Literatuur samenvatting neuropsychologische revalidatie

Neuropsychologische revalidatie
Literatuur


1. The development of Neuropsychological rehabilitation
Eerste documentatie over behandeling van hersenschade  Egyptisch document (2500-3000 jaar geleden)
 Eerste beschrijvingen van schedelstructuren, hersenvliezen, buitenoppervlak van de hersenen,
hersenvocht en de intracraniële pulsaties
 Meer over behandeling dan revalidatie

WW1  begin van moderne rehabilitatie  meer soldaten met schotwonden aan hoofd overleefden
 Verbeterde antiseptische technieken en effectievere neurochirurgische ingrepen
 Kurt Goldstein: ontwikkelde een theorie van brain-mind relatie

Start WW2  behoefte aan gespecialiseerde centrums voor behandelen van schotwonden aan het hoofd
 Alexander Romanovich: grootvader van de neuropsychologie
o Op zoek naar manieren om te compenseren voor psychologische dysfuncties in hersenen
o Bekijk de persoon in zijn/haar sociale context
 Snelle behandeling van hoofdwond, penicilline, metalen plaatjes voor reparatie, compensatie/training
na herenschade

The Yom Kippur War  geboorte van therapeutische gemeenschap en holistische behandelingsstijl

1976, Leonard Dille  eerste cognitieve rehabilitatie programma
 Cognitie, emotie en gedrag zijn met elkaar verbonden  moeten samen behandeld in rehabilitatie

Theoretische ontwikkelingen binnen neuropsychologische rehabilitatie
Rehabilitatie: wederzijds interactief proces waarbij mensen met hersenletsel, samen met hulpverleners en
anderen werken aan het bereiken van hun optimale fysieke, psychologische, sociale en beroepsmatige welzijn
 Kennis en vaardigheden verwerft die nodig zijn voor een optimaal functioneren
 Het gebruik van alle mogelijke middelen om de impact van beperkende aandoeningen te minimaliseren
 Is niet gelijk aan volledig herstel of behandeling

Vroege aanpakken voor rehabilitatie
Stappen van neuropsychologische interventie:
1. Omgevingsbeheersing
2. Stimulus-respons (S-R) conditionering
3. Vaardigheidstraining
4. Strategievervanging
5. Cognitieve cyclus
 Hiërarchisch in wat de persoon kan, dat wordt aangeboden (moeilijk te bepalen wat patiënt wel of niet kan)

Cognitief functioneren
Invloed van theoretische modellen binnen revalidatie van cognitieve functies (taal- en leesstoornissen)
 Model als representatie om te begrijpen en voorspellen van een fenomeen
o Moet weten hoe de functie normaal gesproken tot stand komt om defect te begrijpen
o Zonder model kan je niet bepalen welke vormen van behandeling geschikt zijn
 Model gelimiteerd in rehabilitatie, verteld alleen wat verkeerd is en niet hoe te fixen
 Bijna nooit maar één cognitief defect, comorbiditeit

Theoretische modellen zijn invloedrijk in begrijpen en verklaren van verschijnselen, maar zijn onvoldoende
voor het opstellen van revalidatieprogramma’s

Leren
Leertheorie en gedragsmodificatie zijn verbonden met elkaar en worden toegepast bij (cognitieve) rehabilitatie
 Gedragsbenadering gebruikt om cognitieve tekorten te verminderen/compenseren
o Bijv. strategieën uit gedragspsychologie voor uitvoeringsproblemen en gedragsproblemen
 Gedragstherapie is aangepast om mensen te helpen met geheugen-, perceptie-, taal- en leesstoornissen
o Bieden structuur, een manier om cognitieve problemen te analyseren, dagelijkse uitingen van
cognitieve problemen te beoordelen en om de effectiviteit van behandelingen te evalueren



