Psychopathologie – Samenvatting (1)
Hoofdstuk 3: Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornisspecifieke benadering = een DSM-diagnose speelt een centrale rol.
Het is de vraag wanneer er sprake is van comorbiditeit welke stoornis primair moet worden
behandeld.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
De DSM-III streefde ernaar om de classificatie van de paar honderd stoornissen zo veel mogelijk te
objectiveren, door de subjectieve interpretaties van de clinicus een zeer beperkte rol te geven.
De DSM doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een stoornis.
De wijze van classificeren (symptomen vaststellen en groeperen) leidt ertoe dat veel
patiënten comorbide aandoeningen hebben.
Een ander kritiekpunt is dat de DSM uitgaat van een categoriale indeling in plaats van een
dimensionale indeling.
Je hebt een aandoening of je hebt hem niet.
Ook heeft het DSM-systeem geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen. Omdat criteria
worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen worden ontdekt, kan bij veel mensen een DSM-
diagnose worden gesteld.
3.3 Transdiagnostische behandeling
Er is een beweging in gang gezet om meer te richten op de transdiagnostische visie, waarbij men zich
meer richt op aspecten van de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en
behandelingen overstijgen/gemeenschappelijk hebben.
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Er worden drie therapeutische niveaus onderscheiden binnen psychologische behandelingen:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt: welke aspecten in het denken en het doen en laten van de
patiënt de problemen veroorzaken en in stand houden en met welke interventies deze
disfunctionele gedachten het beste kunnen worden gewijzigd.
2. Therapeutische context: therapeut zal de patiënt moeten stimuleren en het therapeutisch
proces moeten bewaken.
3. Therapeutisch systeem: therapeut moet zich afvragen of het wenselijk is dat andere
personen in de omgeving iets in hun doen en laten veranderen.
Deze drie niveaus kunnen op verschillende momenten en gedurende verschillende fasen in de
therapie min of meer op de voorgrond staan.
3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische context
Met betrekking tot transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van therapeutische context
en het therapeutisch aangrijpingspunt relevant.
Bij therapeutische context gaat het om factoren die het behandelbeloop kunnen beïnvloeden
en staan los van de diagnose, en zijn dus transdiagnostisch.
1
,Transdiagnostische factoren binnen therapeutische context:
1. Therapeutische relatie
2. Common factors
3. Structuur, patiëntparticipatie en behandelintensiteit
Een belangrijk aspect van de therapeutische context is de therapeutische relatie.
Empathie, echtheid en onvoorwaardelijke acceptatie zijn de belangrijkste voorwaarden om
een veranderingsproces op gang te brengen.
In CGT speelt de therapeutische relatie op twee manieren een rol:
Collaborative empiricism (cognitieve tak): de therapeut stelt zich nieuwsgierig op en tracht
door ‘leidende vragen’ te stellen de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens
disfunctionele gedachten.
Didactische coach-pupilmodel (gedrags tak): de therapeut stelt zich als deskundige op die
naast aanmoediging ook uitleg, toelichting en richting geeft.
De common factors-benadering
= belangrijk zijn de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht
de diagnose van de patiënt.
Beperkte rol voor diagnose specifieke technieken.
Volgens dit model zijn therapieën werkzaam zodra aan de volgende criteria is voldaan:
Er bestaat een vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar.
Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht.
De behandeling verloopt een voor de patiënt geloofwaardige rationale.
De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt.
Andere relevante transdiagnostische aspecten binnen de therapeutische context:
Gestructureerde behandelingen blijken effectiever dan ongestructureerde behandelingen.
Heldere en concrete therapiedoelen die op de voorgrond staan zijn effectiever dan wanneer
dergelijke doelen geen rol spelen.
Een adequate inzet van de patiënt is een noodzakelijke voorwaarde; actieve
patiëntparticipatie.
Het blijkt effectief te zijn om behandelingen intensief te starten, waarna de frequentie weer
kan worden uitgedund.
