Hoorcolleges geriatrie en veroudering
Introductie:
Geriatrie: pathologie van veroudering: verouderingsziekten
Veroudering: gerontologie: het normale proces van veroudering.
Lichamelijke klacht komt ook in andere aspecten van veroudering terug.
Steeds meer ouderen in de wereldbevolking door vooruitgang in
medische wereld.
Nederland op 19e plek met aantal ouderen in de bevolking ter wereld.
12 van de 20 oudste ouderen woont in Japan:
- Gezonde voeding
- Veel beweging
- Zeer goede gezondheidszorg
Blue zone: regio waar mensen oud worden. Veel onderzoek nog naar hoe dit
kan. Wel is er al gezien dat deze mensen weinig eten -> 80% regel
Nederlandse wetenschapsagenda: grote onderzoeksvragen worden
gepresenteerd.
Pact voor ouderenzorg:
- Eenzaamheid signaleren en doorbreken
- Zorgen dat mensen met goede zorg en ondersteuning langer thuis
kunnen wonen
- De kwaliteit van de verpleeghuiszorg verbeteren
Hoe kunnen we deze beeldvorming verklaren?
1. Terror management theory: confrontatie met sterfelijheid, angst voor de dood. Bij ouderen
zelf valt dit juist vaak mee, zijn niet bang om te overleiden.
2. Social identity theory: je beoordeelt je eigen (leeftijds-)groep altijd positiever dan andere
(leeftijds-) groepen -> hierdoor kan je afstand nemen van andere leeftijdsgroep. Zoals de
jongeren bij de ouderen.
3. Social role theory: sociale rol bepaalt de beeldvorming -> bijv stoppen met werken leidt tot
negatief beeld over ouderen. Hoe hoger je functie in maatschappij hoe positiever beeld over
iemand.
HC 1: Interactie: geriatrische syndromen, multimorbiditeit en polyfarmacie
Comprehensive Geriatric Assessment: CGA is een multidimensioneel en multidisciplinair instrument.
Voor het in kaart brengen van:
- Fysieke gezondheid
- Mentale gezondheid
- Functionele status
- Sociaal functioneren
- Omgeving
,Uitvoering door klinisch geriater (van meerdere disciplines, dus meerdere soorten professionals)
Doelgroep zijn kwetsbare ouderen in het ziekenhuis.
Resultaat is het verkrijgen van een gecoördineerd en integraal zorgplan
Doel is het bevorderen van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.
Identificeren van potentiele problemen gaat over vier domeinen: fysiek, mentaal, functioneel en
sociaal.
Hoe identificeer je een kwetsbare patiënt? Meestal 80 plus en vaak onderliggende aandoeningen.
Psychosociale problemen, functionele beperkingen, veel
gezondheidszorg (gehad), verandering in woonsituatie (zelfstandig
-> meer woonzorg nodig)
Medische voorgeschiedenis belangrijk voor:
- Aanwijzingen in huidige problemen
- Invloed op beperking/ prognose
- Indicatie medicatie gebruik
- Geriatrische problemen (delier is een risicofactor voor een
nieuwe delier)
Weten van medicatie gebruik is belangrijk om te weten of er geen
interacties en bijwerkingen zijn
Relevantie anamnese:
- Vertrouwen winnen
- Wensen en doelen; wat is de klacht
- Rekening houden met beperking cognitie, zien/horen/ spreken.
Relevantie biografie en sociale anamnese:
- Beel van persoon
- Cognitieve functies
- Omgaan met ziekte
- Sociaal: bv eenzaamheid risicofactor functionele achteruitgang
Relevantie lichamelijk onderzoek:
- Alle orgaanstelsels onderzoeken
- Neurologisch en orthopedisch onderzoek meer aandacht
- Psychiatrisch onderzoek
- Functioneel onderzoek: gehoor, communicatie, visus, gewicht etc
- Tractus anamnese: uitvragen van orgaanstelsels. Specifieke onderwerpen worden bevraagd
die voor veel oudere mensen belangrijk zijn.