1

, Neuropsychologische revalidatie
Literatuur


Emotion
Emotionele problemen komen vaak voor bij hersenletsel  herkennen en aanpakken van emotionele gevolgen
 Revalidatie zal mislukken als de emotionele kwesties niet worden aangepakt
 Cognitieve gedragstherapie (CGT): verbeteren van copingsvaardigheden, helpen omgaan met
cognitieve moeilijkheden en aanpakken van algemene angst en depressie in context van hersenletsel
 Compassion Focussed Therapy (CFT): nadruk op emotionele ervaring die samenhangt met
psychologische problemen  sociale, evolutionaire (hechting) en neurofysiologische benadering
o Bevorderd de ontwikkeling van emoties als onderdeel van interventies
o Mensen met veel zelfkritiek kunnen reeks psychische problemen ervaren, terwijl mensen met
zelfcompassie veel veerkrachtiger zijn tegen problemen
 Aanpakken van emotionele gevolgen van hersenletsel kan het verschil maken tussen succesvol en
onsuccesvol revalidatieresultaat

Assessment
Beoordeling: systematisch verzamelen, organiseren en interpreteren van informatie over een persoon en diens
situatie  worden meerdere theoretische benaderingen gebruikt
1. Psychometrische benadering (statistische analyse)
2. Localisatiebenadering (vaststellen welk deel hersenen is beschadigd)
3. Assessment afgeleid van theoretische modellen van cognitief functioneren
4. Definiëren van syndroom door andere verklaringen uit te sluiten
5. Ecologisch valide assessments die problemen in dagelijks leven voorspellen

NPO kan niet alle informatie verzamelen nodig voor cognitieve revalidatie  tests geven beeld van sterke en
zwakke punten persoon, maar niet voldoende detail aangeven wat aard van de dagelijkse problemen zijn
 Meer detail kan worden verkregen via meer functioneel of gedragsmatige procedures
o Directe observaties, zelfrapportages of interviewtechnieken

Identiteit
Sociale identiteitstheorie: zelfbeeld komt voort uit ervaren lidmaatschap van een relevante sociale groep
 Verlies van groepslidmaatschap kan leiden tot minder sociale steun, lagere kwaliteit van leven en
verminderd gevoel van welzijn
 Lidmaatschap van meerder groepen beschermd mensen tegen negatieve gevolgen van hersenletsel
o Elk aspect van functioneren kan worden beïnvloed, ook gevoel vanzelf of identiteit

Y-vormige model: complex en dynamisch samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren
bepaalt de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel
 Integreert psychosociale aanpassing, bewustzijn en welzijn
 Verschil tussen oude ‘ik’ en nieuwe ‘ik’ verkleinen

The holistic approach
Hiërarchische fasen binnen revalidatie: 1) betrokkenheid, 2) bewustwording, 3) beheersing, 4) controle, 5)
acceptatie, 6) identiteit  cognitieve, emotionele, sociale en functionele aspecten van hersenletsel zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden
 Combineren individuele en groepstherapie en richten zich op 1) bewustzijn, 2) acceptatie, 3) cognitieve
strategieën, 4) compensatievaardigheden en 5) loopbaanbegeleiding

Waarom we meerdere theorieën en modellen nodig hebben in rehabilitatie
Kunt niet vasthouden aan één benadering, vaak sprake van comorbide cognitieve problemen en niet-cognitieve
problemen  revalidatie heeft een brede theoretische basis nodig
 Patiënt en familie > aard, ernst en omvang hersenletsel > herstelpatronen > cognitieve, emotionele,
psychosociale en gedragsproblemen beoordelen

Theorieën en modellen over taal, lezen, geheugen, executieve functies, aandacht en perceptie helpen om het
functioneren beter te begrijpen

Beoordelingsinstrumenten maken het mogelijk om cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale problemen
vast te stellen



2

, Neuropsychologische revalidatie
Literatuur


2. Evidence-Based treatment
Onderscheid tussen effectiviteit (hoe het werkt), doeltreffendheid (of het werkt) en efficiëntie (kosten-baten)

Plannen en evalueren van behandeling
Expliciet opstellen van klinische behandeling > evalueren voor doeltreffendheid

