Complexe zorgvraag
(ALLES STAAT DOOR ELKAAR MAAR IS WEL COMPLEET)
Focus onderzoek
Wat is een ondontogeen focusonderzoek?
“Een ondontogeen focus is een ontstekingshaard in de dentitie, de kaken of de
intraorale mucosa, die in sommige omstandigheden tot zowel lokale als
algemene lichamelijke aandoeningen kan leiden” Wat is er nodig om informatie
op te doen bij de complexe patiënt? (Deze info wordt opgedaan door een
tandarts of kaakchirurg in het ziekenhuis, en vaak daarna doorgestuurd naar de
mondhygiënist.) Waar let je extra op bij zo’n focus onderzoek? Bijvoorbeeld bij
chemotherapie, je wil dan geen parodontische behandelingen tijdens de chemo.
Iemand die bestraald zou je liever ook niet meer willen behandelen omdat de
straling veel heeft aangetast. Je wil dus eigenlijk dat iemand zijn mondzorg zo
op peil is dat er nooit meer behandeling voor nodig is.
Beargumenteert bij welke patiëntencategorieën een focusonderzoek
geïndiceerd is.
De voornaamste medische indicaties voor het uitvoeren van odontogeen
focusonderzoek:
1. Onbegrepen koorts en verhoogde ontstekingsparameters
Een odontogeen focus lijkt een rol te kunnen spelen bij patiënten met
algemeen lichamelijke klachten of aandoeningen, zoals onbegrepen koorts.
Meestal wordt hiervoor de term ‘focale infectie’ gebruikt. Het is vaak
moeilijk om onomstotelijk te bewijzen dat een elders in het lichaam
gelegen aandoening daadwerkelijk
vanuit een odontogeen focus is
ontstaan. Wat geldt voor
onbegrepen koorts, is ook van
toepassing op onbegrepen
verhoogde ontstekingsparameters,
zoals bezinkingssnelheid van
erytrocyten (BSE), verhoogde
waarde van C-Reactive Proteine
(CRP) en
recidiverende iridocyclitis.
Hiernaast zijn er een aantal
aandoeningen waarvoor we wel
zeker weten dat er
een relatie bestaat tussen een ontstekingshaard in de mond en een
mogelijk probleem elders in het lichaam.
2. Hartchirurgie
Patiënten die hartchirurgie moeten ondergaan, dienen een ontstekingsvrije
mond te hebben ter voorkoming van kolonisatie van het operatiegebied
met eventuele pathogene
mondbacteriën. Een optredende bacteriëmie vanuit de mond met
streptokokken kan in vaatnaden, waar per definitie het endotheel is
onderbroken, tot ontsteking leiden
van het endocard. Het resultaat van de chirurgische behandeling kan
daardoor volledig teniet worden gedaan.
, Doel:
- operatiegebied vrij houden van pathogene mondbacteriën (streptokokken)
- Preventie van endocarditis
- Streptokokken kunnen in vaatnaden leiden tot endocarditis
3. Chemotherapie
Chemotherapie leidt tot weerstandsverlaging en bloedingsneiging.
Chemotherapie heeft, evenals radiotherapie, een effect op snel delende
weefsels met celdood als gevolg. Waar de radio therapie een lokaal effect
heeft, heeft systemische
chemotherapie effect op alle snel delende lichaamscellen.
Onder andere door het negatieve effect op het beenmerg, waar de
bloedvormende cellen van de rode en witte reeks hun oorsprong vinden,
treden veelal een algehele weerstandsverlaging en een
bloedingsneiging op. Vooral de afname van de cellen van de witte reeks,
de leukocyten en lymfocyten, speelt hierin een rol. Hierdoor kunnen
chronische, veelal subklinisch verlopende, ontstekingen in en rond de
dentitie opvlammen (Stokman, 2005). Wanneer er geen extra
voorzorgsmaatregelen worden getroffen, kunnen dergelijke ontstekingen
de medische behandeling soms zelfs ontregelen. Een opvlammende
chronische ontsteking in de dentitie tijdens de periode van chemotherapie
beïnvloedt overigens niet de effectiviteit van de chemotherapie.
Elimineren van het focus kan op dat moment lastig door de trombo- en
leukopenie.
Trombopenie: betekent dat er te weinig bloedplaatjes (trombocyten) in
het bloed aanwezig zijn.
Leukopenie: betekent dat er te weinig witte bloedcellen (leukocyten)
in het bloed aanwezig zijn.
