FA-MA105 Medicatiebeleid
Beleid: waar speelt evidence een
rol?
Het doel van medicatiebeleid is het leveren van
effectieve, veilige en doelmatige, dus kosteneffectieve,
farmaceutische zorg.
Besluitvorming - verschillende niveaus
De gemiddelde duur van een clinical trial is ± 2 jaar.
Besluitvorming: Type I en II fouten
Type I fout: een besluit tot registratie, vergoeding of voorschrijven wordt
genomen, risico’s worden (te?) licht ingeschat, maar dit blijkt verkeerd uit te
pakken.
o Deze fout is wel te zien wanneer het wel op de markt komt
Type II fout: een besluit tot registratie, vergoeding of voorschrijven wordt niet
genomen, er zijn (te?) veel onzekerheden, patiënt blijft mogelijk in de kou staan
o Deze fout zie je niet want het middel komt niet op de markt
Mogelijk type I fout maar toch goedgekeurd:
naast evidence spelen nog veel meer andere
aspecten een rol bij het besluit. Denk
bijvoorbeeld aan weesgeneesmiddelen of meer
bijwerkeringacceptatie bij oncolytica.
Mogelijk type II fout, maar toch niet goedgekeurd:
bv stabiliteit van product, ingewikkelde
toedieningsroute.
Het besluit is dus niet zo zwart-wit en er moet
naar alle aspecten gekeken worden voor een
beslissing.
Goedkeuring EMA
Dit zijn geneesmiddelen die door de EMA
goedgekeurd zijn. Daarnaast zie je het besluit van
het CBG per ronde. Er zijn dus medicijnen door de
EMA goedgekeurd die het CBG een negatief advies
heeft gegeven op de benefit/risk. EMA heeft veel
landen die meestemmen en als de meerderheid het
goedkeurt dan zal het door de EMA goedgekeurd
worden. Dat wil niet zeggen dat het dan ook in
Nederland op de markt komt. Hier moet het ook nog
beoordeeld worden en daarna eventueel op de
markt.
1
, FA-MA105 Medicatiebeleid
The best moment to bring a drug to the clinic?
Benodigde aantal patiënten in een gerandomiseerd
onderzoek om een bepaalde bijwerking te
ontdekken:
Gemiddeld aantal patiënten dat wordt
meegenomen in de clinical trial: ± 1700 (±400 bij
weesgeneesmiddelen)
Strenge inclusie en exclusiecriteria tijdens clinical
trials. Maar in het ‘echte’ leven heb je wel die
patiënten met co-morbiditeit of ander
geneesmiddelgebruik etc. Er is dus maar een
deel overlapping tussen patiënten in de clinical
trial en de patiëntenpopulatie.
Golven moeten wat overlapping hebben in dit
plaatje
Hoe kan externe validiteit vergroot worden?
Drug Lifecycle management
= nodig voor verschillende redenen (dus na het op de markt brengen is het niet klaar):
Patiënt geneesmiddel karakteristieken, off-label gebruik
Veilig gebruik, lange termijn gebruik en gebruik in bijzondere populaties
Effectiviteit
Nieuwe indicaties (repurposing → bestaande geneesmiddelen inzetten voor een
andere indicatie)
2
, FA-MA105 Medicatiebeleid
Vergoeding wordt na goedkeuring in het eigen land beoordeeld.
Werkwijze ZIN (Zorginstituut Nederland)
→ verantwoordelijk voor de vergoeding van
nieuwe geneesmiddelen
ZIN gaat ook over geneesmiddelen die de sluis
ingaan.
Gaat over dure geneesmiddelen waar met de
fabrikant prijsafspraken mee zijn gemaakt die
niet publiekelijk bekend mogen worden gemaakt.
Richtlijnen worden normaal gesproken op landelijk niveau gemaakt, maar er vindt ook
harmonisatie plaats op Europees niveau.
Formularium
→ voor een regio een
formularium
ontwikkelen
Dit is om duidelijkheid te creëren. Hier links is
een voorbeeld van zo’n formularium.
Doelstelling FA-MA105
De rode draad door deze cursus is het kritisch beoordelen van de kwaliteit van de
opzet en resultaten van geneesmiddelenonderzoek en de kwaliteit van
farmacotherapie in de dagelijkse praktijk om te kunnen gebruiken als input voor
beleid rondom geneesmiddelen
3
, FA-MA105 Medicatiebeleid
Geneesmiddelonderzoek I
Evidence in medicatiebeleid
Drug development
Key events in the lifecycle of drugs
First in man studies
Phase III trials
Positive B/R (benefit/risk) -> approval for marketing for 1st
indication
Positive decision on reimbursement
First extensionof use to new, additional indications (andere co-morbiditeit,
andere leeftijdsgroep etc)
Questions about B/R, due to safety problem
Questions about B/R, due to innapropriate prescribing/use
Off-patent -> generic substitution
Reinvention, new therapeutic scenario
Hiërarchie van bewijs
1. Meta-analyse van clinical trials → meerdere clinical trials samen analyseren
2. Clinical trials → RCT (doet het middel wat we denken dat het doet)
3. Prospectief vervolgsonderzoek → nieuwe data verzamelen
4. Retrospectief vervolgonderzoek → data is al verzameld
5. Case-control → aantal mensen met een uitkomst vergelijken met mensen die
niet de uitkomst hebben (associatie zoeken)
6. Casuïstiek → 1 patient/ casus wordt beschreven met een bepaalde
bijwerking/event etc
Hypothese toetsend onderzoek Hypothese generend onderzoek:
of het werkt, je weet het effect en dat wil je je weet niet wat eruit zal komen. je gaat
aantonen. ontdekken wat er nog meer te behalen is bij
dat middel
(Hiërarchie zoals hierboven)
4
Beleid: waar speelt evidence een
rol?
