Hoorcollege 1
Omdat psychotherapie meer dan 350 behandelmethoden hebben worden er twee principes
onderscheden:
- Evidence based principe: wetenschappelijk onderzocht en aangetoond werkzaam krijgt
prioriteit.
- Methode pluralisme: er zijn meerdere methoden die een goede behandeluitkomst hebben.
Psychotherapie: een interpersoonlijke behandeling, gebaseerd op psychologische principes, met een
getrainde therapeut die klacht verbetert, een cliënt die hulp zoekt, behandeling die bedoeld is door
de therapeut om stoornis te verbeteren en aangepast is aan de cliënt.
Bona Fide psychotherapie: behandeling met een coherente theoretische structuur, die gedurende
langere tijd wordt uitgevoerd en die in de basis onderzoek evidentie heeft. Drie principes:
1. Uitgevoerd door een therapeut die getraind is met minstens een master graad.
2. Geïndividualiseerd en gebaseerd op face to face meeting; de interpersoonlijke relatie is
belangrijk.
3. Bezitten specifieke psychologische valide componenten, minstens twee van de volgende:
- Gebaseerd op een bekende school of stroming in de (traditionele) psychotherapie.
- Gebaseerd op een bekende psychologische theorie/mechanisme van verandering.
- Gebruikmakend van een behandelhandleiding.
- Beschrijft actieve (onderscheidende) ingrediënten van de behandeling.
Belangrijk bij Bona Fide psychotherapie is de nood om het onderzoek te kunnen repliceren:
- Wat: uitgebreide beschrijving van de principes en technieken van de therapeutische
procedure, met daarbij een beschrijving van de handeling en interventies.
- Doel: standaardisering en vastleggen van de specifieke ingrediënten en kenmerken van de
benadering.
- Inhoud: definitie van het probleem dat aangepakt zal worden; theoretische basis voor de
aandoening en verandermechanisme; specificatie van de therapeutische acties die
consistent is met de theorie; onderbouwing dat de specifieke ingrediënten leiden tot werkzaamheid.
Richtlijnen en zorgstandaarden volgen een evidence-based principe: aan de basis van de
aanbevelingen ligt wetenschappelijke evidentie. Waarbij veel gebruik wordt gemaakt van ssytematic
reviews en meta-analyse, om evidentie te bundelen en input te geven voor ontwerpen van de
richtlijnen.
Behandelrichtlijn: document met aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
Zorgstandaard: beschrijft vanuit het patiënten perspectief waar kwalitatief goede zorg aan moet
voldoen. Het is om cliënten te informeren en dus een hulpmiddel voor zorgverlener, verzekeraar en
patiënt.
Systematic review: doel is alle relevante studies met betrekking tot bepaalde interventies of
aandoeningen verzamelen.
Meta-analyse: biedt een gestandaardiseerde kwantitatieve maat van de werkzaamheid van
interventies door het berekenen van effect size, gebaseerd op de effect size van individuele studies en
rekening houdend met de kwaliteit van die studies. Dus een statistische maat bepalen voor een
bepaalde interventie overheen een aantal studies. In psychotherapie studies belangrijk want
steekproeven zijn vaak klein over een lange behandeling, dus lastig sterke conclusies trekken.
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): kwalitatief hoogstaand tijdschrift en databestand
voor systematische reviews in de gezondheidszorg.
Om werkzaamheid van interventies aan te tonen, zijn er diverse types van onderzoeksopzetten:
- (Meervoudige) Case Study: de eerste vorm van onderzoek doen in de geschiedenis van
psychotherapie. Nadelen: generaliseerbaarheid naar de algemene doelgroep, veel oude case studies
zijn beschreven door behandelaar zelf. Biedt versteviging: wanneer je vooraf aan de interventie een
baseline meting doet.
- Ongecontroleerde, naturalistische studie: voor interventie bij een grotere groep cliënten een baseline
meting uitvoeren, na de behandeling opnieuw een meting uitvoeren. Verandering die je waarneemt
van baseline tot uitkomstmaat wordt als maat genomen bij de werkzaamheid van die behandeling.
Voordeel: meer cliënten die representatief zijn voor die groep kan je betrekken. Nadeel: je stelt
veranderingen vast die je ook kan toeschrijven aan andere variabelen. Interne validiteit is
problematisch, er is geen controle op de hypothese voor verandering.
, - Quasi-experimentele studie: een aantal cliënten krijgen behandeling en een aantal staan op wachtlijst,
verder zijn de twee groepen gelijk. Verbetert de behandelgroep duidelijk, dan kan je dat meer
waarschijnlijk toeschrijven aan de interventie die je hebt uitgevoerd.
