Schriftelijke toets MA303 – 4 november 2025
Vraag 1 – Geriatrie (10 punten)
Dhr Osman (92 jr) is woont in zorgcentrum de Schakel. Hij heeft weinig sociale contacten en doet regelmatig
dutjes in de rolstoel.
Hij is rolstoelgebonden als gevolg van een TIA 6 jaar geleden. Hij praat moeilijk, doordat hij moet zoeken naar
woorden, zijn linker mondhoek hangt en omdat hij moet naar adem happen tijdens het gesprek vanwege
kortademigheid. Omdat zijn mond hinderlijk droog is, wordt deze 2x per dag met kunstspeeksel ingesmeerd.
Ondanks zijn beperkte eetlust is hij recent in gewicht aangekomen. Ook komt sinds kort een verpleegkundige
thuis om zijn benen te zwachtelen i.v.m. vocht.
Verder is meneer bekend met incontinentie van zowel feces als urine, atriumfibrilleren, COPD en zure
oprispingen als hij gaat slapen. Hij heeft de afgelopen 2 jaar geen longaanvallen gehad. Wel heeft hij pijn als
gevolg van doorzitplekken en lage rugpijn.
Meneer drinkt geen alcohol en rookt al 6 jaar niet meer.
Meetwaarden:
eGFR: 29 ml/min, 32 ml/min (3 maanden geleden)
K+: 3,6 mmol/L
Na+: 134 ml
Gewicht: 72 kg (recent), 69kg (1 maand geleden)
Bloeddruk: 145/82 mmHg
Pols: 50 bpm, regulair
LDL: 2.8 mmol/L
Hb: 7.2 mmol/L
Medicatie:
Apixaban 2,5mg 2d1t
Metoprolol 100mg MGA 1d1t
Trimbow (aerosol) 87/5/9 2d1i
(=beclomethason/formoterol/glycopyrronium)
Ipratropium 20mcg zn 4d1i
Esomeprazol 20mg 1d1t a.n.
Paracetamol 500mg 2d1t
Simvastatine 10mg 1dt1
Tolterodine 4mg 1d1t
Hydrochloorthiazide 12,5mg 1d1t
Spironolacton 25mg 1d1t
Kunstspeeksel zo nodig
a.
Tijdens het multidisciplinair overleg komt dhr Osman ter sprake. Welke drie farmacotherapeutische
interventies zou jij de hoogste prioriteit geven en onderbouw je antwoord met levensverwachting en
kwetsbaarheid. (6 punten)
Kwetsbaarheid: geringe geschatte levensverwachting. Gezien leeftijd, kwetsbaarheid op alle gebieden
(functioneel, sociaal, somatisch en psychisch).
, - Kortademig in rust i.c.m. AF en recente gewichtstoename duidt mogelijk op hartfalen. De huisarts kan
overwegen een echocardiografie doen om dat aan te tonen (en daarna eventueel start ACE en/of
SGLTII). Maar in de tussentijd in ieder geval op comfort inzetten: start furosemide 40mg 1d1t.
(Daarnaast ook metoprolol (tijdelijk) verlagen. Pols is goed en niet beschreven dat dhr nu veel
klachten van AF heeft. )
- Verhogen pijnstilling PCM naar chronisch 2000mg per dag en evalueren of de pijn minder wordt.
o Op basis van een verminderde voedingstoestand en kwetsbaarheid van meneer (zonder laag
lichaamsgewicht) kan je overwegen maximaal 2gr per dag te gebruiken, gezien mogelijke
levertoxiciteit.
- Tolterodine staken i.v.m. bijwerking droge mond en verwardheid.
Eventueel, maar minder prioriteit:
- Gezien de mogelijke voorschrijfcascade van vraag 2: spironolacton werd gegeven i.v.m. hypokaliëmie.
Eventueel omzetten naar ACE-remmer. Mogelijk is dan de tolterodine ook niet meer nodig.
