Hogeschool Windesheim te Zwolle
Toetsopdracht EvE15
Veiligheid bevorderen
Uitgevoerd bij:
………
Studentgegevens:
………
Datum:
18-06-2025
Versie:
1
, 2
Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................3
I.1: Relevante veiligheidsthema’s & wet- en regelgeving........................................................................5
I.2: Procedure (bijna-)incidentmelding...................................................................................................8
I.3: Methodische analyse gekozen melding..........................................................................................10
I.3.a Globaal overzicht (bijna)-incidentmeldingen............................................................................10
I.3.b Achtergrond gekozen melding..................................................................................................10
I.3.c Incidentmelding: Vergelijking tussen praktijk en procedure.....................................................11
I.3.d Een team samenstellen.............................................................................................................11
I.3.e Analyse: Invloedrijke factoren op het incident..........................................................................12
I.3.f Oorzakenboom van het incident................................................................................................13
I.3.g Verbetervoorstellen..................................................................................................................14
I.3.h: Feedback relevante betrokkenen werkveld.............................................................................15
I.4: Reflectie..........................................................................................................................................16
II.1: Overzicht arbeidsrisico’s op de stageafdeling................................................................................19
II.1.a Uitvoering van de risico-inventarisatie & evaluatie (RI&E) binnen ….......................................19
II.1.b Risico-inventarisatie & evaluatie van Rayon … en …................................................................19
II.3: Reflectie.........................................................................................................................................28
Bibliografie............................................................................................................................................32
Bijlage A................................................................................................................................................40
Aantal meldingen per type gebeurtenis bij ….......................................................................................40
Bijlage B................................................................................................................................................41
Mailcontact Beleidsmedewerker..........................................................................................................41
Bijlage C................................................................................................................................................42
Incidentmelding 22 februari 2025........................................................................................................42
Bijlage D................................................................................................................................................43
Feedbackformulier: Verbetervoorstellen deel 1...................................................................................43
Bijlage E................................................................................................................................................44
Gespreksverslag beheerder …...............................................................................................................44
, 3
Inleiding
Dit verslag is geschreven in opdracht van Hogeschool Windesheim te Zwolle en valt onder de eenheid
van examinering 15 van de hbo-opleiding Verpleegkunde in leerjaar twee. Het verslag is tot stand
gekomen tijdens de praktijkleerperiode 1, die plaatsvond in de thuiszorg bij de organisatie …,
specifiek binnen team …. Het document bestaat uit twee delen, die beide gericht zijn op het
verbeteren van de veiligheid binnen de zorgverlening.
Het eerste deel van het verslag richt zich op het vergroten van de patiëntveiligheid. Allereerst worden
actuele en relevante thema’s rondom patiëntveiligheid benoemd en toegelicht, met daarbij een
onderbouwing van hoe deze thema’s zichtbaar zijn binnen de wijkverpleging. Vervolgens wordt
uitgelegd hoe de procedure voor het afronden van een incidentmelding volgens het beleid van …
behoort te verlopen. Aan de hand van een concreet incident in de praktijk wordt dit proces
geanalyseerd, waarbij ook wordt nagegaan of de afhandeling van de melding volgens protocol is
verlopen. Daarbij worden de taken van betrokken beleidsfunctionarissen beschreven. Het gekozen
incident wordt vervolgens onderzocht met behulp van de PRISMA-analysemethode. Op basis van de
analyse worden gerichte verbetervoorstellen opgesteld. Deze voorstellen zijn gepresenteerd aan
twee wijkverpleegkundigen binnen de organisatie, waarna hun feedback is verzameld. Het eerste
deel wordt afgesloten met een reflectie op het huidige veiligheidsproces binnen …, waarbij ook
aandacht wordt besteed aan veiligheidsthema’s die extra aandacht behoeven.
In deel twee ligt de focus op de veiligheid van de zorgverlener. Er wordt uiteengezet hoe de risico-
inventarisatie en -evaluatie (RI&E) binnen de organisatie … wordt uitgevoerd. Vervolgens worden
verschillende arbeidsrisico’s uit de RI&E besproken. Eén van deze risico’s wordt nader toegelicht,
waarbij de gevolgen voor de werknemer in kaart worden gebracht. Aan de hand van de PDCA-cyclus
worden verbetervoorstellen gepresenteerd om het arbeidsrisico te verminderen. Deze voorstellen
zijn voorgelegd aan relevante functionarissen die invloed hebben op de implementatie van de
aanbevelingen. Deel twee wordt afgesloten met een reflectie op de manier waarop de
verbetervoorstellen zijn gepresenteerd en wordt er aandacht gegeven aan mogelijk ethische
dilemma’s rondom het uitvoeren van de verbetervoorstellen.