3.3.3 Transdiagnostische interventies op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt
De therapeut vraagt zich af welke aspecten in het denken, doen en laten van de patiënt moeten
veranderen om aan diens hulpvraag tegemoet te kunnen komen.
Behandelrichtlijnen zijn te globaal om meteen correct toe te kunnen passen op de patiënt.
Niet elke stoornis uit zich op dezelfde manier.
Om behandelprotocollen toe te spitsen op de specifieke patiënt, wordt beroep gedaan op de
traditionele psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en
interventiekeuze.
Functieanalyse (FA)
2
,= een hypothese wordt geformuleerd over de factoren die problematisch gedrag in stand houden.
Op basis van deze hypothese kan de therapeut een specifiek geïndividualiseerd therapieplan
ontwerpen.
Betekenisanalyse (BA)
= een hypothese wordt geformuleerd over de persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn voor
de disfunctionele betekenissen die de patiënt toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of
gebeurtenissen.
Beide analyses zijn generiek, maar ook transdiagnostisch.
Het doet er niet welke diagnose de patiënt heeft gekregen.
o Pas bij het invullen van de inhoud van de schema’s ontstaat onderscheid.
Met behulp van idiosyncratische schema’s (FA + BA) onderzoekt de therapeut welke gebeurtenissen,
gevoelens en associates samenhangen met de klachten.
op basis van zo’n analyse kunnen behandelingen worden aangepast of aangevuld als blijkt dat de
standaardrichtlijnen niet voldoende aansluiten.
Bepaalde processen (e.g. piekeren, perfectionisme, slaapproblemen) komen voor bij meerdere
psychische stoornissen en werken stoornis-overstijgend.
Behandeling kan daarom soms beter gericht worden op onderliggende factoren dan
uitsluitend op de officiële diagnose.
o Bij behandeling van de onderliggende factoren, is vaak verbetering in de
stoornisspecifieke klachten te zien.
Ook is er veel onderzoek gedaan naar automatisch verlopende informatieverwerkingsprocessen en
transdiagnostisch behandelen.
Cognitieve biasmodificatie (CBM) trainingen.
o Computergestuurde trainingen die automatische denkprocessen proberen te
beïnvloeden.
o Aandachtbias speelt bijvoorbeeld een rol bij veel angststoornissen.
Approach-avoidance training.
o Gericht op het veranderen van automatische toenaderings- of vermijdingsneigingen.
o Bijvoorbeeld bij alcoholverslaving.
Ook moet er gekeken worden naar de transdiagnostische rol van gezonde persoonskenmerken en
gedragingen.
Kunnen de ontwikkeling van psychopathologie belemmeren en het herstel ervan
bevorderen.
Een goed welbevinden zou beschermen tegen de ontwikkeling van emotionele problemen en
veerkracht bevorderen.
Het ervaren van welbevinden wordt beïnvloed door drie verschillende soorten factoren:
1. Sociaal-maatschappelijke factoren: economische omstandigheden, keuzevrijheid, sociale
gelijkheid en integratie.
2. Persoonlijke omstandigheden: goede gezondheid, persoonlijke relaties en zinvolle baan.
3. Psychologische factoren: autonomie, zelfacceptatie, competentie, empathie, affectie,
intimiteit.
3.4 Recente transdiagnostische ontwikkelingen
3
, 3.4.1 Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke protocollen
Sommige protocollen hebben onderlinge raakvlakken en overeenkomsten, waardoor het zinvol kan
zijn om sommige protocollen samen te voegen of met elkaar te integreren.
Unified protocol
= poging om de verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij de diverse angst- en
stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel protocol.
Argumenten:
1. Comorbiditeit: patiënten hebben vaak last van meerdere angst- en stemmingsstoornissen
tegelijk (parallel) of na elkaar (sequentieel).
2. Er bestaat overeenkomsten tussen specifieke behandelprotocollen bij deze stoornissen.
3. Behandeling van de ene stoornis heeft vaak een positief effect op een andere stoornis.
4. Er zijn aanwijzingen dat angst- en stemmingsstoornissen een gemeenschappelijke basis
hebben (negatief affect).
