Hoorcollege 1 - Inleiding in de diagnostiek
Diagnostiek wordt gedaan:
- Om symptomen te ordenen (beschrijvend of onderkennend)
- Om klachten te begrijpen (verklarend)
- Om gedrag of klacht verloop te voorspellen (prognose, suicide, terugval etc.)
- Om een behandeling te plannen (indicatie)
- Om een behandeling te evalueren (evaluatie)
Er zijn verschillende diagnostische instrumenten om dus diagnostiek te doen. Elk heeft voor-
en nadelen:
- Observaties: je meet onbewust gedrag maar wel op 1 moment, dat kan een
vertekend beeld geven.
- Gestructureerde interviews: het is duidelijk maar het kan een vertekend beeld
geven doordat je niet kan doorvragen.
- Vragenlijsten: zijn efficiënt en makkelijk af te nemen, maar zijn afhankelijk van
zelfrapportage en dus gevoelig voor sociaal wenselijke antwoorden.
- Tests: bieden objectieve metingen van bijvoorbeeld cognitieve functies, maar vereist
zorgvuldige afname en interpretatie.
- Hetero-anamnese: biedt aanvullende inzichten, vooral wanneer de cliënt zelf
moeilijk kan communiceren, maar het blijft subjectief en afhankelijk van het
perspectief van de ander.
De diagnostische cyclus wordt gebruikt bij diagnostiek.
1. Onderkenning: Wat is er aan de hand?
Er wordt een inventarisatie van klachten en problemen gemaakt. De psycholoog vraagt
hierbij compleet het beeld uit van de cliënt. De klachten en problemen worden geordend in
clusters van disfunctioneel gedrag of stoornissen. Ook wordt een inschatting van de ernst
van de klachten gemaakt. Daarnaast worden differentiaal diagnoses bekeken. Een
differentiaal diagnose is een alternatieve diagnose voor een bepaalde groep aan klachten.
Onderkenning kan worden opgedeeld in 2 delen; classificatie en diagnose.
Bij classificatie worden de symptomen van een cliënt beschreven in termen van de
DSM-5. Dit is een niet-theorie gebonden stap: het gaat puur om het herkennen en
,benoemen van klachten op basis van vastgestelde criteria. Classificatie zegt dan ook niets
over de oorzaak van de problemen. Het levert een label op, zoals een depressieve stoornis
of ADHD, maar vertelt nog niet waarom iemand deze klachten heeft.
Daarom is er ook een diagnose nodig. Diagnose gaat een stap verder en kijkt naar
de individuele kenmerken van de cliënt. Hier komt een theorie over het probleem bij kijken,
zodat niet alleen de klachten onderkend worden, maar ook verklaard. De diagnose probeert
vragen te beantwoorden als: Wat is er aan de hand? Waarom juist nu? Hoe is het ontstaan?
En wat houdt het in stand?
2. Verklaring: Hoe kunnen we dat verklaren?
De verklarende fase in de diagnostische cyclus richt zich op het begrijpen van de oorzaken
en in stand houdende factoren van de problemen die in de onderkennende fase zijn
vastgesteld. Theoretische verklaringen worden opgesteld op basis van modellen.
Er zijn wel valkuilen bij een verklaring opstellen en het is belangrijk er bewust van te zijn en
zo min mogelijk fouten te maken. Zo is de aetiologie van psychopathologie complex (dat
houdt in dat de risicofactoren en kwetsbaarheden bij iedereen anders kunnen zijn). Ook kan
de subjectiviteit van de cliënt en psycholoog een valkuil zijn, je moet altijd objectief blijven.
Tenslotte is een valkuil dat je niet alles kan begrijpen.
3. Predictie: Kunnen we voorspellen wat er gaat gebeuren?
Bij de fase van predictie maak je een prognose. Je denkt aan hoe het probleem zich zal
gaan ontwikkelen en denk daarbij aan de kans op suïcide, terugval of toename van klachten
als gevolg van medicatie of biologisch iets (ziekte).
4. Indicatie: Wat moeten we eraan doen?
Tijdens de indicatiefase van de diagnostische cyclus wordt bepaald welke behandeling het
meest passend is voor de cliënt, op basis van wat in de eerdere fasen (onderkenning en
verklaring) is vastgesteld. Het doel is om een behandeladvies te geven dat zowel effectief
als haalbaar is voor de cliënt.
In deze fase maakt de behandelaar gebruik van kennis over effectieve behandelingen, zoals
vastgelegd in bijvoorbeeld de richtlijnen op ggz-richtlijnen.nl. Deze richtlijnen zijn evidence-
based en worden opgesteld door een groep experts, vaak voor specifieke stoornissen. Ze
bieden een overzicht van wat bewezen effectief is, maar zijn niet altijd volledig up-to-date of
toepasbaar op iedere individuele situatie. Daarom wordt in de indicatiefase ook gekeken
naar de persoonlijke context van de cliënt, bijvoorbeeld "wat is iemands draagkracht?", is dit
iemands eerste GGZ-aanmelding? en wat is precies de hulpvraag?