- Staken statine
- ICS mogelijk staken indien geen longaanvallen meer geweest zijn
- Afbouwen esomeprazol, geeft dhr nog comfort in de nacht
- Afhankelijk van intake: starten calcium/Vit D
b.
Welke mogelijke voorschrijfcascade van vier middelen zie je in dhr zijn medicatie? (2 punten?)
Hydrochloorthiazide + spironolacton (hypokaliëmie) (beide DIURETICA) → tolterodine (overactieve blaas) →
kunstspeeksel
c.
Vanwege mictieproblemen heeft dhr twee weken geleden een verblijfscatheter gekregen. Hij heeft echter sinds
2 dagen flink bloed in de urine. Zijn Hb is gedaald naar 6.9 en hij heeft geen andere klachten aan zijn blaas.
Welke optie is het beste advies voor dhr om als eerste te doen. (2 punten?)
A. Staken apixaban i.v.m. bloeding
B. Start ferrofumaraat 200mg 2w1t i.v.m. anemie
C. Start trimetoprim 1d1t gedurende 5 dagen i.v.m. verdenking urineweginfectie
D. Start tranexaminezuur tegen bloeding
Het toegenomen bloedingsrisico maakt staken van apixaban de meest logische optie. Gezien de lage en
regelmatige pols staat de indicatie AF daarnaast ter discussie. Mogelijk is er in het verleden een eenmalige
episode geweest, tijdens een andere ziekte, maar is dit daarna niet teruggekomen.
Het zou kunnen zijn dat er een urineweginfectie is, maar voor het starten van een antibioticum moet eerst
aangetoond zijn dat er daadwerkelijk een UWI is.
Vraag 2 – Obesitas en bariatrische chirurgie (10 punten)
Mevrouw K. is 74 jaar en kampt al sinds haar tienerjaren met overgewicht. In de tabel zijn haar recente
gegevens te vinden.
Gegevens Uitkomst
Lengte 165 cm
, Gewicht 98 kg
BMI 36 kg/m2
eGFR (Cockcroft-Gault, TBW) 31 ml/min/1,73 m2
a. Vanwege een jichtaanval schrijft de arts het volgende aan mevrouw K. voor: 30 mg prednisolon 1x per
dag, gedurende 10 dagen. Mevrouw K. vraagt aan jou of prednisolon kan bijdragen aan verergering
van haar gewicht. (2 punten)
a. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een verlaagde koolhydraat-tolerantie,
toename van de eetlust en verhoogde vochtretentie.
b. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een verlaagde koolhydraat-tolerantie,
afname van de lipolyse en toename van de eetlust.
c. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door verhoogde vochtretentie, toename van de
eetlust en afname van de lipolyse.
d. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een afname van de lipolyse, verlaagde
koolhydraattolerantie en verhoogde vochtretentie.
b. Mevrouw K. heeft regelmatig (ongeveer 1 tot 2 keer per maand) een urineweginfectie. De huisarts wil
profylactisch nitrofurantoïne 1x per dag in de avond voorschrijven. Hij twijfelt of hij moet kiezen voor
nitrofurantoïne 50 of 100 mg. Hij heeft de volgende gegevens over nitrofurantoïne gevonden:
Resorptie Snel en goed in het bovenste gedeelte van de dunne darm; voedsel en
melk vergroten de biologische beschikbaarheid.
Tmax In de urine na ca. 4 uur; in plasma worden geen antimicrobiële
concentraties bereikt.
Vd Ca. 0,58 (+/- 0,12) l/kg.
Eliminatie Via de nieren, ca. 20-25% onveranderd.
T1/2 Ca. 60 min.
Dosering profylaxe 50-100 mg 1x per dag ’s avonds. In een studie is aangetoond dat 50 mg
urineweginfectie even effectief is als 100 mg, en omdat 100 mg meer bijwerkingen geeft,
wordt op basis van deze studie profylaxe met 50 mg aangeraden.
Creatinineklaring 10-30 ml/min: gebruik vermijden, er wordt geen
bactericide concentratie in de urine bereikt.