Het verslag bevat een bibliografie, waarin alle geraadpleegde bronnen op een gestructureerde
manier zijn opgenomen, volgens de APA-7 richtlijn. Het gebruik van de bibliografie biedt
transparantie over de herkomst van de informatie. Ik verklaar daarnaast dat de overige informatie
door mijzelf is geschreven. Ten slotte zijn de bijlagen toegevoegd, waarin aanvullende gegevens en
relevante informatie te vinden zijn ter ondersteuning van de inhoud van het verslag.
, 4
DEEL I
Veiligheid bevorderen van
zorgvragers
, 5
I.1: Relevante veiligheidsthema’s & wet- en regelgeving
De veiligheid van de zorgvrager staat bij het verlenen van de zorg centraal. Ook … blijft alert op en
houdt rekening met de veiligheid van de zorgvrager. Actuele thema’s die aandacht krijgen bij dit team
zijn onder andere: medicatieveiligheid, kwetsbare ouderen, en de preventie van vallen, decubitus en
infecties. Deze thema’s zullen besproken worden, evenals de bijpassende wet- en regelgeving.
Medicatieveiligheid
Binnen de gehele thuiszorgorganisatie … zijn er in de periode 1 januari 2025 tot en met 12 mei 2025
… meldingen gedaan waarbij er sprake was van een incident met medicatie (bijlage A). World Health
Organization laat weten dat er jaarlijks wereldwijd 42 miljard euro aan kosten ontstaan als gevolg van
het maken van medicatiefouten. Aangezien deze medicatiefouten grote risico’s met zich kunnen
meebrengen, heeft de WHO het thema medicatieveiligheid extra onder de aandacht gebracht. Door
het project ‘medicatie zonder schade’ wil de organisatie het aantal incidenten dat ontstaat door
medicatiefouten wereldwijd laten terugdringen (Medication Without Harm, z.d.). Daarnaast worden
er in Nederland wekelijks zo’n 1200 mensen opgenomen in het ziekenhuis als gevolg van fouten met
medicatie (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2024a).
Binnen de wijkverpleging is medicatieveiligheid een belangrijk thema, aangezien er minder toezicht is
dan in andere zorginstellingen, wat betekent dat fouten in medicatiebeheer vaak minder snel worden
opgemerkt. Het is van belang dat zorgverleners alert zijn en de juiste protocollen volgen om fouten te
voorkomen. Uit een gesprek met twee wijkverpleegkundigen (persoonlijke communicatie, 19 februari
2025) bleek dat er op 19 februari 2025 bij een cliënt twee belangrijke medicijnen waren vergeten.
Daarnaast vertelden zij dat bij een andere cliënt recentelijk tweemaal een essentiële injectie niet op
het juiste tijdstip was toegediend, waarvan één zelfs met een vertraging van een week.
In de thuiszorg draagt de zorgverlener de verantwoordelijkheid voor het klaarzetten (zonder toezicht)
en toedienen van medicatie (Kwaliteitsgroep Medicatieveiligheid en Commissie medicatieveiligheid,
persoonlijke communicatie, 17 februari). Deze verantwoordelijkheid komt voort de uit wetten: Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de
Wet BIG. Zorgaanbieders zijn verplicht om veilige zorg te leveren, waaronder medicatieveiligheid en
verantwoorde toediening van medicatie (Wkkgz) (Rijksoverheid, 2024a). Daarnaast overlegt de
zorgverlener met de cliënt welke afspraken er rondom de behandeling, waaronder het
medicatiebeheer, gelden. Dit staat beschreven in het Burgerlijk Wetboek, Boek 7, Titel 7, Afdeling 5 in
artikel 488 (Rijksoverheid, 2024b).