Ook wordt vaak het principe van stepped care toegepast: men begint met de minst
intensieve behandeling die naar verwachting voldoende zal zijn, en schaalt pas op als dat
nodig is.
5. Evaluatie: behandeling evalueren
Tijdens de evaluatiefase van de diagnostische cyclus wordt nagegaan of de behandeling
volgens verwachting verloopt, wordt bij tegenvallende resultaten onderzocht wat de oorzaak
is, blijft de psycholoog kritisch, wordt gecontroleerd of de diagnose en casusconceptualisatie
nog kloppen en wordt bekeken of er belangrijke informatie ontbreekt.
,Je mag iets pas een stoornis noemen volgens de DSM als ‘de symptomen veroorzaken
klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren
of het functioneren op andere belangrijke terreinen’.
Er is veel discussie over het gebruik van de DSM.
Kritiekpunten zijn onder andere stigmatisering, het risico op over- en
onderdiagnosticering, en het feit dat de DSM te veel overlap tussen symptomen kent. Ook
wordt het systeem gezien als een zorgverzekering label, waarbij de focus op het stellen van
een diagnose belangrijker lijkt dan de inhoudelijke hulpvraag.
Aan de andere kant biedt de DSM ook voordelen. Het zorgt voor kennis, systematiek
en een wereldwijd gedeelde taal, wat belangrijk is voor communicatie en onderzoek.
Daarnaast is er veel wetenschappelijk onderzoek op gebaseerd en worden er voortdurend
nieuwe inzichten toegevoegd. Hoewel er toenemende kritiek is, bestaat er nog geen goed
alternatief, wat het debat over het gebruik van de DSM actueel en complex maakt.
Een bias is een denkfout die iedereen maakt. Een mens kan niet alle informatie om ons
heen constant verwerken, waardoor we een soort mentale shortcuts/sluipwegen gebruiken
om snel en effectief beslissingen te nemen. Het is belangrijk om hiervan bewust te zijn om
de diagnostische cyclus zo goed mogelijk te doorlopen.
- Halo/Horn-effect: Eén uiterlijke eigenschap krijgt veel nadruk en de persoon wordt in
zijn geheel beoordeeld op basis van die indruk omtrent het uiterlijk.
- Anchoring bias of referentie effect: Overmatig beïnvloed worden door het eerste
stuk informatie dat je krijgt.
- Confirmation bias: De neiging om informatie te zoeken en te interpreteren die
overeenkomt met je eigen overtuigingen.
- Leniency-effect: De neiging om (bekende) mensen positief te beoordelen en
negatieve eigenschappen te relativeren.
- De contrast-fout: De neiging om anderen tegengesteld aan zichzelf op een
bepaalde eigenschap te beoordelen; verschillen groter maken dan ze werkelijk zijn.
- Actor-observer bias: Oorzaken eigen gedrag leggen bij externe situaties; gedrag
van anderen wijten aan persoonskenmerken.
Basisprincipes van NIP:
1. Verantwoordelijkheid: Als psycholoog ben je verantwoordelijk voor je professioneel
handelen. Je moet schade voorkomen en voorkomen dat je je beroep uitoefent
buiten je competentiegebied.
Een psycholoog behandelt een cliënt met een complexe stoornis waarvoor hij
onvoldoende kennis heeft, maar weigert door te verwijzen naar een specialist.
Hierdoor verergert de situatie van de cliënt.
2. Integriteit: Je werkt eerlijk, betrouwbaar en respectvol. Je misbruikt je positie niet en
respecteert de autonomie en waardigheid van de cliënt. Je mag geen kado’s
aannemen.
Een psycholoog verkoopt zijn eigen dure supplementen aan zijn cliënten en
beweert dat ze “nodig” zijn voor therapie, terwijl er geen wetenschappelijke
onderbouwing voor is.
, 3. Respect: Je hebt respect voor de rechten en waardigheid van mensen, waaronder
het recht op privacy, autonomie en zelfbeschikking. Ook cultuur, religie, gender en
achtergrond tellen mee.
Een psycholoog bespreekt vertrouwelijke informatie over een cliënt met een
collega in de kantine, waar ook andere mensen (niet-collega’s) aanwezig zijn. De
cliënt wordt niet bij naam genoemd, maar de context maakt het mogelijk om te
achterhalen over wie het gaat.
4. Deskundigheid: Je handelt binnen je eigen deskundigheid, onderhoudt je vakkennis
en blijft jezelf ontwikkelen.