Het doel van medicatiebeleid is het leveren van
effectieve, veilige en doelmatige, dus kosteneffectieve,
farmaceutische zorg.
Besluitvorming - verschillende niveaus
De gemiddelde duur van een clinical trial is ± 2 jaar.
Besluitvorming: Type I en II fouten
Type I fout: een besluit tot registratie, vergoeding of voorschrijven wordt
genomen, risico’s worden (te?) licht ingeschat, maar dit blijkt verkeerd uit te
pakken.
o Deze fout is wel te zien wanneer het wel op de markt komt
Type II fout: een besluit tot registratie, vergoeding of voorschrijven wordt niet
genomen, er zijn (te?) veel onzekerheden, patiënt blijft mogelijk in de kou staan
o Deze fout zie je niet want het middel komt niet op de markt
Mogelijk type I fout maar toch goedgekeurd:
naast evidence spelen nog veel meer andere
aspecten een rol bij het besluit. Denk
bijvoorbeeld aan weesgeneesmiddelen of meer
bijwerkeringacceptatie bij oncolytica.
Mogelijk type II fout, maar toch niet goedgekeurd:
bv stabiliteit van product, ingewikkelde
toedieningsroute.
Het besluit is dus niet zo zwart-wit en er moet
naar alle aspecten gekeken worden voor een
beslissing.
Goedkeuring EMA
Dit zijn geneesmiddelen die door de EMA
goedgekeurd zijn. Daarnaast zie je het besluit van
het CBG per ronde. Er zijn dus medicijnen door de
EMA goedgekeurd die het CBG een negatief advies
heeft gegeven op de benefit/risk. EMA heeft veel
landen die meestemmen en als de meerderheid het
goedkeurt dan zal het door de EMA goedgekeurd
worden. Dat wil niet zeggen dat het dan ook in
Nederland op de markt komt. Hier moet het ook nog
beoordeeld worden en daarna eventueel op de
markt.
1
, FA-MA105 Medicatiebeleid
The best moment to bring a drug to the clinic?
Benodigde aantal patiënten in een gerandomiseerd
onderzoek om een bepaalde bijwerking te
ontdekken:
Gemiddeld aantal patiënten dat wordt
meegenomen in de clinical trial: ± 1700 (±400 bij
weesgeneesmiddelen)
Strenge inclusie en exclusiecriteria tijdens clinical
trials. Maar in het ‘echte’ leven heb je wel die
patiënten met co-morbiditeit of ander
geneesmiddelgebruik etc. Er is dus maar een
deel overlapping tussen patiënten in de clinical
trial en de patiëntenpopulatie.
Golven moeten wat overlapping hebben in dit
plaatje
Hoe kan externe validiteit vergroot worden?
Drug Lifecycle management
= nodig voor verschillende redenen (dus na het op de markt brengen is het niet klaar):
Patiënt geneesmiddel karakteristieken, off-label gebruik
Veilig gebruik, lange termijn gebruik en gebruik in bijzondere populaties
Effectiviteit
Nieuwe indicaties (repurposing → bestaande geneesmiddelen inzetten voor een
andere indicatie)
2
, FA-MA105 Medicatiebeleid
Vergoeding wordt na goedkeuring in het eigen land beoordeeld.
Werkwijze ZIN (Zorginstituut Nederland)
→ verantwoordelijk voor de vergoeding van
nieuwe geneesmiddelen
ZIN gaat ook over geneesmiddelen die de sluis
ingaan.
Gaat over dure geneesmiddelen waar met de
fabrikant prijsafspraken mee zijn gemaakt die
niet publiekelijk bekend mogen worden gemaakt.
Richtlijnen worden normaal gesproken op landelijk niveau gemaakt, maar er vindt ook
harmonisatie plaats op Europees niveau.
Formularium
→ voor een regio een
formularium
ontwikkelen
Dit is om duidelijkheid te creëren. Hier links is
een voorbeeld van zo’n formularium.
Doelstelling FA-MA105
De rode draad door deze cursus is het kritisch beoordelen van de kwaliteit van de
opzet en resultaten van geneesmiddelenonderzoek en de kwaliteit van
farmacotherapie in de dagelijkse praktijk om te kunnen gebruiken als input voor
beleid rondom geneesmiddelen
3
, FA-MA105 Medicatiebeleid
Geneesmiddelonderzoek I
Evidence in medicatiebeleid
Drug development
Key events in the lifecycle of drugs
First in man studies
Phase III trials
Positive B/R (benefit/risk) -> approval for marketing for 1st
indication
Positive decision on reimbursement
First extensionof use to new, additional indications (andere co-morbiditeit,
andere leeftijdsgroep etc)
Questions about B/R, due to safety problem
Questions about B/R, due to innapropriate prescribing/use
Off-patent -> generic substitution
Reinvention, new therapeutic scenario
Hiërarchie van bewijs
1. Meta-analyse van clinical trials → meerdere clinical trials samen analyseren
2. Clinical trials → RCT (doet het middel wat we denken dat het doet)
3. Prospectief vervolgsonderzoek → nieuwe data verzamelen
4. Retrospectief vervolgonderzoek → data is al verzameld
5. Case-control → aantal mensen met een uitkomst vergelijken met mensen die
niet de uitkomst hebben (associatie zoeken)
6. Casuïstiek → 1 patient/ casus wordt beschreven met een bepaalde
bijwerking/event etc
Hypothese toetsend onderzoek Hypothese generend onderzoek:
of het werkt, je weet het effect en dat wil je je weet niet wat eruit zal komen. je gaat
aantonen. ontdekken wat er nog meer te behalen is bij
dat middel
(Hiërarchie zoals hierboven)
4