- Door randomisering gecontroleerde studie (RCT) : dit is het hoogste level van onderzoek doen. Het is
een quasi-experimentele studie + randomisering. Cliënten worden bij RCT at random toegewezen aan
één van beide condities of behandelingen. Interne validiteit wordt beter bewaakt.
Randomized controlled trial: een wetenschappelijk experiment waar alle bronnen van verstoring
worden gecontroleerd, verschillen die worden gevonden kunnen met grote stelligheid worden
toegeschreven aan de manipulatie. Gaat over interne validiteit, je kan met reden zeggen dat deze
cliënten beter resultaat hebben omdat ze behandeling hebben gevolgd (causaal). Er bestaan diverse
vormen van RCT-designs, aansluitend bij verschillende types van onderzoeksvragen.
Efficacy vs. Effectiveness: dit is een continuüm, dus geen dichotoom. Beide types van vraagstellingen
leggen andere accenten, resulteren in andere design-keuzes en leveren andere data en conclusies op.
Centraal staat de vraag leg je vooral accent op interne of externe validiteit.
- Interne validiteit = efficacy trials: is een nieuwe interventie effectief in ideale omstandigheden. Keuzes
worden gemaakt om de kans te vergroten dat de conclusie die je trekt over de werkzaamheid van een
interventie ook kloppen. Je gaat veel controle uitoefenen op mogelijke variabelen waardoor je een
echt causaal verband gaat waarnemen. Stel je een effect vast, dan is het aannemelijk dat die
inderdaad iets zegt over de interventie.
Probleem: design komt niet overeen met dagelijks leven. Naar schatting sluiten efficacy trials 2/3 van
de cliënten uit om een interne valide conclusie te trekken, bestaan niet veel cliënten met een zuivere
depressie. Dus vooral gericht op betrouwbaarheid design. Ook worden vaak de effecten overschat.
- Externe validiteit = effectiveness trials: is een interventie die al eerder effectief bleek in ideale
omstandigheden, ook effectief in de dagelijkse klinische praktijk? Keuzes worden gemaakt om de kans
te vergtoten dat de conclusie ook representatief zijn voor de echte wereld.
Probleem: verschillende factoren verstoren een goede interpretatie van de effecten. Ook
onderschatten effectiveness studie vaak het effect.
Superioriteit vs. Non-inferioriteit vs. Equivalentie:
- Superioriteit: is interventie A beter dan interventie B. Dus vergelijking van twee (of meer)
behandelingen vanuit de hypothese dat de éne behandeling beter is dan de andere, met vooraf
bepaalt wat de marge is voor superioriteit.
H0= de ene behandeling is niet superieur aan de andere; H1= de behandeling is superieur aan de
andere.
- Non-inferioriteit: is interventie A niet minder effectief dan interventie B. Dus vergelijking van twee
behandelingen vanuit de hypothese dat de éne behandeling (vaak minder intensief, specialistisch en
duur) niet minder effectief is dan de andere behandeling, met vooraf de marge bepaalt. How low can
you go, vaak is een behandeling zeer effectief maar ook intensief en duur.
H0= de ene behandeling is inferieur aan de andere; H1= de ene behandeling is niet inferieur aan de
anderen.
- Equivalentie: zijn interventie A en B even effectief. Dus vergelijking van twee behandelingen vanuit de
hypothese dat ze gelijkaardig effect hebben. Vaak wordt een nieuwe behandeling vergeleken met een
behandeling waarvan de effecten al aangetoond zijn.
H0= zijn niet aan elkaar gelijk; H1= de behandelingen zijn aan elkaar gelijk.
Randomizzed controlled trail (RCT): hier zijn veel richtlijnen op gebaseerd. Wetenschappelijke studie
waarbij subjecten at random worden toegewezen aan een conditie, waarbij zoveel mogelijk bronnen
van verstoring onder controle worden gehouden. RCT’s bewaken vooral de interne validiteit, zodat
verschillen in behandeluitkomsten met grotere zekerheid kunnen worden toegeschreven aan
verschillen in toegediende interventie. Vertrekpunt RCT is een onderzoeksvraag + hypothese.
RCT controleconditie: waarmee ga je de behandelinterventie vergelijken?:
- Met een andere volwaardige Bona Fide behandeling met vergelijkende RCT.
- Met een reguliere behandeling, treatment as usual. Probleem: verschilt per land. hier daag je je
hypothese veel uit.
- Met placebo-behandeling, is makkelijk in medicatieonderzoek. In psychotherapie probeer je
therapeutische factoren eruit te halen.
- Met geen behandeling/ wachtlijst. hier daag je je hypothese veel minder uit.
Inclusiecriterium: voor welke stoornis is deze behandeling ontwikkeld.