4. Gewrichtsprothesen
Doel: infecties voorkomen
Verhoogd risico bij: niet goed ingestelde diabetes, maligniteit
(kwaadaardige tumor of kanker) en reumatoïde artritis
Inmiddels geen antibioticumprofylaxe meer nodig!
Na het plaatsen van een gewrichtsprothese is het belang-
rijk om infecties te voorkomen. Men onderscheidt 3 fasen in infecties,
veroorzaakt door gewrichtsprothesen:
1. vroege infectie, binnen 3 maanden
2. subacute of ‘delayed’ infectie, tussen 3 maanden en 2 jaar
3. late of ‘low grade’ infectie, na 2 jaar.
Hematogene infecties van gewrichtsprothesen komen voor met een
incidentie van ongeveer 5%. Men neemt aan dat de overgrote
meerderheid van deze infecties, die in de
eerste 3 maanden na plaatsing zijn ontstaan, veroorzaakt zijn door de
chirurgische behandeling zelf. Het risico op hematogene infectie door
bijvoorbeeld een odontogeen focus is het grootst in de eerste 2
jaar na plaatsen van de gewrichtsprothese. Predispositie voor infectie
neemt toe bij verminderde weerstand van de patiënt). Vooral patiënten
met niet goed ingestelde diabetes mellitus, patiënten met een maligniteit
en
patiënten met reumatoïde artritis lopen een verhoogd risico op een
hematogene infectie van hun gewrichtsprothese. De consequenties van
een dergelijke infectie zijn groot en
leiden vaak tot verlies van de gewrichtsprothese.
, Hematogene infectie: bij een hematogene infectie worden
ziekteverwekkers (bacteriën, schimmels, soms virussen) vanuit een
primaire infectiehaard (bijv. longen, huid, mond, urinewegen) in de
bloedbaan gebracht. Van daaruit kunnen ze elders in het lichaam een
nieuwe infectie veroorzaken.
Hierbij is geen antibiotica kuur meer nodig!
5. Orgaantransplantatie
Bij patiënten, die een orgaantransplantatie moeten of hebben ondergaan
en daarbij gedurende langere tijd met immunosuppressiva zijn
behandeld, kunnen sluimerende
(odontogene) ontstekingen zich door de verlaagde afweer uitbreiden.
Dergelijke ontstekingen kunnen een negatief effect hebben op (de
acceptatie van) het getransplanteerde orgaan en kunnen beter
voorafgaand aan de transplantatie
worden opgespoord en opgeruimd. De transplantatie wordt doorgaans
ruim van tevoren gepland of de patiënt staat op een wachtlijst tot zich een
geschikte donor voordoet.
Er is daarom in de meeste gevallen genoeg tijd om de dentitie adequaat te
saneren zonder direct rigoureuze maatregelen te hoeven nemen.
6. Gebruik van bisfosfonaat
Bisfosfonaten zijn medicijnen die botontkalking tegengaan en worden
gebruikt ter voorkoming van osteoporose en bij de behandeling van
botmetastasen. Er worden 2 soorten bisfosfonaten onderscheiden, de
stikstof bevattende en de
geen stikstof bevattende bisfosfonaten. De stikstof bevattende
bisfosfonaten zijn qua werking potenter.
Bisfosfonaten kunnen oraal of parenteraal (via een infuus) worden
toegediend. De biologische beschikbaarheid van de parenterale
bisfosfonaten ligt vele malen hoger dan
van de oraal toegediende.
Het blijkt dat bij patiënten die worden of in het recente verleden werden
behandeld met bisfosfonaten, necrose van het kaakbot kan optreden na
invasieve tandheelkundige behandelingen, maar ook zonder dat er een
voorafgaande behandeling heeft plaatsgevonden. Grofweg kan deze
necrose optreden na het toedienen langer dan 1 jaar
van parenterale en langer dan 3 jaar van orale bisfosfonaten. Deze vorm
van botnecrose wordt bisfosfonaatosteon necrose genoemd. Uit
onderzoek blijkt, dat het ontstaan
hiervan nauw samenhangt met de aanwezigheid van odontogene foci. Het
tijdelijk staken van bisfosfonaten is niet zinvol.