Geriatrische syndromen: een of meer symptomen die veel voorkomen bij ouderen als gevolg van
meerdere aandoeningen/ oorzaken tegelijkertijd.
Doel van CGA: functionaliteit en zelfredzaamheid zo lang mogelijk behouden. Functionele problemen
zelf zijn risicofactor functionele achteruitgang.
,Kenmerken van geriatrisch syndroom:
- Prevalent op hoge leeftijd
- Multifactoriële etiologie
- Combinatie met kwetsbaarheid
- Prognostisch ongunstige marker
- Combinaties geriatrische syndromen
- Generalistische diagnostiek en multidisciplinaire en multifactoriële interventie meest
effectief.
Ziekte met hoogste prevalentie bij 65+ ers:
artrose
Chronische ziekten: hoge prevalentie
- Irreversibel, geen volledig herstel,
relatief lange ziekteduur
Acute ziekten: hoge incidentie
- Acuut, tijdelijk, episodisch
Multimorbiditeit: twee of meer chronische
ziekten binnen een persoon (zonder
indexziekte). Oorzaken concurrentie
multimorbiditeit zijn niet te verklaren, obv
toeval. Cluster multimorbiditeit combinatie vaker dan abv toeval. Statistisch verband zonder
‘inhoudelijke’ verklaring. Bijvoorbeeld: grote kans op diagnose door zorg voor andere ziekte.
- Causale multimorbiditeit: gezamenlijke risicofactor
- Complicerende multimorbiditeit: Ene ziekte gevolg van andere ziekte(n)
Comorbiditeit: een of meer extra (chronische) ziekte(en) bij aanwezigheid van een ziekte (de
indexziekte) binnen een persoon.
Er zijn wel zorgprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met multimorbiditeit maar er is geen bewijs
van effectiviteit van deze programma’s. Er is dus geen geschikt zorgprogramma over multimorbiditeit
maar verbetering van kwaliteit van de zorg door:
- Regie: benoemen hoofdbehandelaar (in eerste lijn huisarts, in ziekenhuis medisch specialist,
casemanager)
- Richtlijnen
o Bestaande richtlijnen ziekten uitbreiden met paragraaf bijkomende ziekten
o Ziekte-overstijgende richtlijnen (polyfarmacie bij ouderen)
- Oog voor expertise patiënt
Polyfarmaci: wanneer 1 persoon meer dan 5 geneesmiddelen gebruikt die op 1 geneesmiddel niveau
zijn.
Problemen bij farmacotherapie bij ouderen:
1. Geneesmiddel gerelateerd:
a. Andere/ meer (bij)werkingen door veranderde fysiologie
b. Interacties door polyfarmacie
, 2. Patiënt gerelateerd: therapie-(on)trouw: onder behandeling
3. Zorgverlener gerelateerd: over-/ onder- of verkeerde behandeling door te weinig kennis
(geneesmiddelen bij ouderen) of suboptimale communicatie diverse zorgverleners.
Exclusie van ouderen uit geneesmiddelenonderzoek: co-morbiditeit, co-medicatie, oudere leeftijd,
fragiele ouderen. Gevolg: geen goede gegevens voor effectiviteit en veiligheid geneesmiddelen bij
(fragiele) ouderen.
1. Absorptie geneesmiddelen:
opname van werkzame stof, via
maag/darm, vanuit
toedieningsplaats (oraal of bv
rectaal) in de bloedbaan.
a. Invloed van ouder
worden op absorptie:
maagzuursecretie
omlaag en dus absorptie
van zuren omlaag en resorberend darmoppervlak omlaag. Tragere maaglediging
waardoor er netto weinig effect op absorptie van orale middelen is. Mobiliteit van
slokdarm is minder dus opletten met grote tabletten.