Leg uit welke dosering nitrofurantoïne je adviseert bij obese patiënten in het algemeen? (2 punten)
Bij obesitas is voornamelijk de distributiefase aangedaan en wordt geadviseerd maximaal te doseren binnen de
indicatie om therapiefalen te voorkomen. Nitrofurantoïne is een hydrofiel geneesmiddel dat in de blaas moet
werken. Weefselpenetratie (en dus distributie) zal daarom nauwelijks aangedaan zijn bij obese patiënten, mits
de patiënt een nierfunctie heeft van boven de 30 ml/min. Aangezien 100 mg meer bijwerkingen geeft, heeft 50
mg ook bij obese patiënten de voorkeur.
Welk advies geef je de huisarts over het gebruik van nitrofurantoïne bij mevrouw K.? Leg uit waarom. (2
punten)
Mevrouw K. heeft een eGFR van 31 ml/min. De eGFR bepaalt met de Cockcroft-Gault is vaak overschat bij
patiënten met een hoog lichaamsgewicht. De kans is dus aanwezig dat de eGFR lager is dan 30 ml/min is. Er
wordt geadviseerd bij een creatinineklaring van lager dan 30 ml/min het gebruik van nitrofurantoïne te
vermijden. Het advies is dus een ander antibioticum, bijvoorbeeld trimethoprim.
(Extra info, hoeft niet genoemd te worden voor volledig aantal punten: trimethoprim in een
onderhoudsdosering van 50 mg/dag voor de indicatie profylaxe van urineweginfecties bij een verminderde
nierfunctie).
c) Een andere patiënt, mevrouw B, ondergaat binnenkort een RYGB. Ze gebruikt levothyroxine, omdat ze de
ziekte van Hashimoto heeft.
Noem drie fysiologische veranderingen die optreden door een RYGB-ingreep die invloed hebben op de spiegels
van levothyroxine en wat hiervan het effect is op de serumspiegels (hoger, lager of onveranderd). Formuleer
Vraag 1 – Geriatrie (10 punten)
Dhr Osman (92 jr) is woont in zorgcentrum de Schakel. Hij heeft weinig sociale contacten en doet regelmatig
dutjes in de rolstoel.
Hij is rolstoelgebonden als gevolg van een TIA 6 jaar geleden. Hij praat moeilijk, doordat hij moet zoeken naar
woorden, zijn linker mondhoek hangt en omdat hij moet naar adem happen tijdens het gesprek vanwege
kortademigheid. Omdat zijn mond hinderlijk droog is, wordt deze 2x per dag met kunstspeeksel ingesmeerd.
Ondanks zijn beperkte eetlust is hij recent in gewicht aangekomen. Ook komt sinds kort een verpleegkundige
thuis om zijn benen te zwachtelen i.v.m. vocht.
Verder is meneer bekend met incontinentie van zowel feces als urine, atriumfibrilleren, COPD en zure
oprispingen als hij gaat slapen. Hij heeft de afgelopen 2 jaar geen longaanvallen gehad. Wel heeft hij pijn als
gevolg van doorzitplekken en lage rugpijn.
Meneer drinkt geen alcohol en rookt al 6 jaar niet meer.
Meetwaarden:
eGFR: 29 ml/min, 32 ml/min (3 maanden geleden)
K+: 3,6 mmol/L
Na+: 134 ml
Gewicht: 72 kg (recent), 69kg (1 maand geleden)
Bloeddruk: 145/82 mmHg
Pols: 50 bpm, regulair
LDL: 2.8 mmol/L
Hb: 7.2 mmol/L
Medicatie:
Apixaban 2,5mg 2d1t
Metoprolol 100mg MGA 1d1t
Trimbow (aerosol) 87/5/9 2d1i
(=beclomethason/formoterol/glycopyrronium)
Ipratropium 20mcg zn 4d1i
Esomeprazol 20mg 1d1t a.n.