Het unified protocol bestaat uit losse behandelmodules, waarbij per moment kan worden bekeken
welke module nodig is.
Enhanced CBT (CBT-e)
= richt zich uitsluitend op eetstoornissen, waarbij binnen het protocol geen onderscheid wordt
gemaakt tussen verschillende typen eetstoornissen uit de DSM-5.
Argumenten:
De verschillen tussen eetstoornissen is klein, terwijl de overeenkomsten juist groot zijn.
Patiënten wisselen gedurende hun leven vaak tussen verschillende DSM-eetstoornissen.
Twee versies:
1. Focale vorm (CBT-ef): richt zich uitsluitend op de kernpathologie (overwaardering van
lichaamsvorm en gewicht).
2. Bredere vorm (CBT-eb): richt zich op bijkomende problemen (lage zelfwaardering,
perfectionisme).
De resultaten van CBT-e zijn positief.
3.4.2 Een netwerkmodel voor psychopathologie
Netwerkmodel
= in netwerk georganiseerde symptomen sturen zichzelf en elkaar onderling aan.
Niet onderliggende specifieke stoornissen.
Sommige symptomen hebben een excitatoire werking op elkaar en andere een inhibitoire
werking.
Het netwerkmodel is eerder a-diagnostisch dan transdiagnostisch.
Er hoeft niet per se een generieke emotionele ziekte worden vastgesteld om tot een
behandelplan te komen.
Gaat veel meer om de inventarisatie van specifieke individuele klachten en omstandigheden.
Er wordt veel waarde gehecht aan intensieve metingen in het dagelijks leven:
Experience Sampling Method (ESM): op meerdere willekeurige momenten worden
symptomen gemeten waardoor een beeld van fluctuatie over tijd en plaats wordt gegeven.
o Hierdoor ontstaan symptoomclusters, waarbij symptomen die de meest centrale rol
innemen worden aangewezen.
De aard van de symptoomgerichte psychologische interventies die op basis van een netwerkanalyse
worden geïndiceerd verschillen niet heel erg van de diagnose-specifieke-interventies.
4
Hoofdstuk 3: Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornisspecifieke benadering = een DSM-diagnose speelt een centrale rol.
Het is de vraag wanneer er sprake is van comorbiditeit welke stoornis primair moet worden
behandeld.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
De DSM-III streefde ernaar om de classificatie van de paar honderd stoornissen zo veel mogelijk te
objectiveren, door de subjectieve interpretaties van de clinicus een zeer beperkte rol te geven.
De DSM doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een stoornis.
De wijze van classificeren (symptomen vaststellen en groeperen) leidt ertoe dat veel
patiënten comorbide aandoeningen hebben.
Een ander kritiekpunt is dat de DSM uitgaat van een categoriale indeling in plaats van een
dimensionale indeling.
Je hebt een aandoening of je hebt hem niet.
Ook heeft het DSM-systeem geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen. Omdat criteria
worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen worden ontdekt, kan bij veel mensen een DSM-
diagnose worden gesteld.
3.3 Transdiagnostische behandeling
Er is een beweging in gang gezet om meer te richten op de transdiagnostische visie, waarbij men zich
meer richt op aspecten van de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en
behandelingen overstijgen/gemeenschappelijk hebben.
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Er worden drie therapeutische niveaus onderscheiden binnen psychologische behandelingen:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt: welke aspecten in het denken en het doen en laten van de
patiënt de problemen veroorzaken en in stand houden en met welke interventies deze
disfunctionele gedachten het beste kunnen worden gewijzigd.
2. Therapeutische context: therapeut zal de patiënt moeten stimuleren en het therapeutisch
proces moeten bewaken.
3. Therapeutisch systeem: therapeut moet zich afvragen of het wenselijk is dat andere
personen in de omgeving iets in hun doen en laten veranderen.
Deze drie niveaus kunnen op verschillende momenten en gedurende verschillende fasen in de
therapie min of meer op de voorgrond staan.
3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische context
Met betrekking tot transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van therapeutische context
en het therapeutisch aangrijpingspunt relevant.