2. Distributie: verdeling werkzame stof in het lichaam, verdeling in het bloed (binding aan
plasma eiwitten) en diffusie naar weefsels buiten bloedbaan (bv vetweefsel). Distributie
wordt uitgedrukt in verdelingsvolume (Vd) = hoeveelheid geneesmiddel in lichaam (dosis
toegediend) / plasmaconcentratie.
a. Vd hangt af van: soort geneesmiddel (lipofiel, hydrogiel), hoeveelheid vocht in het
lichaam, plasma eiwitbinding.
b. Lipofiele stof verdeeld zich meer naar vetweefsel, minder in plasma (water).
c. Ouderen hebben meer vet, minder spier en water in het lichaam waardoor ze
mogelijk meer of langer last hebben van bijwerkingen.
d. Plasmaconcentratie albumine omlaag bij ouderen, gevolg is plasmaconcentratie is
niet gebonden dus werkzame stof omhoog en meer bijwerkingen.
3. Metabolisme = biotransformatie. Metabolisme geneesmiddel in lever.
a. Invloed ouder worden: volume van lever omlaag, activiteit van enzymsysteem
omlaag, doorbloeding lever omlaag, polyfarmacie: interactie/ competitie om CYP-
enzymen. Gevolg minder first-pass, langzamere leverklaring -> meer werkzame stof,
mogelijk meer bijwerkingen.
4. Eliminatie: uitscheiding van stof uit het lichaam. Meestal via nieren/ urine (minder huid,
longen, lever/ gal/ feces)
a. Invloed ouder worden op eliminatie: gemiddelde nierfunctie omlaag -> nier klaring
omlaag, sterke individuele verschillen maar vaak voldoende reserve. Kwetsbare
oudere patiënt met multimorbiditeit en polyfarmacie slechtere nierfunctie. Gevolg:
uitscheiding geneesmiddelen omlaag dus mogelijk meer bijwerkingen: lager doseren.
Farmacologisch effect: interactie receptor + werkzame stof -> kettingreactie
Ouder worden: veranderingen receptordichtheid en structuur, weefselstructuur, celrespons,
homeostase. Rule of thumb:
- Gevoeligheid omhoog voor stoffen die aangrijpen op centraal zenuwstelsel bv
anticholinergica
Introductie:
Geriatrie: pathologie van veroudering: verouderingsziekten
Veroudering: gerontologie: het normale proces van veroudering.
Lichamelijke klacht komt ook in andere aspecten van veroudering terug.
Steeds meer ouderen in de wereldbevolking door vooruitgang in
medische wereld.
Nederland op 19e plek met aantal ouderen in de bevolking ter wereld.
12 van de 20 oudste ouderen woont in Japan:
- Gezonde voeding
- Veel beweging
- Zeer goede gezondheidszorg
Blue zone: regio waar mensen oud worden. Veel onderzoek nog naar hoe dit
kan. Wel is er al gezien dat deze mensen weinig eten -> 80% regel
Nederlandse wetenschapsagenda: grote onderzoeksvragen worden
gepresenteerd.
Pact voor ouderenzorg:
- Eenzaamheid signaleren en doorbreken
- Zorgen dat mensen met goede zorg en ondersteuning langer thuis
kunnen wonen
- De kwaliteit van de verpleeghuiszorg verbeteren
Hoe kunnen we deze beeldvorming verklaren?
1. Terror management theory: confrontatie met sterfelijheid, angst voor de dood. Bij ouderen
zelf valt dit juist vaak mee, zijn niet bang om te overleiden.
2. Social identity theory: je beoordeelt je eigen (leeftijds-)groep altijd positiever dan andere
(leeftijds-) groepen -> hierdoor kan je afstand nemen van andere leeftijdsgroep. Zoals de
jongeren bij de ouderen.
3. Social role theory: sociale rol bepaalt de beeldvorming -> bijv stoppen met werken leidt tot
negatief beeld over ouderen. Hoe hoger je functie in maatschappij hoe positiever beeld over
iemand.
HC 1: Interactie: geriatrische syndromen, multimorbiditeit en polyfarmacie
Comprehensive Geriatric Assessment: CGA is een multidimensioneel en multidisciplinair instrument.