Kwetsbare ouderen
In Nederland is meer dan 20% van de bevolking 65 jaar of ouder, en dit aantal zal tot 2040 verder
stijgen met 1,2 miljoen extra ouderen (Cijfers en Feiten Ouderen in Nederland, z.d.). Met deze
toename groeit ook het aantal ouderen met multimorbiditeit – meerdere chronische aandoeningen
tegelijk – wat leidt tot een complex medicatiegebruik, een grotere zorgbehoefte en meer
kwetsbaarheid. Het thema ‘Kwetsbare ouderen’ is dan ook een essentieel aandachtspunt binnen de
Nederlandse zorg (Merten et al., 2024). In de thuiszorg is het grootste deel van de cliënten ouder dan
65 jaar, waarbij kwetsbaarheid zichtbaar is in verschillende vormen, zoals valrisico’s, fysieke
Toetsopdracht EvE15
Veiligheid bevorderen
Uitgevoerd bij:
………
Studentgegevens:
………
Datum:
18-06-2025
Versie:
1
, 2
Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................3
I.1: Relevante veiligheidsthema’s & wet- en regelgeving........................................................................5
I.2: Procedure (bijna-)incidentmelding...................................................................................................8
I.3: Methodische analyse gekozen melding..........................................................................................10
I.3.a Globaal overzicht (bijna)-incidentmeldingen............................................................................10
I.3.b Achtergrond gekozen melding..................................................................................................10
I.3.c Incidentmelding: Vergelijking tussen praktijk en procedure.....................................................11
I.3.d Een team samenstellen.............................................................................................................11
I.3.e Analyse: Invloedrijke factoren op het incident..........................................................................12
I.3.f Oorzakenboom van het incident................................................................................................13
I.3.g Verbetervoorstellen..................................................................................................................14
I.3.h: Feedback relevante betrokkenen werkveld.............................................................................15
I.4: Reflectie..........................................................................................................................................16
II.1: Overzicht arbeidsrisico’s op de stageafdeling................................................................................19
II.1.a Uitvoering van de risico-inventarisatie & evaluatie (RI&E) binnen ….......................................19
II.1.b Risico-inventarisatie & evaluatie van Rayon … en …................................................................19
II.3: Reflectie.........................................................................................................................................28
Bibliografie............................................................................................................................................32
Bijlage A................................................................................................................................................40
Aantal meldingen per type gebeurtenis bij ….......................................................................................40
Bijlage B................................................................................................................................................41
Mailcontact Beleidsmedewerker..........................................................................................................41
Bijlage C................................................................................................................................................42
Incidentmelding 22 februari 2025........................................................................................................42
Bijlage D................................................................................................................................................43
Feedbackformulier: Verbetervoorstellen deel 1...................................................................................43
Bijlage E................................................................................................................................................44
Gespreksverslag beheerder …...............................................................................................................44
, 3
Inleiding
Dit verslag is geschreven in opdracht van Hogeschool Windesheim te Zwolle en valt onder de eenheid
van examinering 15 van de hbo-opleiding Verpleegkunde in leerjaar twee. Het verslag is tot stand
gekomen tijdens de praktijkleerperiode 1, die plaatsvond in de thuiszorg bij de organisatie …,
specifiek binnen team …. Het document bestaat uit twee delen, die beide gericht zijn op het
verbeteren van de veiligheid binnen de zorgverlening.
Het eerste deel van het verslag richt zich op het vergroten van de patiëntveiligheid. Allereerst worden
actuele en relevante thema’s rondom patiëntveiligheid benoemd en toegelicht, met daarbij een
onderbouwing van hoe deze thema’s zichtbaar zijn binnen de wijkverpleging. Vervolgens wordt
uitgelegd hoe de procedure voor het afronden van een incidentmelding volgens het beleid van …
behoort te verlopen. Aan de hand van een concreet incident in de praktijk wordt dit proces
geanalyseerd, waarbij ook wordt nagegaan of de afhandeling van de melding volgens protocol is
verlopen. Daarbij worden de taken van betrokken beleidsfunctionarissen beschreven. Het gekozen
incident wordt vervolgens onderzocht met behulp van de PRISMA-analysemethode. Op basis van de
analyse worden gerichte verbetervoorstellen opgesteld. Deze voorstellen zijn gepresenteerd aan
twee wijkverpleegkundigen binnen de organisatie, waarna hun feedback is verzameld. Het eerste
deel wordt afgesloten met een reflectie op het huidige veiligheidsproces binnen …, waarbij ook
aandacht wordt besteed aan veiligheidsthema’s die extra aandacht behoeven.
In deel twee ligt de focus op de veiligheid van de zorgverlener. Er wordt uiteengezet hoe de risico-
inventarisatie en -evaluatie (RI&E) binnen de organisatie … wordt uitgevoerd. Vervolgens worden
verschillende arbeidsrisico’s uit de RI&E besproken. Eén van deze risico’s wordt nader toegelicht,
waarbij de gevolgen voor de werknemer in kaart worden gebracht. Aan de hand van de PDCA-cyclus
worden verbetervoorstellen gepresenteerd om het arbeidsrisico te verminderen. Deze voorstellen
zijn voorgelegd aan relevante functionarissen die invloed hebben op de implementatie van de
aanbevelingen. Deel twee wordt afgesloten met een reflectie op de manier waarop de
verbetervoorstellen zijn gepresenteerd en wordt er aandacht gegeven aan mogelijk ethische
dilemma’s rondom het uitvoeren van de verbetervoorstellen.