Stappen voor behandeling plannen en evalueren:
1. Specificeer het gedrag dat moet worden veranderd
2. Bepaal of een andere operationele definitie nodig is
3. Formuleer de doelen of doelstellingen van de behandeling
4. Meet het probleem (neem een nulmeting)
5. Overweeg motivatoren of bekrachtigers
6. Plan de behandeling
7. Start de behandeling
8. Volg de voortgang van de behandeling
9. Evalueer de behandeling
10. Pas aan indien nodig
11. Plan voor generalisatie

Evidence-based medicine
Evidence-based medicine (EBM): klinisch onderzoek wordt gecombineerd met kennis van pathofysiologie,
klinische ervaring en voorkeur van de patiënt om een klinische beslissing te ondersteunen
 Behandeling minder afhankelijk van voorkeur professional en zorgt voor meest effectieve zorg

Stappen voor toepassen van EBM:
1. Vertaal het klinische probleem naar een
beantwoordbare vraag
2. Zoek efficiënt naar het beste beschikbare bewijs
3. Beoordeel dit bewijs op methodologische
kwaliteit en toepasbaarheid in je eigen praktijk
4. Neem een beslissing op basis van het bewijs
5. Evalueer regelmatig de kwaliteit van dit proces

Wetenschappelijk bewijs wordt vertaald naar richtlijnen
voor klinisch gebruik (evidence-baed practice)
 Bewijs moet zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig worden gebruikt + voorkeuren van patiënt
 Vuilkuilen: gewoonten, regels en rituelen of hiërarchie in organisatie

Gedeelde besluitvorming: zorgverleners en patiënten overleggen samen op basis van het beschikbare bewijs om
tot de beste behandelkeuze te komen  cliëntgerichte revalidatie

Beste bewijs gebaseerd op groepsonderzoeken
Randomized control trial (RCT): beste methode om effectiviteit van behandeling te bestuderen
 Richtlijnen voor transparante rapportage: CONSORT en CLEAR-NPT (niet-farmacologisch)

Systematische reviews van RCT-gegevens worden uitgevoerd om zo evidence-based richtlijnen op te stellen
over cognitieve revalidatie (bijv. INCOG, SIGN, Cochrane Collaboration)
 Vaak ontbreekt er informatie waardoor replicatie of inschatting van betrouwbaarheid niet mogelijk is
o Aanbevolen checklist: 1) patiëntkenmerken, 2) behandelkenmerken, 3) informatie over
behandeldoelen, kosten en baten

Single case experimental design (SCED)
SCED: bestudeert 1 deelnemer of een kleine groep waarbij de persoon fungeert als zijn eigen controle
 Worden herhaalde metingen uitgevoerd (baseline > interventie (> follow-up))  ligt de kracht in
 Vooral nuttig bij kleine of heterogene doelgroep – groeiend belang in neuropsychologische revalidatie




3

, Neuropsychologische revalidatie
Literatuur


Economische evaluatie
Economische evaluatie: vergelijkende analyse van alternatieve handelingsopties in termen van kosten
(middelengebruik) en gevolgen (uitkomsten, effecten)
 Doel: alle relevante alternatieve kosten en gevolgen beschrijven, meten en waarderen
 Kosten-batenanalyse, kosten-effectiviteitsanalyse, kosten-utiliteitsanalyse
o Partiële economische evaluatie vs. Volledige economische evaluatie

Economische evaluatie kan worden toegepast in verschillende gebieden van de gezondheidszorg, maar er zijn
bepaalde interventies die specifieke interesse wekken vanwege potentiële kosteneffectiviteit voor meerdere
populaties en een groeiende interesse in chronische ziekten (grote sociale en financiële belasting)

Evidence-based practice
Vereisten voor evaluatie:
1. Functioneringsniveau van patiënt beoordelen op vooraf vastgestelde tijdstippen
o Met gebruik van dezelfde meetinstrumenten
2. Gekozen meting om verandering in functioneren te meten moet in lijn zijn met de behandeldoelen
3. Groepsstudies rapporteren meestal statistische significantie op basis van gemiddelde scores van de
totale groep  is in klinische praktijk minder relevant  andere vormen van rapportage overwegen
o Klinische relevante en individuele verbeteringen  cliëntgerichte uitkomstmaten
 Uitkomsten vanuit een individueel perspectief