Voor het in kaart brengen van:
- Fysieke gezondheid
- Mentale gezondheid
- Functionele status
- Sociaal functioneren
- Omgeving
,Uitvoering door klinisch geriater (van meerdere disciplines, dus meerdere soorten professionals)
Doelgroep zijn kwetsbare ouderen in het ziekenhuis.
Resultaat is het verkrijgen van een gecoördineerd en integraal zorgplan
Doel is het bevorderen van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.
Identificeren van potentiele problemen gaat over vier domeinen: fysiek, mentaal, functioneel en
sociaal.
Hoe identificeer je een kwetsbare patiënt? Meestal 80 plus en vaak onderliggende aandoeningen.
Psychosociale problemen, functionele beperkingen, veel
gezondheidszorg (gehad), verandering in woonsituatie (zelfstandig
-> meer woonzorg nodig)
Medische voorgeschiedenis belangrijk voor:
- Aanwijzingen in huidige problemen
- Invloed op beperking/ prognose
- Indicatie medicatie gebruik
- Geriatrische problemen (delier is een risicofactor voor een
nieuwe delier)
Weten van medicatie gebruik is belangrijk om te weten of er geen
interacties en bijwerkingen zijn
Relevantie anamnese:
- Vertrouwen winnen
- Wensen en doelen; wat is de klacht
- Rekening houden met beperking cognitie, zien/horen/ spreken.
Relevantie biografie en sociale anamnese:
- Beel van persoon
- Cognitieve functies
- Omgaan met ziekte
- Sociaal: bv eenzaamheid risicofactor functionele achteruitgang
Relevantie lichamelijk onderzoek:
- Alle orgaanstelsels onderzoeken
- Neurologisch en orthopedisch onderzoek meer aandacht
- Psychiatrisch onderzoek
- Functioneel onderzoek: gehoor, communicatie, visus, gewicht etc
- Tractus anamnese: uitvragen van orgaanstelsels. Specifieke onderwerpen worden bevraagd
die voor veel oudere mensen belangrijk zijn.
Geriatrische syndromen: een of meer symptomen die veel voorkomen bij ouderen als gevolg van
meerdere aandoeningen/ oorzaken tegelijkertijd.
Doel van CGA: functionaliteit en zelfredzaamheid zo lang mogelijk behouden. Functionele problemen
zelf zijn risicofactor functionele achteruitgang.
,Kenmerken van geriatrisch syndroom:
- Prevalent op hoge leeftijd
- Multifactoriële etiologie
- Combinatie met kwetsbaarheid
- Prognostisch ongunstige marker
- Combinaties geriatrische syndromen
- Generalistische diagnostiek en multidisciplinaire en multifactoriële interventie meest
effectief.
Ziekte met hoogste prevalentie bij 65+ ers:
artrose
Chronische ziekten: hoge prevalentie
- Irreversibel, geen volledig herstel,
relatief lange ziekteduur
Acute ziekten: hoge incidentie
- Acuut, tijdelijk, episodisch
Multimorbiditeit: twee of meer chronische
ziekten binnen een persoon (zonder
indexziekte). Oorzaken concurrentie
multimorbiditeit zijn niet te verklaren, obv
toeval. Cluster multimorbiditeit combinatie vaker dan abv toeval. Statistisch verband zonder
‘inhoudelijke’ verklaring. Bijvoorbeeld: grote kans op diagnose door zorg voor andere ziekte.
- Causale multimorbiditeit: gezamenlijke risicofactor
- Complicerende multimorbiditeit: Ene ziekte gevolg van andere ziekte(n)
Comorbiditeit: een of meer extra (chronische) ziekte(en) bij aanwezigheid van een ziekte (de
indexziekte) binnen een persoon.