Een psycholoog begint een traumabehandeling (EMDR) zonder daar de
juiste opleiding voor te hebben gevolgd. De behandeling verloopt verkeerd en de
cliënt raakt verder ontregeld.
Diagnostiek wordt gedaan:
- Om symptomen te ordenen (beschrijvend of onderkennend)
- Om klachten te begrijpen (verklarend)
- Om gedrag of klacht verloop te voorspellen (prognose, suicide, terugval etc.)
- Om een behandeling te plannen (indicatie)
- Om een behandeling te evalueren (evaluatie)
Er zijn verschillende diagnostische instrumenten om dus diagnostiek te doen. Elk heeft voor-
en nadelen:
- Observaties: je meet onbewust gedrag maar wel op 1 moment, dat kan een
vertekend beeld geven.
- Gestructureerde interviews: het is duidelijk maar het kan een vertekend beeld
geven doordat je niet kan doorvragen.
- Vragenlijsten: zijn efficiënt en makkelijk af te nemen, maar zijn afhankelijk van
zelfrapportage en dus gevoelig voor sociaal wenselijke antwoorden.
- Tests: bieden objectieve metingen van bijvoorbeeld cognitieve functies, maar vereist
zorgvuldige afname en interpretatie.
- Hetero-anamnese: biedt aanvullende inzichten, vooral wanneer de cliënt zelf
moeilijk kan communiceren, maar het blijft subjectief en afhankelijk van het
perspectief van de ander.
De diagnostische cyclus wordt gebruikt bij diagnostiek.
1. Onderkenning: Wat is er aan de hand?
Er wordt een inventarisatie van klachten en problemen gemaakt. De psycholoog vraagt
hierbij compleet het beeld uit van de cliënt. De klachten en problemen worden geordend in
clusters van disfunctioneel gedrag of stoornissen. Ook wordt een inschatting van de ernst
van de klachten gemaakt. Daarnaast worden differentiaal diagnoses bekeken. Een
differentiaal diagnose is een alternatieve diagnose voor een bepaalde groep aan klachten.
Onderkenning kan worden opgedeeld in 2 delen; classificatie en diagnose.
Bij classificatie worden de symptomen van een cliënt beschreven in termen van de
DSM-5. Dit is een niet-theorie gebonden stap: het gaat puur om het herkennen en
,benoemen van klachten op basis van vastgestelde criteria. Classificatie zegt dan ook niets
over de oorzaak van de problemen. Het levert een label op, zoals een depressieve stoornis
of ADHD, maar vertelt nog niet waarom iemand deze klachten heeft.
Daarom is er ook een diagnose nodig. Diagnose gaat een stap verder en kijkt naar
de individuele kenmerken van de cliënt. Hier komt een theorie over het probleem bij kijken,
zodat niet alleen de klachten onderkend worden, maar ook verklaard. De diagnose probeert
vragen te beantwoorden als: Wat is er aan de hand? Waarom juist nu? Hoe is het ontstaan?
En wat houdt het in stand?
2. Verklaring: Hoe kunnen we dat verklaren?
De verklarende fase in de diagnostische cyclus richt zich op het begrijpen van de oorzaken
en in stand houdende factoren van de problemen die in de onderkennende fase zijn
vastgesteld. Theoretische verklaringen worden opgesteld op basis van modellen.
Er zijn wel valkuilen bij een verklaring opstellen en het is belangrijk er bewust van te zijn en
zo min mogelijk fouten te maken. Zo is de aetiologie van psychopathologie complex (dat
houdt in dat de risicofactoren en kwetsbaarheden bij iedereen anders kunnen zijn). Ook kan
de subjectiviteit van de cliënt en psycholoog een valkuil zijn, je moet altijd objectief blijven.
Tenslotte is een valkuil dat je niet alles kan begrijpen.
3. Predictie: Kunnen we voorspellen wat er gaat gebeuren?
Bij de fase van predictie maak je een prognose. Je denkt aan hoe het probleem zich zal
gaan ontwikkelen en denk daarbij aan de kans op suïcide, terugval of toename van klachten
als gevolg van medicatie of biologisch iets (ziekte).
4. Indicatie: Wat moeten we eraan doen?
Tijdens de indicatiefase van de diagnostische cyclus wordt bepaald welke behandeling het
meest passend is voor de cliënt, op basis van wat in de eerdere fasen (onderkenning en
verklaring) is vastgesteld. Het doel is om een behandeladvies te geven dat zowel effectief
als haalbaar is voor de cliënt.
In deze fase maakt de behandelaar gebruik van kennis over effectieve behandelingen, zoals
vastgelegd in bijvoorbeeld de richtlijnen op ggz-richtlijnen.nl. Deze richtlijnen zijn evidence-
based en worden opgesteld door een groep experts, vaak voor specifieke stoornissen. Ze
bieden een overzicht van wat bewezen effectief is, maar zijn niet altijd volledig up-to-date of
toepasbaar op iedere individuele situatie. Daarom wordt in de indicatiefase ook gekeken
naar de persoonlijke context van de cliënt, bijvoorbeeld "wat is iemands draagkracht?", is dit
iemands eerste GGZ-aanmelding? en wat is precies de hulpvraag?