Omdat psychotherapie meer dan 350 behandelmethoden hebben worden er twee principes
onderscheden:
- Evidence based principe: wetenschappelijk onderzocht en aangetoond werkzaam krijgt
prioriteit.
- Methode pluralisme: er zijn meerdere methoden die een goede behandeluitkomst hebben.
Psychotherapie: een interpersoonlijke behandeling, gebaseerd op psychologische principes, met een
getrainde therapeut die klacht verbetert, een cliënt die hulp zoekt, behandeling die bedoeld is door
de therapeut om stoornis te verbeteren en aangepast is aan de cliënt.
Bona Fide psychotherapie: behandeling met een coherente theoretische structuur, die gedurende
langere tijd wordt uitgevoerd en die in de basis onderzoek evidentie heeft. Drie principes:
1. Uitgevoerd door een therapeut die getraind is met minstens een master graad.
2. Geïndividualiseerd en gebaseerd op face to face meeting; de interpersoonlijke relatie is
belangrijk.
3. Bezitten specifieke psychologische valide componenten, minstens twee van de volgende:
- Gebaseerd op een bekende school of stroming in de (traditionele) psychotherapie.
- Gebaseerd op een bekende psychologische theorie/mechanisme van verandering.
- Gebruikmakend van een behandelhandleiding.
- Beschrijft actieve (onderscheidende) ingrediënten van de behandeling.
Belangrijk bij Bona Fide psychotherapie is de nood om het onderzoek te kunnen repliceren:
- Wat: uitgebreide beschrijving van de principes en technieken van de therapeutische
procedure, met daarbij een beschrijving van de handeling en interventies.
- Doel: standaardisering en vastleggen van de specifieke ingrediënten en kenmerken van de
benadering.
- Inhoud: definitie van het probleem dat aangepakt zal worden; theoretische basis voor de
aandoening en verandermechanisme; specificatie van de therapeutische acties die
consistent is met de theorie; onderbouwing dat de specifieke ingrediënten leiden tot werkzaamheid.
Richtlijnen en zorgstandaarden volgen een evidence-based principe: aan de basis van de
aanbevelingen ligt wetenschappelijke evidentie. Waarbij veel gebruik wordt gemaakt van ssytematic
reviews en meta-analyse, om evidentie te bundelen en input te geven voor ontwerpen van de
richtlijnen.
Behandelrichtlijn: document met aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
Zorgstandaard: beschrijft vanuit het patiënten perspectief waar kwalitatief goede zorg aan moet
voldoen. Het is om cliënten te informeren en dus een hulpmiddel voor zorgverlener, verzekeraar en
patiënt.
Systematic review: doel is alle relevante studies met betrekking tot bepaalde interventies of
aandoeningen verzamelen.
Meta-analyse: biedt een gestandaardiseerde kwantitatieve maat van de werkzaamheid van
interventies door het berekenen van effect size, gebaseerd op de effect size van individuele studies en
rekening houdend met de kwaliteit van die studies. Dus een statistische maat bepalen voor een
bepaalde interventie overheen een aantal studies. In psychotherapie studies belangrijk want
steekproeven zijn vaak klein over een lange behandeling, dus lastig sterke conclusies trekken.
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): kwalitatief hoogstaand tijdschrift en databestand
voor systematische reviews in de gezondheidszorg.
Om werkzaamheid van interventies aan te tonen, zijn er diverse types van onderzoeksopzetten:
- (Meervoudige) Case Study: de eerste vorm van onderzoek doen in de geschiedenis van
psychotherapie. Nadelen: generaliseerbaarheid naar de algemene doelgroep, veel oude case studies
zijn beschreven door behandelaar zelf. Biedt versteviging: wanneer je vooraf aan de interventie een
baseline meting doet.
- Ongecontroleerde, naturalistische studie: voor interventie bij een grotere groep cliënten een baseline
meting uitvoeren, na de behandeling opnieuw een meting uitvoeren. Verandering die je waarneemt
van baseline tot uitkomstmaat wordt als maat genomen bij de werkzaamheid van die behandeling.
Voordeel: meer cliënten die representatief zijn voor die groep kan je betrekken. Nadeel: je stelt
veranderingen vast die je ook kan toeschrijven aan andere variabelen. Interne validiteit is
problematisch, er is geen controle op de hypothese voor verandering.
, - Quasi-experimentele studie: een aantal cliënten krijgen behandeling en een aantal staan op wachtlijst,
verder zijn de twee groepen gelijk. Verbetert de behandelgroep duidelijk, dan kan je dat meer
waarschijnlijk toeschrijven aan de interventie die je hebt uitgevoerd.