Er zijn wel zorgprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met multimorbiditeit maar er is geen bewijs
van effectiviteit van deze programma’s. Er is dus geen geschikt zorgprogramma over multimorbiditeit
maar verbetering van kwaliteit van de zorg door:
- Regie: benoemen hoofdbehandelaar (in eerste lijn huisarts, in ziekenhuis medisch specialist,
casemanager)
- Richtlijnen
o Bestaande richtlijnen ziekten uitbreiden met paragraaf bijkomende ziekten
o Ziekte-overstijgende richtlijnen (polyfarmacie bij ouderen)
- Oog voor expertise patiënt
Polyfarmaci: wanneer 1 persoon meer dan 5 geneesmiddelen gebruikt die op 1 geneesmiddel niveau
zijn.
Problemen bij farmacotherapie bij ouderen:
1. Geneesmiddel gerelateerd:
a. Andere/ meer (bij)werkingen door veranderde fysiologie
b. Interacties door polyfarmacie
, 2. Patiënt gerelateerd: therapie-(on)trouw: onder behandeling
3. Zorgverlener gerelateerd: over-/ onder- of verkeerde behandeling door te weinig kennis
(geneesmiddelen bij ouderen) of suboptimale communicatie diverse zorgverleners.
Exclusie van ouderen uit geneesmiddelenonderzoek: co-morbiditeit, co-medicatie, oudere leeftijd,
fragiele ouderen. Gevolg: geen goede gegevens voor effectiviteit en veiligheid geneesmiddelen bij
(fragiele) ouderen.
1. Absorptie geneesmiddelen:
opname van werkzame stof, via
maag/darm, vanuit
toedieningsplaats (oraal of bv
rectaal) in de bloedbaan.
a. Invloed van ouder
worden op absorptie:
maagzuursecretie
omlaag en dus absorptie
van zuren omlaag en resorberend darmoppervlak omlaag. Tragere maaglediging
waardoor er netto weinig effect op absorptie van orale middelen is. Mobiliteit van
slokdarm is minder dus opletten met grote tabletten.
2. Distributie: verdeling werkzame stof in het lichaam, verdeling in het bloed (binding aan
plasma eiwitten) en diffusie naar weefsels buiten bloedbaan (bv vetweefsel). Distributie
wordt uitgedrukt in verdelingsvolume (Vd) = hoeveelheid geneesmiddel in lichaam (dosis
toegediend) / plasmaconcentratie.
a. Vd hangt af van: soort geneesmiddel (lipofiel, hydrogiel), hoeveelheid vocht in het
lichaam, plasma eiwitbinding.
b. Lipofiele stof verdeeld zich meer naar vetweefsel, minder in plasma (water).
c. Ouderen hebben meer vet, minder spier en water in het lichaam waardoor ze
mogelijk meer of langer last hebben van bijwerkingen.
d. Plasmaconcentratie albumine omlaag bij ouderen, gevolg is plasmaconcentratie is
niet gebonden dus werkzame stof omhoog en meer bijwerkingen.
3. Metabolisme = biotransformatie. Metabolisme geneesmiddel in lever.
a. Invloed ouder worden: volume van lever omlaag, activiteit van enzymsysteem
omlaag, doorbloeding lever omlaag, polyfarmacie: interactie/ competitie om CYP-
enzymen. Gevolg minder first-pass, langzamere leverklaring -> meer werkzame stof,
mogelijk meer bijwerkingen.
4. Eliminatie: uitscheiding van stof uit het lichaam. Meestal via nieren/ urine (minder huid,
longen, lever/ gal/ feces)
a. Invloed ouder worden op eliminatie: gemiddelde nierfunctie omlaag -> nier klaring
omlaag, sterke individuele verschillen maar vaak voldoende reserve. Kwetsbare
oudere patiënt met multimorbiditeit en polyfarmacie slechtere nierfunctie. Gevolg:
uitscheiding geneesmiddelen omlaag dus mogelijk meer bijwerkingen: lager doseren.
Farmacologisch effect: interactie receptor + werkzame stof -> kettingreactie
Ouder worden: veranderingen receptordichtheid en structuur, weefselstructuur, celrespons,
homeostase. Rule of thumb:
- Gevoeligheid omhoog voor stoffen die aangrijpen op centraal zenuwstelsel bv
anticholinergica