Paracetamol 500mg 2d1t
Simvastatine 10mg 1dt1
Tolterodine 4mg 1d1t
Hydrochloorthiazide 12,5mg 1d1t
Spironolacton 25mg 1d1t
Kunstspeeksel zo nodig
a.
Tijdens het multidisciplinair overleg komt dhr Osman ter sprake. Welke drie farmacotherapeutische
interventies zou jij de hoogste prioriteit geven en onderbouw je antwoord met levensverwachting en
kwetsbaarheid. (6 punten)
Kwetsbaarheid: geringe geschatte levensverwachting. Gezien leeftijd, kwetsbaarheid op alle gebieden
(functioneel, sociaal, somatisch en psychisch).
, - Kortademig in rust i.c.m. AF en recente gewichtstoename duidt mogelijk op hartfalen. De huisarts kan
overwegen een echocardiografie doen om dat aan te tonen (en daarna eventueel start ACE en/of
SGLTII). Maar in de tussentijd in ieder geval op comfort inzetten: start furosemide 40mg 1d1t.
(Daarnaast ook metoprolol (tijdelijk) verlagen. Pols is goed en niet beschreven dat dhr nu veel
klachten van AF heeft. )
- Verhogen pijnstilling PCM naar chronisch 2000mg per dag en evalueren of de pijn minder wordt.
o Op basis van een verminderde voedingstoestand en kwetsbaarheid van meneer (zonder laag
lichaamsgewicht) kan je overwegen maximaal 2gr per dag te gebruiken, gezien mogelijke
levertoxiciteit.
- Tolterodine staken i.v.m. bijwerking droge mond en verwardheid.
Eventueel, maar minder prioriteit:
- Gezien de mogelijke voorschrijfcascade van vraag 2: spironolacton werd gegeven i.v.m. hypokaliëmie.
Eventueel omzetten naar ACE-remmer. Mogelijk is dan de tolterodine ook niet meer nodig.
- Staken statine
- ICS mogelijk staken indien geen longaanvallen meer geweest zijn
- Afbouwen esomeprazol, geeft dhr nog comfort in de nacht
- Afhankelijk van intake: starten calcium/Vit D
b.
Welke mogelijke voorschrijfcascade van vier middelen zie je in dhr zijn medicatie? (2 punten?)
Hydrochloorthiazide + spironolacton (hypokaliëmie) (beide DIURETICA) → tolterodine (overactieve blaas) →
kunstspeeksel
c.
Vanwege mictieproblemen heeft dhr twee weken geleden een verblijfscatheter gekregen. Hij heeft echter sinds
2 dagen flink bloed in de urine. Zijn Hb is gedaald naar 6.9 en hij heeft geen andere klachten aan zijn blaas.
Welke optie is het beste advies voor dhr om als eerste te doen. (2 punten?)
A. Staken apixaban i.v.m. bloeding
B. Start ferrofumaraat 200mg 2w1t i.v.m. anemie
C. Start trimetoprim 1d1t gedurende 5 dagen i.v.m. verdenking urineweginfectie
D. Start tranexaminezuur tegen bloeding
Het toegenomen bloedingsrisico maakt staken van apixaban de meest logische optie. Gezien de lage en
regelmatige pols staat de indicatie AF daarnaast ter discussie. Mogelijk is er in het verleden een eenmalige
episode geweest, tijdens een andere ziekte, maar is dit daarna niet teruggekomen.
Het zou kunnen zijn dat er een urineweginfectie is, maar voor het starten van een antibioticum moet eerst
aangetoond zijn dat er daadwerkelijk een UWI is.
Vraag 2 – Obesitas en bariatrische chirurgie (10 punten)
Mevrouw K. is 74 jaar en kampt al sinds haar tienerjaren met overgewicht. In de tabel zijn haar recente
gegevens te vinden.
