Aanvullende toets periode 3 - 1 juli 2025 – inclusief antwoorden
Totaal aantal te behalen punten: 59
Vraag 1 – Geriatrie (10 punten)
Dhr. B (76 jaar) woont zelfstandig, maar krijgt ondersteuning van thuiszorg. Zijn dochter merkt op
dat hij de afgelopen dagen verward en slaperig is. Hij heeft weinig gegeten en klaagt over
spierzwakte. De huisarts vermoedt een delier en vraagt aanvullend labonderzoek (zie labwaarden)
aan.
Episodenlijst: Diabetes mellitus type 2, Chronische nierinsufficiëntie, Hypertensie, Artrose,
Depressie
Labwaarden:
• GFR: 38 ml/min
• Natrium: 131 mmol/L
• Kalium: 3,7 mmol/L
• Glucose (nuchter): 3,4 mmol/L
• HbA1c: 48 mmol/mol
• BB 135/75 mmHG
Medicatie:
• Metformine 2dd500mg
• Empagliflozine 1dd25mg
• Gliclazide 1dd30mg
• Hydrochloorthiazide 1dd12,5mg
• Sertraline 1dd50mg
• Paracetamol 3dd1000mg
a) Wat is de meest waarschijnlijke farmacologische oorzaak van het delier bij dhr. Bakker? (2 punten)
A) Paracetamol → leverbelasting en toxische metabolieten
B) Empagliflozine → dehydratie en elektrolytstoornissen door verhoogde diurese
C) Hydrochloorthiazide → direct toxisch effect op het centraal zenuwstelsel
D) Metformine → lactaatacidose en cerebrale effecten
Antwoord: B) Empagliflozine → dehydratie en elektrolytstoornissen door verhoogde diurese
Empagliflozine veroorzaakt verhoogde natrium- en kaliumuitscheiding via de urine en verhoogt het
risico op dehydratie, wat een delier kan uitlokken. Volumedepletie wordt vaker gezien bij patiënten
van ≥75 jaar behandeld met empagliflozine 10 mg (2,3%) en empagliflozine 25 mg (4,3%) vergeleken
met placebo (2,1%). Voor empagliflozine 25 mg is de NNH voor volumedepletie 45 en voor 10 mg
500. Andere vaak voorkomende bijwerkingen: Vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en
andere genitale infecties, urineweginfectie (waaronder pyelonefritis en urosepsis). Infecties kunnen
ook een delier uitlokken alleen is daar in deze casus geen sprake van. Hydrochloorthiazide kan
bijdragen aan hyponatriëmie en hypokaliëmie, wat het delier verergert maar geen direct toxisch
effecto op het centraal zenuwstelsel.
Metformine kan een lactaatacidose veroorzaken bij een verminderde nierfunctie maar de dosering is
hier aangepast op de nierfunctie en dit is dus niet waarschijnlijk.
,Paracetamol kan leiden tot leverschade echter de dosering is niet dusdanig hoog dat dit
waarschijnlijk is.
b) Dhr. Bakker heeft recent aangegeven dat hij enkele keren duizelig was en bijna is gevallen. Welke
interacties tussen 2 geneesmiddelen dragen waarschijnlijk bij aan dit verhoogde valrisico (licht dit
toe)? (4 punten)
Antwoordmodel:
- De combinatie van empagliflozine en gliclazide door verhoogd risico op
hypoglykemie. SGLT2-remmers (empagliflozine) verlagen de glucosewaarden door
glucose-excretie via de urine, wat in combinatie met een SU-derivaat (gliclazide) het
risico op hypoglykemie verhoogt. Hypoglykemie kan leiden tot duizeligheid,
verwardheid en vallen, vooral bij ouderen.
Bovendien staat de diabetesbehandeling te strak ingesteld: HbA1c-waarden ≤ 48
mmol/mol, verkregen door medicamenteuze behandeling, zijn geassocieerd met
verhoogde mortaliteit. Overweeg dosisverlaging of stoppen bij HbA1c-waarden ≤ 53
mmol/mol, met uitzondering van monotherapie met metformine.