Bij therapeutische context gaat het om factoren die het behandelbeloop kunnen beïnvloeden
en staan los van de diagnose, en zijn dus transdiagnostisch.
1
,Transdiagnostische factoren binnen therapeutische context:
1. Therapeutische relatie
2. Common factors
3. Structuur, patiëntparticipatie en behandelintensiteit
Een belangrijk aspect van de therapeutische context is de therapeutische relatie.
Empathie, echtheid en onvoorwaardelijke acceptatie zijn de belangrijkste voorwaarden om
een veranderingsproces op gang te brengen.
In CGT speelt de therapeutische relatie op twee manieren een rol:
Collaborative empiricism (cognitieve tak): de therapeut stelt zich nieuwsgierig op en tracht
door ‘leidende vragen’ te stellen de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens
disfunctionele gedachten.
Didactische coach-pupilmodel (gedrags tak): de therapeut stelt zich als deskundige op die
naast aanmoediging ook uitleg, toelichting en richting geeft.
De common factors-benadering
= belangrijk zijn de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht
de diagnose van de patiënt.
Beperkte rol voor diagnose specifieke technieken.
Volgens dit model zijn therapieën werkzaam zodra aan de volgende criteria is voldaan:
Er bestaat een vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar.
Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht.
De behandeling verloopt een voor de patiënt geloofwaardige rationale.
De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt.
Andere relevante transdiagnostische aspecten binnen de therapeutische context:
Gestructureerde behandelingen blijken effectiever dan ongestructureerde behandelingen.
Heldere en concrete therapiedoelen die op de voorgrond staan zijn effectiever dan wanneer
dergelijke doelen geen rol spelen.
Een adequate inzet van de patiënt is een noodzakelijke voorwaarde; actieve
patiëntparticipatie.
Het blijkt effectief te zijn om behandelingen intensief te starten, waarna de frequentie weer
kan worden uitgedund.
3.3.3 Transdiagnostische interventies op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt
De therapeut vraagt zich af welke aspecten in het denken, doen en laten van de patiënt moeten
veranderen om aan diens hulpvraag tegemoet te kunnen komen.
Behandelrichtlijnen zijn te globaal om meteen correct toe te kunnen passen op de patiënt.
Niet elke stoornis uit zich op dezelfde manier.
Om behandelprotocollen toe te spitsen op de specifieke patiënt, wordt beroep gedaan op de
traditionele psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en
interventiekeuze.
Functieanalyse (FA)
2
,= een hypothese wordt geformuleerd over de factoren die problematisch gedrag in stand houden.
Op basis van deze hypothese kan de therapeut een specifiek geïndividualiseerd therapieplan
ontwerpen.
Betekenisanalyse (BA)
= een hypothese wordt geformuleerd over de persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn voor
de disfunctionele betekenissen die de patiënt toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of
gebeurtenissen.
Beide analyses zijn generiek, maar ook transdiagnostisch.
Het doet er niet welke diagnose de patiënt heeft gekregen.
o Pas bij het invullen van de inhoud van de schema’s ontstaat onderscheid.
Met behulp van idiosyncratische schema’s (FA + BA) onderzoekt de therapeut welke gebeurtenissen,
gevoelens en associates samenhangen met de klachten.
op basis van zo’n analyse kunnen behandelingen worden aangepast of aangevuld als blijkt dat de
standaardrichtlijnen niet voldoende aansluiten.
Bepaalde processen (e.g. piekeren, perfectionisme, slaapproblemen) komen voor bij meerdere
psychische stoornissen en werken stoornis-overstijgend.
Behandeling kan daarom soms beter gericht worden op onderliggende factoren dan
uitsluitend op de officiële diagnose.
o Bij behandeling van de onderliggende factoren, is vaak verbetering in de
stoornisspecifieke klachten te zien.
Ook is er veel onderzoek gedaan naar automatisch verlopende informatieverwerkingsprocessen en
transdiagnostisch behandelen.