Gegevens Uitkomst
Lengte 165 cm
, Gewicht 98 kg
BMI 36 kg/m2
eGFR (Cockcroft-Gault, TBW) 31 ml/min/1,73 m2
a. Vanwege een jichtaanval schrijft de arts het volgende aan mevrouw K. voor: 30 mg prednisolon 1x per
dag, gedurende 10 dagen. Mevrouw K. vraagt aan jou of prednisolon kan bijdragen aan verergering
van haar gewicht. (2 punten)
a. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een verlaagde koolhydraat-tolerantie,
toename van de eetlust en verhoogde vochtretentie.
b. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een verlaagde koolhydraat-tolerantie,
afname van de lipolyse en toename van de eetlust.
c. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door verhoogde vochtretentie, toename van de
eetlust en afname van de lipolyse.
d. Prednisolon kan leiden tot gewichtstoename door een afname van de lipolyse, verlaagde
koolhydraattolerantie en verhoogde vochtretentie.
b. Mevrouw K. heeft regelmatig (ongeveer 1 tot 2 keer per maand) een urineweginfectie. De huisarts wil
profylactisch nitrofurantoïne 1x per dag in de avond voorschrijven. Hij twijfelt of hij moet kiezen voor
nitrofurantoïne 50 of 100 mg. Hij heeft de volgende gegevens over nitrofurantoïne gevonden:
Resorptie Snel en goed in het bovenste gedeelte van de dunne darm; voedsel en
melk vergroten de biologische beschikbaarheid.
Tmax In de urine na ca. 4 uur; in plasma worden geen antimicrobiële
concentraties bereikt.
Vd Ca. 0,58 (+/- 0,12) l/kg.
Eliminatie Via de nieren, ca. 20-25% onveranderd.
T1/2 Ca. 60 min.
Dosering profylaxe 50-100 mg 1x per dag ’s avonds. In een studie is aangetoond dat 50 mg
urineweginfectie even effectief is als 100 mg, en omdat 100 mg meer bijwerkingen geeft,
wordt op basis van deze studie profylaxe met 50 mg aangeraden.
Creatinineklaring 10-30 ml/min: gebruik vermijden, er wordt geen
bactericide concentratie in de urine bereikt.
Leg uit welke dosering nitrofurantoïne je adviseert bij obese patiënten in het algemeen? (2 punten)
Bij obesitas is voornamelijk de distributiefase aangedaan en wordt geadviseerd maximaal te doseren binnen de
indicatie om therapiefalen te voorkomen. Nitrofurantoïne is een hydrofiel geneesmiddel dat in de blaas moet
werken. Weefselpenetratie (en dus distributie) zal daarom nauwelijks aangedaan zijn bij obese patiënten, mits
de patiënt een nierfunctie heeft van boven de 30 ml/min. Aangezien 100 mg meer bijwerkingen geeft, heeft 50
mg ook bij obese patiënten de voorkeur.
Welk advies geef je de huisarts over het gebruik van nitrofurantoïne bij mevrouw K.? Leg uit waarom. (2
punten)
Mevrouw K. heeft een eGFR van 31 ml/min. De eGFR bepaalt met de Cockcroft-Gault is vaak overschat bij
patiënten met een hoog lichaamsgewicht. De kans is dus aanwezig dat de eGFR lager is dan 30 ml/min is. Er
wordt geadviseerd bij een creatinineklaring van lager dan 30 ml/min het gebruik van nitrofurantoïne te
vermijden. Het advies is dus een ander antibioticum, bijvoorbeeld trimethoprim.
(Extra info, hoeft niet genoemd te worden voor volledig aantal punten: trimethoprim in een
onderhoudsdosering van 50 mg/dag voor de indicatie profylaxe van urineweginfecties bij een verminderde
nierfunctie).
c) Een andere patiënt, mevrouw B, ondergaat binnenkort een RYGB. Ze gebruikt levothyroxine, omdat ze de
ziekte van Hashimoto heeft.
Noem drie fysiologische veranderingen die optreden door een RYGB-ingreep die invloed hebben op de spiegels
van levothyroxine en wat hiervan het effect is op de serumspiegels (hoger, lager of onveranderd). Formuleer