7. Radiotherapie van het hoofd-halsgebied
Radiotherapie heeft een negatief effect op de celdeling van de bestraalde
cellen. Het bestralingseffect is het grootst in weefsels met snel
delende cellen, zoals tumorcellen. Maar ook gezonde snel delende cellen
in weefsels zoals de slijmvliezen,
speekselklierweefsel en haarfollikels
kunnen door radiotherapie worden
aangetast. Bij radiotherapie in het hoofd-
halsgebied is er zowel sprake van korte-
als langetermijneffecten op de
mondgezondheid. De korte
, termijneffecten bestaan voornamelijk uit mucositis veroorzaakt door
celdood van de snel delende mucosale
weefsels en kunnen al kort na aanvang van de radiotherapie optreden.
Het kenmerk is een pijnlijke mond en keel met ulceratie van mucosa dat in
het radiatieveld heeft gelegen (afb. 1).
Een laat gevolg van radiotherapie in het hoofd-hals gebied kan
bijvoorbeeld een verminderde speekselvloed zijn als gevolg van het te
gronde gegaan zijn van het speekselklierweefsel.
Door de verminderde speekselvloed kan een ernstige vorm van tandbederf
(bestralingscariës) optreden. Radiotherapie heeft ook negatieve invloed op
de vascularisatie, zowel van de weke delen als van het bestraalde
kaakbot. Hierdoor neemt het regeneratievermogen van het bestraalde
kaakbot af en kan een op zichzelf eenvoudige extractie van een
gebitselement tot een hardnekkige vorm
van botnecrose leiden (osteoradionecrose) (afb. 2).
Door dit langetermijneffect van de radiotherapie zal het begrip
‘odontogeen focus’ in een ruim tijdsperspectief moeten worden geplaatst.
Behalve de speekselklieren en het kaakbot hebben ook de eventueel in het
radiatieveld gelegen kauwspieren ernstig te lijden van een
langetermijneffect van de radiotherapie in
het hoofd-halsgebied. Vrijwel altijd treedt er een therapieresistente
trismus op. Deze vermindert samen met de droge mond in ernstige mate
de levenskwaliteit van de patiënt. De indruk bestaat dat oefentherapie
tijdens de radiotherapie de trismus enigszins kan beperken.
Therapieresistente trismus: Een therapieresistente trismus betekent
dat iemand een blijvende of hardnekkige beperking van de
mondopening heeft (moeite om de mond goed open te doen), die niet of
nauwelijks verbetert ondanks behandeling.
(ALLES STAAT DOOR ELKAAR MAAR IS WEL COMPLEET)
Focus onderzoek
Wat is een ondontogeen focusonderzoek?
“Een ondontogeen focus is een ontstekingshaard in de dentitie, de kaken of de
intraorale mucosa, die in sommige omstandigheden tot zowel lokale als
algemene lichamelijke aandoeningen kan leiden” Wat is er nodig om informatie
op te doen bij de complexe patiënt? (Deze info wordt opgedaan door een
tandarts of kaakchirurg in het ziekenhuis, en vaak daarna doorgestuurd naar de
mondhygiënist.) Waar let je extra op bij zo’n focus onderzoek? Bijvoorbeeld bij
chemotherapie, je wil dan geen parodontische behandelingen tijdens de chemo.
Iemand die bestraald zou je liever ook niet meer willen behandelen omdat de
straling veel heeft aangetast. Je wil dus eigenlijk dat iemand zijn mondzorg zo
op peil is dat er nooit meer behandeling voor nodig is.
Beargumenteert bij welke patiëntencategorieën een focusonderzoek
geïndiceerd is.
De voornaamste medische indicaties voor het uitvoeren van odontogeen
focusonderzoek:
1. Onbegrepen koorts en verhoogde ontstekingsparameters
Een odontogeen focus lijkt een rol te kunnen spelen bij patiënten met
algemeen lichamelijke klachten of aandoeningen, zoals onbegrepen koorts.
Meestal wordt hiervoor de term ‘focale infectie’ gebruikt. Het is vaak
moeilijk om onomstotelijk te bewijzen dat een elders in het lichaam
gelegen aandoening daadwerkelijk
vanuit een odontogeen focus is
ontstaan. Wat geldt voor
onbegrepen koorts, is ook van
toepassing op onbegrepen
verhoogde ontstekingsparameters,
zoals bezinkingssnelheid van
erytrocyten (BSE), verhoogde
waarde van C-Reactive Proteine
(CRP) en
recidiverende iridocyclitis.
Hiernaast zijn er een aantal
aandoeningen waarvoor we wel
zeker weten dat er
een relatie bestaat tussen een ontstekingshaard in de mond en een
mogelijk probleem elders in het lichaam.