Het verslag bevat een bibliografie, waarin alle geraadpleegde bronnen op een gestructureerde
manier zijn opgenomen, volgens de APA-7 richtlijn. Het gebruik van de bibliografie biedt
transparantie over de herkomst van de informatie. Ik verklaar daarnaast dat de overige informatie
door mijzelf is geschreven. Ten slotte zijn de bijlagen toegevoegd, waarin aanvullende gegevens en
relevante informatie te vinden zijn ter ondersteuning van de inhoud van het verslag.
, 4
DEEL I
Veiligheid bevorderen van
zorgvragers
, 5
I.1: Relevante veiligheidsthema’s & wet- en regelgeving
De veiligheid van de zorgvrager staat bij het verlenen van de zorg centraal. Ook … blijft alert op en
houdt rekening met de veiligheid van de zorgvrager. Actuele thema’s die aandacht krijgen bij dit team
zijn onder andere: medicatieveiligheid, kwetsbare ouderen, en de preventie van vallen, decubitus en
infecties. Deze thema’s zullen besproken worden, evenals de bijpassende wet- en regelgeving.
Medicatieveiligheid
Binnen de gehele thuiszorgorganisatie … zijn er in de periode 1 januari 2025 tot en met 12 mei 2025
… meldingen gedaan waarbij er sprake was van een incident met medicatie (bijlage A). World Health
Organization laat weten dat er jaarlijks wereldwijd 42 miljard euro aan kosten ontstaan als gevolg van
het maken van medicatiefouten. Aangezien deze medicatiefouten grote risico’s met zich kunnen
meebrengen, heeft de WHO het thema medicatieveiligheid extra onder de aandacht gebracht. Door
het project ‘medicatie zonder schade’ wil de organisatie het aantal incidenten dat ontstaat door
medicatiefouten wereldwijd laten terugdringen (Medication Without Harm, z.d.). Daarnaast worden
er in Nederland wekelijks zo’n 1200 mensen opgenomen in het ziekenhuis als gevolg van fouten met
medicatie (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2024a).
Binnen de wijkverpleging is medicatieveiligheid een belangrijk thema, aangezien er minder toezicht is
dan in andere zorginstellingen, wat betekent dat fouten in medicatiebeheer vaak minder snel worden
opgemerkt. Het is van belang dat zorgverleners alert zijn en de juiste protocollen volgen om fouten te
voorkomen. Uit een gesprek met twee wijkverpleegkundigen (persoonlijke communicatie, 19 februari
2025) bleek dat er op 19 februari 2025 bij een cliënt twee belangrijke medicijnen waren vergeten.
Daarnaast vertelden zij dat bij een andere cliënt recentelijk tweemaal een essentiële injectie niet op
het juiste tijdstip was toegediend, waarvan één zelfs met een vertraging van een week.
In de thuiszorg draagt de zorgverlener de verantwoordelijkheid voor het klaarzetten (zonder toezicht)
en toedienen van medicatie (Kwaliteitsgroep Medicatieveiligheid en Commissie medicatieveiligheid,
persoonlijke communicatie, 17 februari). Deze verantwoordelijkheid komt voort de uit wetten: Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de
Wet BIG. Zorgaanbieders zijn verplicht om veilige zorg te leveren, waaronder medicatieveiligheid en
verantwoorde toediening van medicatie (Wkkgz) (Rijksoverheid, 2024a). Daarnaast overlegt de
zorgverlener met de cliënt welke afspraken er rondom de behandeling, waaronder het
medicatiebeheer, gelden. Dit staat beschreven in het Burgerlijk Wetboek, Boek 7, Titel 7, Afdeling 5 in
artikel 488 (Rijksoverheid, 2024b).
Kwetsbare ouderen
In Nederland is meer dan 20% van de bevolking 65 jaar of ouder, en dit aantal zal tot 2040 verder
stijgen met 1,2 miljoen extra ouderen (Cijfers en Feiten Ouderen in Nederland, z.d.). Met deze
toename groeit ook het aantal ouderen met multimorbiditeit – meerdere chronische aandoeningen
tegelijk – wat leidt tot een complex medicatiegebruik, een grotere zorgbehoefte en meer
kwetsbaarheid. Het thema ‘Kwetsbare ouderen’ is dan ook een essentieel aandachtspunt binnen de
Nederlandse zorg (Merten et al., 2024). In de thuiszorg is het grootste deel van de cliënten ouder dan
65 jaar, waarbij kwetsbaarheid zichtbaar is in verschillende vormen, zoals valrisico’s, fysieke