- De combinatie van hydrochloorthiazide en sertraline kan hyponatriemie
veroorzaken (SGLT2-remmers versterken dit effect maar er is geen klinisch relevante
interactie tussen HCT en Empagliflozine). Mogelijk is er sprake van een synergistisch
effect. SSRI´s, venlafaxine en duloxetine verhogen de afgifte van het antidiuretisch
hormoon (syndrome of inappropriate ADH secretion) waardoor de natriumspiegel
kan dalen. Thiazides remmen de terugresorptie van natrium in de distale tubulus
door aangrijping op de NaCl-cotransporter, en remmen de verdunningscapaciteit
van de urine. Daarnaast kunnen ze de ADH-afgifte stimuleren. Symptomen van
hyponatriemie zijn plotselinge zeer hevige vermoeidheid, sufheid, slecht
aanspreekbaar zijn en verminderde eetlust. Hyponatriëmie komt vaker voor bij hoge
leeftijd.
- Orthostatische hypotensie door hydrochloorthiazide is niet waarschijnlijk omdat de
bloeddruk hier nog goed is daarnaast betreft het geen interactie tussen medicatie.
c) Welke medicatie zou je op basis van het valrisico (tijdelijk) willen stoppen of aanpassen en
waarom? Noem vier geneesmiddelen en geef een korte onderbouwing. (4 punten)
Modelantwoord:
1. Gliclazide stoppen → risico op hypoglykemie, vooral in combinatie met empagliflozine. Het
betreft hier een patient met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten omdat er sprake is
van DM2 met chronische nierschade en hypertensie. In de medicamenteuze behandeling is
de SGLT2-remmer eerste keus, gevolg door de metformine en de SU-derivaten hebben geen
plek in deze behandeling.
2. Empagliflozine zou (tijdelijk) verlaagd kunnen worden naar 10 mg met aanvullende hydratie
om de dehydratie tegen te gaan. Echter niet staken, zie bij gliclazide
3. Sertraline evalueren: Dit is het eerste keus middel bij behandeling van depressie vanwege
aangetoond effect bij ouderen. Het kan echter duizeligheid geven (zeer vaak >10%) en
hyponatriemie in combinatie met thiazide diuretica. Daarbij is uit de casus onduidelijk hoe
lang er al behandeld wordt met sertraline (na bereiken van remissie 6 maanden continueren
en daarna afbouwen), of er een andere vorm van psychologische behandeling wordt
gegeven of is geprobeerd en of er al is geprobeerd af te bouwen.
, 4. Indien de sertraline niet gestaakt kan worden zou de hydrochloorthiazide gestaakt kunnen
worden tot met rehydratie de natriumspiegel genormaliseerd is. Daarnaast hebben
patiënten met chronische nierschade die diuretica gebruiken bij (dreigende) dehydratie een
verhoogd risico op acute verslechtering van de nierfunctie. Je zou dan de nierfunctie, Na/Ka
spiegels en bloeddruk moeten monitoren en kan eventueel weer herstarten indien de
bloeddruk hoog wordt en de levensverwachting goed is (minderen en stoppen document
antihypertensiva).
Vraag 2 – Obesitas en bariatrische chirurgie (10 punten)
In de apotheek ontmoet je Bart Joosse. Hij is 49 jaar en vader van twee zoons van 10 jaar. Hij
worstelt al zijn hele leven met zijn gewicht. Dit heeft ook gevolgen voor hoe hij als vader met zijn
zoons om kan gaan; voetballen of andere fysieke activiteiten zitten er voor hem niet in. Daarom zet
hij de knop om: hij wil heel graag kilo’s kwijtraken. Zijn huisarts heeft met hem gesproken over de
gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), maar hij twijfelt nog of hij aan dit programma mee wil gaan
doen.
Naast zijn overgewicht heeft hij ook andere comorbiditeiten en daardoor al een aardige lijst met
geneesmiddelen:
Episodes
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Reumatoïde artritis
Lab- en meetwaarden
- BMI: 33 kg/m2
- HbA1c: 52 mmol/mol
- Bloeddruk: 135/85 mmHg
- Kalium: 4,2 mmol/L
- Natrium: 143 mmol/L
- Nierfunctie: >60 ml/min (CKD-EPI)
Geneesmiddelen
- Metformine 3dd 850 mg
- Gliclazide 1dd 60 mg mga
- Hydrochloorthiazide 1dd 25 mg
- Metoprolol 1dd 50 mg mga
- Lisinopril 1dd 20 mg
- Prednisolon 1dd 7,5 mg
- Methotrexaat 1x per week 7,5 mg (woensdag)
- Foliumzuur 1x per week 5 mg (donderdag)
1) Uit een meta-analyse is gebleken dat mensen met obesitas een hoger risico op het
ontwikkelen van reumatoïde artritis en een hogere ziekteactiviteit hebben dan mensen met
een gezond BMI (RR 1.18 voor een stijging van 5 kg/m2, bron Adiposity and the risk of
Totaal aantal te behalen punten: 59
Vraag 1 – Geriatrie (10 punten)
Dhr. B (76 jaar) woont zelfstandig, maar krijgt ondersteuning van thuiszorg. Zijn dochter merkt op
dat hij de afgelopen dagen verward en slaperig is. Hij heeft weinig gegeten en klaagt over
spierzwakte. De huisarts vermoedt een delier en vraagt aanvullend labonderzoek (zie labwaarden)
aan.
