FA-MA107 Polyfarmacie | Samenvatting Casussen
Inhoudsopgave
Casus 1 Een vrouw (40 jaar) met psychische problematiek ....................................................................................... 2
Casus 2 Een man (71) met atriumfibrilleren ............................................................................................................ 3
Casus 3 Een vrouw (49 jaar, India) met DMT2 en neuropathische pijn ......................................................................... 5
Casus 4 Een man (75 jaar) met trombose en Ziekte van Parkinson ............................................................................. 7
Casus 5 Een vrouw (81 jaar) met Parkinson en verwardheid ...................................................................................... 8
Casus 6 Een man (63 jaar) met hartfalen na een myocardinfarct ............................................................................... 9
Casus 7 Een man (70 jaar) met COPD, depressie en beroerte ................................................................................. 10
Casus 8 Een vrouw (64 jaar) met de ziekte van Crohn ............................................................................................. 11
1
, Casus 1 Een vrouw (40 jaar) met psychische problematiek
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarden
Angststoornis (15 jaar) Citalopram 40 mg 1d1t Natrium: 139 mmol/L
Nervositeit/ spanning (3 jaar) Oxazepam 10 mg 1-3 x daags 1t ZN
Slaapproblemen (3 jaar) Temazepam 20 mg 1d1c ZN
Eczeem (5 jaar) Desoximetason emulsie 0,25% met salicylzuur 10% 1d
ABR op behaarde hoofdhuid
Clobetasol zalf 0,05% 1-2 x daags ABR
IJzergebreksanemie (1 mnd) Ferrofumaraat 1d 200 mg Hb: 6,7 mmol/L (1 mnd)
Hb: 6,8 mmol/L
Ref (vrouw): 7,5-10 mmol/L
Reflux oesofagitis Omeprazol 20 mg 1d1c
(3 jaar geleden, niet actueel) Antagel 1-3 x daags 15-20 ml ac [niet actueel]
FTP 1 Overbehandeling SSRI →afbouwen bespreken met de patiënt
Mevrouw wordt overbehandeld met citalopram. Ze gebruikt dit middel al 15 jaar voor haar angststoornissen, terwijl een
SSRI na sprake van remissie 6-12 maanden wordt gecontinueerd volgens de richtlijnen. En daarna afgebouwd.
[MEVROUW STAAT HIER NU NIET VOOR OPEN]
FTP 2 Overbehandeling oxazepam → stoppen met oxazepam bespreken
Mevrouw wordt overbehandeld met oxazepam, mevrouw gebruikt oxazepam al erg lang waardoor er mogelijk
afhankelijk kan optreden.
FTP 3 Overbehandeling temazepam →gebruik achterhalen & stoppen bespreken
Temazepam wordt al erg lang gebruikt (sinds 3 jaar) tegen slaapproblemen. Het is niet duidelijk hoe vaak mevrouw de
temazepam gebruikt. Het is echter mogelijk dat zij een afhankelijkheid heeft gekregen van dit middel. Hierdoor wordt
het door de richtlijn niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
FTP 4 Onderbehandeling indifferent middel → toevoegen aan behandeling
Naast de corticosteroïden wordt er geen indifferent middel gebruikt, wat tot huidbeschadiging kan leiden.
FTP 5 Overbehandeling corticosteroïden→ minder sterke corticosteroïd voorschrijven
Mevrouw krijgt een te sterke corticosteroïd (klasse 4) voor een te lange tijd (5 jaar). Deze sterke corticosteroïden
moeten niet zo lang gebruikt worden omdat de kans op huidbeschadiging vergroot wordt (o.a. verdunnen van huid).
FTP 6 Onjuist gebruik van corticosteroïden → ontbreken van afbouwschema
Mevrouw heeft het in de winter elke dag nodig, maar er wordt niks vermeld over afbouwen.
FTP 7 Overbehandeling omeprazol → afbouwen omeprazol en bij klachten pas weer geïndiceerd
PPI mag maar kortdurend gebruikt worden (4 weken), mevrouw gebruikt het al 3 jaar.