2. Hartchirurgie
Patiënten die hartchirurgie moeten ondergaan, dienen een ontstekingsvrije
mond te hebben ter voorkoming van kolonisatie van het operatiegebied
met eventuele pathogene
mondbacteriën. Een optredende bacteriëmie vanuit de mond met
streptokokken kan in vaatnaden, waar per definitie het endotheel is
onderbroken, tot ontsteking leiden
van het endocard. Het resultaat van de chirurgische behandeling kan
daardoor volledig teniet worden gedaan.
, Doel:
- operatiegebied vrij houden van pathogene mondbacteriën (streptokokken)
- Preventie van endocarditis
- Streptokokken kunnen in vaatnaden leiden tot endocarditis
3. Chemotherapie
Chemotherapie leidt tot weerstandsverlaging en bloedingsneiging.
Chemotherapie heeft, evenals radiotherapie, een effect op snel delende
weefsels met celdood als gevolg. Waar de radio therapie een lokaal effect
heeft, heeft systemische
chemotherapie effect op alle snel delende lichaamscellen.
Onder andere door het negatieve effect op het beenmerg, waar de
bloedvormende cellen van de rode en witte reeks hun oorsprong vinden,
treden veelal een algehele weerstandsverlaging en een
bloedingsneiging op. Vooral de afname van de cellen van de witte reeks,
de leukocyten en lymfocyten, speelt hierin een rol. Hierdoor kunnen
chronische, veelal subklinisch verlopende, ontstekingen in en rond de
dentitie opvlammen (Stokman, 2005). Wanneer er geen extra
voorzorgsmaatregelen worden getroffen, kunnen dergelijke ontstekingen
de medische behandeling soms zelfs ontregelen. Een opvlammende
chronische ontsteking in de dentitie tijdens de periode van chemotherapie
beïnvloedt overigens niet de effectiviteit van de chemotherapie.
Elimineren van het focus kan op dat moment lastig door de trombo- en
leukopenie.
Trombopenie: betekent dat er te weinig bloedplaatjes (trombocyten) in
het bloed aanwezig zijn.
Leukopenie: betekent dat er te weinig witte bloedcellen (leukocyten)
in het bloed aanwezig zijn.
4. Gewrichtsprothesen
Doel: infecties voorkomen
Verhoogd risico bij: niet goed ingestelde diabetes, maligniteit
(kwaadaardige tumor of kanker) en reumatoïde artritis
Inmiddels geen antibioticumprofylaxe meer nodig!
Na het plaatsen van een gewrichtsprothese is het belang-
rijk om infecties te voorkomen. Men onderscheidt 3 fasen in infecties,
veroorzaakt door gewrichtsprothesen:
1. vroege infectie, binnen 3 maanden
2. subacute of ‘delayed’ infectie, tussen 3 maanden en 2 jaar
3. late of ‘low grade’ infectie, na 2 jaar.
Hematogene infecties van gewrichtsprothesen komen voor met een
incidentie van ongeveer 5%. Men neemt aan dat de overgrote
meerderheid van deze infecties, die in de
eerste 3 maanden na plaatsing zijn ontstaan, veroorzaakt zijn door de
chirurgische behandeling zelf. Het risico op hematogene infectie door
bijvoorbeeld een odontogeen focus is het grootst in de eerste 2
jaar na plaatsen van de gewrichtsprothese. Predispositie voor infectie
neemt toe bij verminderde weerstand van de patiënt). Vooral patiënten
met niet goed ingestelde diabetes mellitus, patiënten met een maligniteit
en
patiënten met reumatoïde artritis lopen een verhoogd risico op een
hematogene infectie van hun gewrichtsprothese. De consequenties van
een dergelijke infectie zijn groot en
leiden vaak tot verlies van de gewrichtsprothese.
, Hematogene infectie: bij een hematogene infectie worden
ziekteverwekkers (bacteriën, schimmels, soms virussen) vanuit een
primaire infectiehaard (bijv. longen, huid, mond, urinewegen) in de
bloedbaan gebracht. Van daaruit kunnen ze elders in het lichaam een
nieuwe infectie veroorzaken.
Hierbij is geen antibiotica kuur meer nodig!
5. Orgaantransplantatie
Bij patiënten, die een orgaantransplantatie moeten of hebben ondergaan
en daarbij gedurende langere tijd met immunosuppressiva zijn
behandeld, kunnen sluimerende
(odontogene) ontstekingen zich door de verlaagde afweer uitbreiden.