Episodenlijst: Diabetes mellitus type 2, Chronische nierinsufficiëntie, Hypertensie, Artrose,
Depressie
Labwaarden:
• GFR: 38 ml/min
• Natrium: 131 mmol/L
• Kalium: 3,7 mmol/L
• Glucose (nuchter): 3,4 mmol/L
• HbA1c: 48 mmol/mol
• BB 135/75 mmHG
Medicatie:
• Metformine 2dd500mg
• Empagliflozine 1dd25mg
• Gliclazide 1dd30mg
• Hydrochloorthiazide 1dd12,5mg
• Sertraline 1dd50mg
• Paracetamol 3dd1000mg
a) Wat is de meest waarschijnlijke farmacologische oorzaak van het delier bij dhr. Bakker? (2 punten)
A) Paracetamol → leverbelasting en toxische metabolieten
B) Empagliflozine → dehydratie en elektrolytstoornissen door verhoogde diurese
C) Hydrochloorthiazide → direct toxisch effect op het centraal zenuwstelsel
D) Metformine → lactaatacidose en cerebrale effecten
Antwoord: B) Empagliflozine → dehydratie en elektrolytstoornissen door verhoogde diurese
Empagliflozine veroorzaakt verhoogde natrium- en kaliumuitscheiding via de urine en verhoogt het
risico op dehydratie, wat een delier kan uitlokken. Volumedepletie wordt vaker gezien bij patiënten
van ≥75 jaar behandeld met empagliflozine 10 mg (2,3%) en empagliflozine 25 mg (4,3%) vergeleken
met placebo (2,1%). Voor empagliflozine 25 mg is de NNH voor volumedepletie 45 en voor 10 mg
500. Andere vaak voorkomende bijwerkingen: Vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en
andere genitale infecties, urineweginfectie (waaronder pyelonefritis en urosepsis). Infecties kunnen
ook een delier uitlokken alleen is daar in deze casus geen sprake van. Hydrochloorthiazide kan
bijdragen aan hyponatriëmie en hypokaliëmie, wat het delier verergert maar geen direct toxisch
effecto op het centraal zenuwstelsel.
Metformine kan een lactaatacidose veroorzaken bij een verminderde nierfunctie maar de dosering is
hier aangepast op de nierfunctie en dit is dus niet waarschijnlijk.
,Paracetamol kan leiden tot leverschade echter de dosering is niet dusdanig hoog dat dit
waarschijnlijk is.
b) Dhr. Bakker heeft recent aangegeven dat hij enkele keren duizelig was en bijna is gevallen. Welke
interacties tussen 2 geneesmiddelen dragen waarschijnlijk bij aan dit verhoogde valrisico (licht dit
toe)? (4 punten)
Antwoordmodel:
- De combinatie van empagliflozine en gliclazide door verhoogd risico op
hypoglykemie. SGLT2-remmers (empagliflozine) verlagen de glucosewaarden door
glucose-excretie via de urine, wat in combinatie met een SU-derivaat (gliclazide) het
risico op hypoglykemie verhoogt. Hypoglykemie kan leiden tot duizeligheid,
verwardheid en vallen, vooral bij ouderen.
Bovendien staat de diabetesbehandeling te strak ingesteld: HbA1c-waarden ≤ 48
mmol/mol, verkregen door medicamenteuze behandeling, zijn geassocieerd met
verhoogde mortaliteit. Overweeg dosisverlaging of stoppen bij HbA1c-waarden ≤ 53
mmol/mol, met uitzondering van monotherapie met metformine.
- De combinatie van hydrochloorthiazide en sertraline kan hyponatriemie
veroorzaken (SGLT2-remmers versterken dit effect maar er is geen klinisch relevante
interactie tussen HCT en Empagliflozine). Mogelijk is er sprake van een synergistisch
effect. SSRI´s, venlafaxine en duloxetine verhogen de afgifte van het antidiuretisch
hormoon (syndrome of inappropriate ADH secretion) waardoor de natriumspiegel
kan dalen. Thiazides remmen de terugresorptie van natrium in de distale tubulus
door aangrijping op de NaCl-cotransporter, en remmen de verdunningscapaciteit
van de urine. Daarnaast kunnen ze de ADH-afgifte stimuleren. Symptomen van
hyponatriemie zijn plotselinge zeer hevige vermoeidheid, sufheid, slecht
aanspreekbaar zijn en verminderde eetlust. Hyponatriëmie komt vaker voor bij hoge
leeftijd.