FTP 8 Onjuiste dosering ferrofumaraat → dosering naar 2 x per week 200 mg brengen
Mevrouw neemt elke dag 200 mg ipv gebruikelijke van 2x per week 200 mg
FTP 9 Niet-effectieve farmacotherapie voor IJzergebreksanemie → de Hb-waarde stijgt te weinig/ anemie verbeterd te
weinig
Er dient een verhoging van 0,5 mmol/L per week gezien te worden. Mevrouw had in een maand tijd 0,1 mmol/L
verhoging. Mogelijk andere oorzaak voor anemie.
FTP 10 Bijwerking vermoeidheid → mogelijk door oxazepam of temazepam (benzo’s)
FTP 11 Bijwerking anemie: mogelijk door omeprazol → vitamine B12 suppletie + afbouwen PPI
PPI’s kunnen leiden tot vitamine B12 deficiëntie en zo tot anemie. Vitamine B12 is belangrijk bij de aanmaak van rode
bloedcellen. Door te lage pH wordt vitamine B12 niet ontkoppeld van zijn eiwitten.
Samenvatting – Farmaceutische anamnese
Mevrouw L (40 jaar) is gemotiveerd om te stoppen met oxazepam, dat zij sinds ongeveer 3 jaar gebruikt in verband met
stress en onrust tijdens haar echtscheiding. Haar situatie is inmiddels stabieler en zij ervaart veel vermoeidheid, die zij zelf
relateert aan het gebruik van oxazepam.
In haar voorgeschiedenis heeft mevrouw een paniekstoornis, die momenteel goed onder controle is. Ze gebruikt hiervoor
citalopram en wil hier nadrukkelijk niets aan veranderen uit angst voor terugkeer van paniekaanvallen.
In het verleden had zij last van nachtelijk zuurbranden, waarvoor zij eerst Antagel en later omeprazol 20 mg kreeg, met goed
effect op de klachten.
Mevrouw is recent vermoeid en heeft een verlaagd Hb, waarschijnlijk door hevige menstruaties in het kader van de
(peri)menopauze. Ze gebruikt hiervoor ijzertabletten, maar merkt tot nu toe weinig verbetering.
2
Inhoudsopgave
Casus 1 Een vrouw (40 jaar) met psychische problematiek ....................................................................................... 2
Casus 2 Een man (71) met atriumfibrilleren ............................................................................................................ 3
Casus 3 Een vrouw (49 jaar, India) met DMT2 en neuropathische pijn ......................................................................... 5
Casus 4 Een man (75 jaar) met trombose en Ziekte van Parkinson ............................................................................. 7
Casus 5 Een vrouw (81 jaar) met Parkinson en verwardheid ...................................................................................... 8
Casus 6 Een man (63 jaar) met hartfalen na een myocardinfarct ............................................................................... 9
Casus 7 Een man (70 jaar) met COPD, depressie en beroerte ................................................................................. 10
Casus 8 Een vrouw (64 jaar) met de ziekte van Crohn ............................................................................................. 11
1
, Casus 1 Een vrouw (40 jaar) met psychische problematiek
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarden
Angststoornis (15 jaar) Citalopram 40 mg 1d1t Natrium: 139 mmol/L
Nervositeit/ spanning (3 jaar) Oxazepam 10 mg 1-3 x daags 1t ZN
Slaapproblemen (3 jaar) Temazepam 20 mg 1d1c ZN
Eczeem (5 jaar) Desoximetason emulsie 0,25% met salicylzuur 10% 1d
ABR op behaarde hoofdhuid
Clobetasol zalf 0,05% 1-2 x daags ABR
IJzergebreksanemie (1 mnd) Ferrofumaraat 1d 200 mg Hb: 6,7 mmol/L (1 mnd)
Hb: 6,8 mmol/L
Ref (vrouw): 7,5-10 mmol/L
Reflux oesofagitis Omeprazol 20 mg 1d1c
(3 jaar geleden, niet actueel) Antagel 1-3 x daags 15-20 ml ac [niet actueel]
FTP 1 Overbehandeling SSRI →afbouwen bespreken met de patiënt
Mevrouw wordt overbehandeld met citalopram. Ze gebruikt dit middel al 15 jaar voor haar angststoornissen, terwijl een
SSRI na sprake van remissie 6-12 maanden wordt gecontinueerd volgens de richtlijnen. En daarna afgebouwd.
