WFT PE Schade Particulier + Zakelijk samenvatting

PE Schade Particulier – Samenvatting


Aanscherping Regeling transparantie zorginkoopproces

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw
aangescherpt om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun contracten sneller en
tijdiger afronden. Dit is belangrijk zodat verzekerden vóór hun zorgkeuze weten welke zorgaanbieders
gecontracteerd zijn.

Belangrijkste wijzigingen:

 De reactietermijn tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is maximaal 2 weken, tenzij
anders afgesproken.
 Zorgaanbieders moeten minimaal 4 weken krijgen om een contractvoorstel te beoordelen.
 De deadline voor offertes van zorgaanbieders is 1 oktober (en ook bij digitale zorginkoop moet
het contractvoorstel uiterlijk 1 oktober worden aangeboden).
 Offertes en contractvoorstellen moeten een duidelijke inhoudelijke toelichting bevatten.
 Als een deadline niet gehaald kan worden door onverwachte omstandigheden, moet dit
uiterlijk 1 oktober worden gemeld met een nieuwe leverdatum.

De regeling geldt voor contracten die worden gesloten voor 2025 en later. De NZa houdt toezicht en
kan ingrijpen als partijen zich niet aan de regels houden.

Je kunt op zowel de website van de zorgaanbieder als die van de zorgverzekeraar zien of er tussen hen
een contract bestaat.
De NZa ziet erop toe dat alle partijen zich houden aan de regels van de Regeling transparantie
zorginkoopproces Zvw. Wanneer zorgverzekeraars of zorgaanbieders deze regels niet naleven, kan de
NZa maatregelen nemen.




Hinderpaalcriterium

Bij een naturapolis krijgen verzekerden ook een vergoeding voor zorg van een niet-gecontracteerde
zorgverlener. Daarbij geldt het hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat het feitelijk
onmogelijk wordt om voor niet-gecontracteerde zorg te kiezen.

De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze twijfelde aan hoe zorgverzekeraars dit criterium toepassen
en legde vragen voor aan de Hoge Raad. De Hoge Raad oordeelde dat:

 Zorgverzekeraars het gemiddeld gecontracteerde tarief mogen gebruiken als basis voor de
vergoeding van niet-gecontracteerde zorg.

 Een standaard kortingspercentage op dit tarief is toegestaan. Maar als dit leidt tot een te hoge
drempel (bijvoorbeeld bij dure zorg), moet de verzekeraar hiervan kunnen afwijken.



1

,  De beoordeling of er sprake is van een “hinderpaal” moet plaatsvinden op het moment dat de
verzekerde moet beslissen om wel of niet naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan.

 Bij die beoordeling moeten ook een hardheidsclausule (hogere vergoeding op basis van
individuele omstandigheden) en eventuele coulanceregelingen van zorgverleners worden
meegenomen.

Het moment waarop moet worden beoordeeld of er sprake is van een hinderpaal, is het moment
waarop de verzekerde moet beslissen of hij naar een niet-gecontracteerde zorgverlener wil gaan.

Als een gemiddelde verzekerde met een vergoeding op basis van het marktconforme tarief voldoende
wordt gecompenseerd, kan hij geen beroep doen op de hardheidsclausule. De zorgverzekeraar mag in
dat geval een deel van de kosten voor eigen rekening van de verzekerde laten.

Een zorgverzekeraar mag de verzekerde dus een hogere eigen bijdrage laten betalen bij
ongecontracteerde zorg, zolang dit de keuzevrijheid niet beperkt. Dat is de kern van het
hinderpaalcriterium.

Bij het beoordelen of er sprake is van een hinderpaal zijn twee punten belangrijk:
Hardheidsclausule: biedt de verzekeraar in uitzonderlijke gevallen een hogere vergoeding?
Coulanceregeling: neemt de zorgverlener vrijwillig een deel van de kosten voor zijn rekening?



Vergoeding van ongecontracteerde zorg bij restitutieverzekeringen

Bij een restitutiepolis moet de zorgverzekeraar de kosten van een niet-gecontracteerde zorgverlener
vergoeden op basis van een wettelijk vastgesteld tarief (Wmg-tarief). Als zo’n tarief niet bestaat, moet
worden vergoed volgens een marktconform tarief.

Bij het bepalen van dat marktconforme tarief mag de verzekeraar niet alleen kijken naar de eigen
gecontracteerde tarieven. Er moet ook worden gekeken naar:

 Tarieven van gecontracteerde zorgverleners bij andere verzekeraars, én

 Tarieven van ongecontracteerde zorgverleners.

Onredelijk hoge nota’s

 Als een rekening onredelijk hoog lijkt, hoeft de verzekeraar die niet volledig te betalen.

 De verzekeraar moet dit voor elke nota afzonderlijk beoordelen.

 Een vast drempelbedrag boven welke een nota automatisch “onredelijk” is, mag niet.

 Als de verzekeraar vindt dat het marktconforme tarief niet passend is, moet hij bewijzen dat de
nota boven dit tarief ligt.

 Lukt dat niet? Dan moet de rekening volledig worden vergoed.

Oordeel van de Hoge Raad: De Hoge Raad heeft bevestigd dat zorgverzekeraars bij een restitutiepolis
het marktconforme tarief moeten gebruiken voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Daarbij
mogen ze niet uitsluitend uitgaan van hun eigen gecontracteerde tarieven.



2