 Zorgprofessionals moeten beslissingen kunnen verantwoorden op basis van bewijs en patiëntvoorkeuren
 Het plannen en evalueren van behandelingen moet een systematisch en expliciet proces zijn
a) door het monitoren van de individuele patiënt, of
b) door het zorgvuldig en oordeelkundig toepassen van het best beschikbare bewijs




4

, Neuropsychologische revalidatie
Literatuur


An overview of outcome measures used in neuropsychological rehabilitation research
Meten van behandeluitkomsten is cruciaal voor bepalen van effectiviteit van therapeutische effecten zoals
neuropsychologische revalidatie. Neuropsychologische revalidatie richt zich niet alleen op het verminderen van
cognitieve tekorten, maar ook op het leren omgaan met en accepteren van beperkingen  naast tests zijn er ook
andere uitkomstmaten nodig

Verschillende doelen van uitkomstmeting, afhankelijk van doelgroep:
- Evalueren van verbetering of verslechtering  werkzaamheid, onderzoekers
- Beoordelen van behandeleffectiviteit  effectiviteit, clinici en participanten
- Plannen van zorg en het verantwoorden van kwaliteit en kosten  efficiëntie, beleidsmakers
 Kwaliteit, kosteneffectiviteit en patiëntgerichtheid staan centraal  verschillende manieren van meten

Zijn initiatieven ontwikkeld om metingen te standaardiseren en vergelijkbaarheid tussen studies te verbeteren
 Common data elements (CDE), NEURO-QOL, NIH Toolbox & PCOMs

Internationale Classificatie van Functioneren (ICF): lichaamsfuncties, activiteiten/participatie, omgevings- en
persoonlijke factoren, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
 Relevante niveaus voor gemeenschappelijke uitkomstmaten

In neuropsychologische revalidatie worden uitkomstmaten vooral gebruikt om het effect van interventies te
evalueren. De meeste metingen richten zich op cognitief functioneren, wat aansluit bij het grote aanbod aan
neuropsychologische tests  toch is revalidatie breder en gericht op het bevorderen van fysiek, psychologisch,
sociaal en beroepsmatig functioneren  door focus op compensatie i.p.v. herstel is herhaalde
neuropsychologische test (cognitief) niet meest voor de hand liggend

Volgens ICF-model moeten uitkomstmaten niet alleen op cognitief niveau, maar vooral op activiteiten- en
participatieniveau worden gemeten (door focus op compensatie)
 Naast cognitieve tests ook multidimensionale instrumenten gebruiken die verschillende domeinen van
functioneren dekken

Neuropsychologische revalidatie richt zich op specifieke aspecten van menselijk functioneren (vooral mentale
functies), waardoor niet alle ICF-domeinen relevant zijn

Toekomstige stappen naar het opstellen van een standaard uitkomstenmaat
Er bestaan veel meetinstrumenten om de effecten van neuropsychologische revalidatie te evalueren, maar niet
alle instrumenten zijn even geschikt of betrouwbaar  belangrijk om bij de selectie te letten op:
1. Psychometrische kwaliteit (responsiviteit en validiteit)
o Responsiviteit: vermogen om klinisch relevante veranderingen in de tijd te detecteren
 Minimale belangrijke verschil bepalen
2. Haalbaarheid in de klinische praktijk
3. Relevantie voor het behandeldoel

Bestaat nog geen standaardset voor uitkomstmaten binnen de neuropsychologische revalidatie, waardoor
onderzoekers vaak verschillende instrumenten gebruiken. Toekomstige stappen omvatten het ontwikkelen van
een kernset van betrouwbare en bruikbare instrumenten via:
1. Algemene kwaliteit van het instrument
2. Haalbaarheid van gebruik in de klinische praktijk
3. Expertadvies of consensus inwegen




5