[MEVROUW STAAT HIER NU NIET VOOR OPEN]
FTP 2 Overbehandeling oxazepam → stoppen met oxazepam bespreken
Mevrouw wordt overbehandeld met oxazepam, mevrouw gebruikt oxazepam al erg lang waardoor er mogelijk
afhankelijk kan optreden.
FTP 3 Overbehandeling temazepam →gebruik achterhalen & stoppen bespreken
Temazepam wordt al erg lang gebruikt (sinds 3 jaar) tegen slaapproblemen. Het is niet duidelijk hoe vaak mevrouw de
temazepam gebruikt. Het is echter mogelijk dat zij een afhankelijkheid heeft gekregen van dit middel. Hierdoor wordt
het door de richtlijn niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
FTP 4 Onderbehandeling indifferent middel → toevoegen aan behandeling
Naast de corticosteroïden wordt er geen indifferent middel gebruikt, wat tot huidbeschadiging kan leiden.
FTP 5 Overbehandeling corticosteroïden→ minder sterke corticosteroïd voorschrijven
Mevrouw krijgt een te sterke corticosteroïd (klasse 4) voor een te lange tijd (5 jaar). Deze sterke corticosteroïden
moeten niet zo lang gebruikt worden omdat de kans op huidbeschadiging vergroot wordt (o.a. verdunnen van huid).
FTP 6 Onjuist gebruik van corticosteroïden → ontbreken van afbouwschema
Mevrouw heeft het in de winter elke dag nodig, maar er wordt niks vermeld over afbouwen.
FTP 7 Overbehandeling omeprazol → afbouwen omeprazol en bij klachten pas weer geïndiceerd
PPI mag maar kortdurend gebruikt worden (4 weken), mevrouw gebruikt het al 3 jaar.
FTP 8 Onjuiste dosering ferrofumaraat → dosering naar 2 x per week 200 mg brengen
Mevrouw neemt elke dag 200 mg ipv gebruikelijke van 2x per week 200 mg
FTP 9 Niet-effectieve farmacotherapie voor IJzergebreksanemie → de Hb-waarde stijgt te weinig/ anemie verbeterd te
weinig
Er dient een verhoging van 0,5 mmol/L per week gezien te worden. Mevrouw had in een maand tijd 0,1 mmol/L
verhoging. Mogelijk andere oorzaak voor anemie.
FTP 10 Bijwerking vermoeidheid → mogelijk door oxazepam of temazepam (benzo’s)
FTP 11 Bijwerking anemie: mogelijk door omeprazol → vitamine B12 suppletie + afbouwen PPI
PPI’s kunnen leiden tot vitamine B12 deficiëntie en zo tot anemie. Vitamine B12 is belangrijk bij de aanmaak van rode
bloedcellen. Door te lage pH wordt vitamine B12 niet ontkoppeld van zijn eiwitten.
Samenvatting – Farmaceutische anamnese
Mevrouw L (40 jaar) is gemotiveerd om te stoppen met oxazepam, dat zij sinds ongeveer 3 jaar gebruikt in verband met
stress en onrust tijdens haar echtscheiding. Haar situatie is inmiddels stabieler en zij ervaart veel vermoeidheid, die zij zelf
relateert aan het gebruik van oxazepam.
In haar voorgeschiedenis heeft mevrouw een paniekstoornis, die momenteel goed onder controle is. Ze gebruikt hiervoor
citalopram en wil hier nadrukkelijk niets aan veranderen uit angst voor terugkeer van paniekaanvallen.
In het verleden had zij last van nachtelijk zuurbranden, waarvoor zij eerst Antagel en later omeprazol 20 mg kreeg, met goed
effect op de klachten.
Mevrouw is recent vermoeid en heeft een verlaagd Hb, waarschijnlijk door hevige menstruaties in het kader van de
(peri)menopauze. Ze gebruikt hiervoor ijzertabletten, maar merkt tot nu toe weinig verbetering.
2