- Door randomisering gecontroleerde studie (RCT) : dit is het hoogste level van onderzoek doen. Het is
een quasi-experimentele studie + randomisering. Cliënten worden bij RCT at random toegewezen aan
één van beide condities of behandelingen. Interne validiteit wordt beter bewaakt.
Randomized controlled trial: een wetenschappelijk experiment waar alle bronnen van verstoring
worden gecontroleerd, verschillen die worden gevonden kunnen met grote stelligheid worden
toegeschreven aan de manipulatie. Gaat over interne validiteit, je kan met reden zeggen dat deze
cliënten beter resultaat hebben omdat ze behandeling hebben gevolgd (causaal). Er bestaan diverse
vormen van RCT-designs, aansluitend bij verschillende types van onderzoeksvragen.
Efficacy vs. Effectiveness: dit is een continuüm, dus geen dichotoom. Beide types van vraagstellingen
leggen andere accenten, resulteren in andere design-keuzes en leveren andere data en conclusies op.
Centraal staat de vraag leg je vooral accent op interne of externe validiteit.
- Interne validiteit = efficacy trials: is een nieuwe interventie effectief in ideale omstandigheden. Keuzes
worden gemaakt om de kans te vergroten dat de conclusie die je trekt over de werkzaamheid van een
interventie ook kloppen. Je gaat veel controle uitoefenen op mogelijke variabelen waardoor je een
echt causaal verband gaat waarnemen. Stel je een effect vast, dan is het aannemelijk dat die
inderdaad iets zegt over de interventie.
Probleem: design komt niet overeen met dagelijks leven. Naar schatting sluiten efficacy trials 2/3 van
de cliënten uit om een interne valide conclusie te trekken, bestaan niet veel cliënten met een zuivere
depressie. Dus vooral gericht op betrouwbaarheid design. Ook worden vaak de effecten overschat.
- Externe validiteit = effectiveness trials: is een interventie die al eerder effectief bleek in ideale
omstandigheden, ook effectief in de dagelijkse klinische praktijk? Keuzes worden gemaakt om de kans
te vergtoten dat de conclusie ook representatief zijn voor de echte wereld.
Probleem: verschillende factoren verstoren een goede interpretatie van de effecten. Ook
onderschatten effectiveness studie vaak het effect.
Superioriteit vs. Non-inferioriteit vs. Equivalentie:
- Superioriteit: is interventie A beter dan interventie B. Dus vergelijking van twee (of meer)
behandelingen vanuit de hypothese dat de éne behandeling beter is dan de andere, met vooraf
bepaalt wat de marge is voor superioriteit.
H0= de ene behandeling is niet superieur aan de andere; H1= de behandeling is superieur aan de
andere.
- Non-inferioriteit: is interventie A niet minder effectief dan interventie B. Dus vergelijking van twee
behandelingen vanuit de hypothese dat de éne behandeling (vaak minder intensief, specialistisch en
duur) niet minder effectief is dan de andere behandeling, met vooraf de marge bepaalt. How low can
you go, vaak is een behandeling zeer effectief maar ook intensief en duur.
H0= de ene behandeling is inferieur aan de andere; H1= de ene behandeling is niet inferieur aan de
anderen.
- Equivalentie: zijn interventie A en B even effectief. Dus vergelijking van twee behandelingen vanuit de
hypothese dat ze gelijkaardig effect hebben. Vaak wordt een nieuwe behandeling vergeleken met een
behandeling waarvan de effecten al aangetoond zijn.
H0= zijn niet aan elkaar gelijk; H1= de behandelingen zijn aan elkaar gelijk.
Randomizzed controlled trail (RCT): hier zijn veel richtlijnen op gebaseerd. Wetenschappelijke studie
waarbij subjecten at random worden toegewezen aan een conditie, waarbij zoveel mogelijk bronnen
van verstoring onder controle worden gehouden. RCT’s bewaken vooral de interne validiteit, zodat
verschillen in behandeluitkomsten met grotere zekerheid kunnen worden toegeschreven aan
verschillen in toegediende interventie. Vertrekpunt RCT is een onderzoeksvraag + hypothese.
RCT controleconditie: waarmee ga je de behandelinterventie vergelijken?:
- Met een andere volwaardige Bona Fide behandeling met vergelijkende RCT.
- Met een reguliere behandeling, treatment as usual. Probleem: verschilt per land. hier daag je je
hypothese veel uit.
- Met placebo-behandeling, is makkelijk in medicatieonderzoek. In psychotherapie probeer je
therapeutische factoren eruit te halen.
- Met geen behandeling/ wachtlijst. hier daag je je hypothese veel minder uit.
Inclusiecriterium: voor welke stoornis is deze behandeling ontwikkeld.
