• Número de embarazos, partos, abortos.
Es un documento médico, científico y legal que
recoge toda la información relevante sobre la salud • Método anticonceptivo actual.
de una persona. Su objetivo es establecer un 7. Revisión por sistemas: interrogatorio
diagnóstico, plan de tratamiento y seguimiento, dirigido por aparatos y sistemas (respiratorio,
asegurando la continuidad del cuidado médico. digestivo, cardiovascular, urinario, nervioso,
reproductor).
8. Examen físico:
• General: aspecto, coloración, hidratación,
signos vitales.
• Regional: cabeza, cuello, tórax, abdomen,
extremidades, piel.
Importancia 9. Examen ginecológico: inspección,
• Es la base del acto médico. especuloscopía, tacto bimanual y
• Permite conocer antecedentes y evolución del rectovaginal.
paciente. 10. Diagnóstico presuntivo y diferencial.
• Tiene valor legal y ético.
• Facilita el trabajo interdisciplinario. 11. Plan terapéutico: realizas exámenes
complementarios, tratamientos, educación.
Estructura general
12. Evolución y epicrisis: resumen final del
1. Datos de identificación: nombre, edad, sexo, proceso.
ocupación, dirección, fecha, número de
historia.
2. Motivo de consulta: razón principal
expresada por el paciente.
3. Enfermedad actual: descripción detallada y
cronológica del problema actual, con
síntomas, duración y evolución.
4. Antecedentes personales patológicos:
enfermedades previas, cirugías, alergias,
transfusiones, traumatismos.
5. Antecedentes familiares: enfermedades
hereditarias o frecuentes en la familia
(diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia). Conclusión
6. Antecedentes gineco-obstétricos (en Una historia clínica bien redactada y orientada, llega
mujeres): al diagnóstico del paciente. La precisión, la empatía
• Edad de menarquia. y la organización son los pilares de una atención
• Características del ciclo menstrual. médica de calidad.
Es un documento médico, científico y legal que
recoge toda la información relevante sobre la salud • Método anticonceptivo actual.
de una persona. Su objetivo es establecer un 7. Revisión por sistemas: interrogatorio
diagnóstico, plan de tratamiento y seguimiento, dirigido por aparatos y sistemas (respiratorio,
asegurando la continuidad del cuidado médico. digestivo, cardiovascular, urinario, nervioso,
reproductor).
8. Examen físico:
• General: aspecto, coloración, hidratación,
signos vitales.
• Regional: cabeza, cuello, tórax, abdomen,
extremidades, piel.
Importancia 9. Examen ginecológico: inspección,
• Es la base del acto médico. especuloscopía, tacto bimanual y
• Permite conocer antecedentes y evolución del rectovaginal.
paciente. 10. Diagnóstico presuntivo y diferencial.
• Tiene valor legal y ético.
• Facilita el trabajo interdisciplinario. 11. Plan terapéutico: realizas exámenes
complementarios, tratamientos, educación.
Estructura general
12. Evolución y epicrisis: resumen final del
1. Datos de identificación: nombre, edad, sexo, proceso.
ocupación, dirección, fecha, número de
historia.
2. Motivo de consulta: razón principal
expresada por el paciente.
3. Enfermedad actual: descripción detallada y
cronológica del problema actual, con
síntomas, duración y evolución.
4. Antecedentes personales patológicos:
enfermedades previas, cirugías, alergias,
transfusiones, traumatismos.
5. Antecedentes familiares: enfermedades
hereditarias o frecuentes en la familia
(diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia). Conclusión
6. Antecedentes gineco-obstétricos (en Una historia clínica bien redactada y orientada, llega
mujeres): al diagnóstico del paciente. La precisión, la empatía
• Edad de menarquia. y la organización son los pilares de una atención
• Características del ciclo menstrual. médica de calidad.