- Orthostatische hypotensie door hydrochloorthiazide is niet waarschijnlijk omdat de
bloeddruk hier nog goed is daarnaast betreft het geen interactie tussen medicatie.
c) Welke medicatie zou je op basis van het valrisico (tijdelijk) willen stoppen of aanpassen en
waarom? Noem vier geneesmiddelen en geef een korte onderbouwing. (4 punten)
Modelantwoord:
1. Gliclazide stoppen → risico op hypoglykemie, vooral in combinatie met empagliflozine. Het
betreft hier een patient met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten omdat er sprake is
van DM2 met chronische nierschade en hypertensie. In de medicamenteuze behandeling is
de SGLT2-remmer eerste keus, gevolg door de metformine en de SU-derivaten hebben geen
plek in deze behandeling.
2. Empagliflozine zou (tijdelijk) verlaagd kunnen worden naar 10 mg met aanvullende hydratie
om de dehydratie tegen te gaan. Echter niet staken, zie bij gliclazide
3. Sertraline evalueren: Dit is het eerste keus middel bij behandeling van depressie vanwege
aangetoond effect bij ouderen. Het kan echter duizeligheid geven (zeer vaak >10%) en
hyponatriemie in combinatie met thiazide diuretica. Daarbij is uit de casus onduidelijk hoe
lang er al behandeld wordt met sertraline (na bereiken van remissie 6 maanden continueren
en daarna afbouwen), of er een andere vorm van psychologische behandeling wordt
gegeven of is geprobeerd en of er al is geprobeerd af te bouwen.
, 4. Indien de sertraline niet gestaakt kan worden zou de hydrochloorthiazide gestaakt kunnen
worden tot met rehydratie de natriumspiegel genormaliseerd is. Daarnaast hebben
patiënten met chronische nierschade die diuretica gebruiken bij (dreigende) dehydratie een
verhoogd risico op acute verslechtering van de nierfunctie. Je zou dan de nierfunctie, Na/Ka
spiegels en bloeddruk moeten monitoren en kan eventueel weer herstarten indien de
bloeddruk hoog wordt en de levensverwachting goed is (minderen en stoppen document
antihypertensiva).
Vraag 2 – Obesitas en bariatrische chirurgie (10 punten)
In de apotheek ontmoet je Bart Joosse. Hij is 49 jaar en vader van twee zoons van 10 jaar. Hij
worstelt al zijn hele leven met zijn gewicht. Dit heeft ook gevolgen voor hoe hij als vader met zijn
zoons om kan gaan; voetballen of andere fysieke activiteiten zitten er voor hem niet in. Daarom zet
hij de knop om: hij wil heel graag kilo’s kwijtraken. Zijn huisarts heeft met hem gesproken over de
gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), maar hij twijfelt nog of hij aan dit programma mee wil gaan
doen.
Naast zijn overgewicht heeft hij ook andere comorbiditeiten en daardoor al een aardige lijst met
geneesmiddelen:
Episodes
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Reumatoïde artritis
Lab- en meetwaarden
- BMI: 33 kg/m2
- HbA1c: 52 mmol/mol
- Bloeddruk: 135/85 mmHg
- Kalium: 4,2 mmol/L
- Natrium: 143 mmol/L
- Nierfunctie: >60 ml/min (CKD-EPI)
Geneesmiddelen
- Metformine 3dd 850 mg
- Gliclazide 1dd 60 mg mga
- Hydrochloorthiazide 1dd 25 mg
- Metoprolol 1dd 50 mg mga
- Lisinopril 1dd 20 mg
- Prednisolon 1dd 7,5 mg
- Methotrexaat 1x per week 7,5 mg (woensdag)
- Foliumzuur 1x per week 5 mg (donderdag)
1) Uit een meta-analyse is gebleken dat mensen met obesitas een hoger risico op het
ontwikkelen van reumatoïde artritis en een hogere ziekteactiviteit hebben dan mensen met
een gezond BMI (RR 1.18 voor een stijging van 5 kg/m2, bron Adiposity and the risk of