Dergelijke ontstekingen kunnen een negatief effect hebben op (de
acceptatie van) het getransplanteerde orgaan en kunnen beter
voorafgaand aan de transplantatie
worden opgespoord en opgeruimd. De transplantatie wordt doorgaans
ruim van tevoren gepland of de patiënt staat op een wachtlijst tot zich een
geschikte donor voordoet.
Er is daarom in de meeste gevallen genoeg tijd om de dentitie adequaat te
saneren zonder direct rigoureuze maatregelen te hoeven nemen.
6. Gebruik van bisfosfonaat
Bisfosfonaten zijn medicijnen die botontkalking tegengaan en worden
gebruikt ter voorkoming van osteoporose en bij de behandeling van
botmetastasen. Er worden 2 soorten bisfosfonaten onderscheiden, de
stikstof bevattende en de
geen stikstof bevattende bisfosfonaten. De stikstof bevattende
bisfosfonaten zijn qua werking potenter.
Bisfosfonaten kunnen oraal of parenteraal (via een infuus) worden
toegediend. De biologische beschikbaarheid van de parenterale
bisfosfonaten ligt vele malen hoger dan
van de oraal toegediende.
Het blijkt dat bij patiënten die worden of in het recente verleden werden
behandeld met bisfosfonaten, necrose van het kaakbot kan optreden na
invasieve tandheelkundige behandelingen, maar ook zonder dat er een
voorafgaande behandeling heeft plaatsgevonden. Grofweg kan deze
necrose optreden na het toedienen langer dan 1 jaar
van parenterale en langer dan 3 jaar van orale bisfosfonaten. Deze vorm
van botnecrose wordt bisfosfonaatosteon necrose genoemd. Uit
onderzoek blijkt, dat het ontstaan
hiervan nauw samenhangt met de aanwezigheid van odontogene foci. Het
tijdelijk staken van bisfosfonaten is niet zinvol.
7. Radiotherapie van het hoofd-halsgebied
Radiotherapie heeft een negatief effect op de celdeling van de bestraalde
cellen. Het bestralingseffect is het grootst in weefsels met snel
delende cellen, zoals tumorcellen. Maar ook gezonde snel delende cellen
in weefsels zoals de slijmvliezen,
speekselklierweefsel en haarfollikels
kunnen door radiotherapie worden
aangetast. Bij radiotherapie in het hoofd-
halsgebied is er zowel sprake van korte-
als langetermijneffecten op de
mondgezondheid. De korte
, termijneffecten bestaan voornamelijk uit mucositis veroorzaakt door
celdood van de snel delende mucosale
weefsels en kunnen al kort na aanvang van de radiotherapie optreden.
Het kenmerk is een pijnlijke mond en keel met ulceratie van mucosa dat in
het radiatieveld heeft gelegen (afb. 1).
Een laat gevolg van radiotherapie in het hoofd-hals gebied kan
bijvoorbeeld een verminderde speekselvloed zijn als gevolg van het te
gronde gegaan zijn van het speekselklierweefsel.
Door de verminderde speekselvloed kan een ernstige vorm van tandbederf
(bestralingscariës) optreden. Radiotherapie heeft ook negatieve invloed op
de vascularisatie, zowel van de weke delen als van het bestraalde
kaakbot. Hierdoor neemt het regeneratievermogen van het bestraalde
kaakbot af en kan een op zichzelf eenvoudige extractie van een
gebitselement tot een hardnekkige vorm
van botnecrose leiden (osteoradionecrose) (afb. 2).
Door dit langetermijneffect van de radiotherapie zal het begrip
‘odontogeen focus’ in een ruim tijdsperspectief moeten worden geplaatst.
Behalve de speekselklieren en het kaakbot hebben ook de eventueel in het
radiatieveld gelegen kauwspieren ernstig te lijden van een
langetermijneffect van de radiotherapie in
het hoofd-halsgebied. Vrijwel altijd treedt er een therapieresistente
trismus op. Deze vermindert samen met de droge mond in ernstige mate
de levenskwaliteit van de patiënt. De indruk bestaat dat oefentherapie
tijdens de radiotherapie de trismus enigszins kan beperken.
Therapieresistente trismus: Een therapieresistente trismus betekent
dat iemand een blijvende of hardnekkige beperking van de
mondopening heeft (moeite om de mond goed open te doen), die niet of
nauwelijks verbetert ondanks behandeling.