Cognitieve biasmodificatie (CBM) trainingen.
o Computergestuurde trainingen die automatische denkprocessen proberen te
beïnvloeden.
o Aandachtbias speelt bijvoorbeeld een rol bij veel angststoornissen.
Approach-avoidance training.
o Gericht op het veranderen van automatische toenaderings- of vermijdingsneigingen.
o Bijvoorbeeld bij alcoholverslaving.
Ook moet er gekeken worden naar de transdiagnostische rol van gezonde persoonskenmerken en
gedragingen.
Kunnen de ontwikkeling van psychopathologie belemmeren en het herstel ervan
bevorderen.
Een goed welbevinden zou beschermen tegen de ontwikkeling van emotionele problemen en
veerkracht bevorderen.
Het ervaren van welbevinden wordt beïnvloed door drie verschillende soorten factoren:
1. Sociaal-maatschappelijke factoren: economische omstandigheden, keuzevrijheid, sociale
gelijkheid en integratie.
2. Persoonlijke omstandigheden: goede gezondheid, persoonlijke relaties en zinvolle baan.
3. Psychologische factoren: autonomie, zelfacceptatie, competentie, empathie, affectie,
intimiteit.
3.4 Recente transdiagnostische ontwikkelingen
3
, 3.4.1 Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke protocollen
Sommige protocollen hebben onderlinge raakvlakken en overeenkomsten, waardoor het zinvol kan
zijn om sommige protocollen samen te voegen of met elkaar te integreren.
Unified protocol
= poging om de verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij de diverse angst- en
stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel protocol.
Argumenten:
1. Comorbiditeit: patiënten hebben vaak last van meerdere angst- en stemmingsstoornissen
tegelijk (parallel) of na elkaar (sequentieel).
2. Er bestaat overeenkomsten tussen specifieke behandelprotocollen bij deze stoornissen.
3. Behandeling van de ene stoornis heeft vaak een positief effect op een andere stoornis.
4. Er zijn aanwijzingen dat angst- en stemmingsstoornissen een gemeenschappelijke basis
hebben (negatief affect).
Het unified protocol bestaat uit losse behandelmodules, waarbij per moment kan worden bekeken
welke module nodig is.
Enhanced CBT (CBT-e)
= richt zich uitsluitend op eetstoornissen, waarbij binnen het protocol geen onderscheid wordt
gemaakt tussen verschillende typen eetstoornissen uit de DSM-5.
Argumenten:
De verschillen tussen eetstoornissen is klein, terwijl de overeenkomsten juist groot zijn.
Patiënten wisselen gedurende hun leven vaak tussen verschillende DSM-eetstoornissen.
Twee versies:
1. Focale vorm (CBT-ef): richt zich uitsluitend op de kernpathologie (overwaardering van
lichaamsvorm en gewicht).
2. Bredere vorm (CBT-eb): richt zich op bijkomende problemen (lage zelfwaardering,
perfectionisme).
De resultaten van CBT-e zijn positief.
3.4.2 Een netwerkmodel voor psychopathologie
Netwerkmodel
= in netwerk georganiseerde symptomen sturen zichzelf en elkaar onderling aan.
Niet onderliggende specifieke stoornissen.
Sommige symptomen hebben een excitatoire werking op elkaar en andere een inhibitoire
werking.
Het netwerkmodel is eerder a-diagnostisch dan transdiagnostisch.
Er hoeft niet per se een generieke emotionele ziekte worden vastgesteld om tot een
behandelplan te komen.
Gaat veel meer om de inventarisatie van specifieke individuele klachten en omstandigheden.
Er wordt veel waarde gehecht aan intensieve metingen in het dagelijks leven:
Experience Sampling Method (ESM): op meerdere willekeurige momenten worden
symptomen gemeten waardoor een beeld van fluctuatie over tijd en plaats wordt gegeven.
o Hierdoor ontstaan symptoomclusters, waarbij symptomen die de meest centrale rol
innemen worden aangewezen.
De aard van de symptoomgerichte psychologische interventies die op basis van een netwerkanalyse
worden geïndiceerd verschillen niet heel erg van de diagnose-specifieke-interventies.
4