Ook wordt vaak het principe van stepped care toegepast: men begint met de minst
intensieve behandeling die naar verwachting voldoende zal zijn, en schaalt pas op als dat
nodig is.
5. Evaluatie: behandeling evalueren
Tijdens de evaluatiefase van de diagnostische cyclus wordt nagegaan of de behandeling
volgens verwachting verloopt, wordt bij tegenvallende resultaten onderzocht wat de oorzaak
is, blijft de psycholoog kritisch, wordt gecontroleerd of de diagnose en casusconceptualisatie
nog kloppen en wordt bekeken of er belangrijke informatie ontbreekt.
,Je mag iets pas een stoornis noemen volgens de DSM als ‘de symptomen veroorzaken
klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren
of het functioneren op andere belangrijke terreinen’.
Er is veel discussie over het gebruik van de DSM.
Kritiekpunten zijn onder andere stigmatisering, het risico op over- en
onderdiagnosticering, en het feit dat de DSM te veel overlap tussen symptomen kent. Ook
wordt het systeem gezien als een zorgverzekering label, waarbij de focus op het stellen van
een diagnose belangrijker lijkt dan de inhoudelijke hulpvraag.
Aan de andere kant biedt de DSM ook voordelen. Het zorgt voor kennis, systematiek
en een wereldwijd gedeelde taal, wat belangrijk is voor communicatie en onderzoek.
Daarnaast is er veel wetenschappelijk onderzoek op gebaseerd en worden er voortdurend
nieuwe inzichten toegevoegd. Hoewel er toenemende kritiek is, bestaat er nog geen goed
alternatief, wat het debat over het gebruik van de DSM actueel en complex maakt.
Een bias is een denkfout die iedereen maakt. Een mens kan niet alle informatie om ons
heen constant verwerken, waardoor we een soort mentale shortcuts/sluipwegen gebruiken
om snel en effectief beslissingen te nemen. Het is belangrijk om hiervan bewust te zijn om
de diagnostische cyclus zo goed mogelijk te doorlopen.
- Halo/Horn-effect: Eén uiterlijke eigenschap krijgt veel nadruk en de persoon wordt in
zijn geheel beoordeeld op basis van die indruk omtrent het uiterlijk.
- Anchoring bias of referentie effect: Overmatig beïnvloed worden door het eerste
stuk informatie dat je krijgt.
- Confirmation bias: De neiging om informatie te zoeken en te interpreteren die
overeenkomt met je eigen overtuigingen.
- Leniency-effect: De neiging om (bekende) mensen positief te beoordelen en
negatieve eigenschappen te relativeren.
- De contrast-fout: De neiging om anderen tegengesteld aan zichzelf op een
bepaalde eigenschap te beoordelen; verschillen groter maken dan ze werkelijk zijn.
- Actor-observer bias: Oorzaken eigen gedrag leggen bij externe situaties; gedrag
van anderen wijten aan persoonskenmerken.
Basisprincipes van NIP:
1. Verantwoordelijkheid: Als psycholoog ben je verantwoordelijk voor je professioneel
handelen. Je moet schade voorkomen en voorkomen dat je je beroep uitoefent
buiten je competentiegebied.
Een psycholoog behandelt een cliënt met een complexe stoornis waarvoor hij
onvoldoende kennis heeft, maar weigert door te verwijzen naar een specialist.
Hierdoor verergert de situatie van de cliënt.
2. Integriteit: Je werkt eerlijk, betrouwbaar en respectvol. Je misbruikt je positie niet en
respecteert de autonomie en waardigheid van de cliënt. Je mag geen kado’s
aannemen.
Een psycholoog verkoopt zijn eigen dure supplementen aan zijn cliënten en
beweert dat ze “nodig” zijn voor therapie, terwijl er geen wetenschappelijke
onderbouwing voor is.
, 3. Respect: Je hebt respect voor de rechten en waardigheid van mensen, waaronder
het recht op privacy, autonomie en zelfbeschikking. Ook cultuur, religie, gender en
achtergrond tellen mee.
Een psycholoog bespreekt vertrouwelijke informatie over een cliënt met een
collega in de kantine, waar ook andere mensen (niet-collega’s) aanwezig zijn. De
cliënt wordt niet bij naam genoemd, maar de context maakt het mogelijk om te
achterhalen over wie het gaat.
4. Deskundigheid: Je handelt binnen je eigen deskundigheid, onderhoudt je vakkennis
en blijft jezelf ontwikkelen.
Een psycholoog begint een traumabehandeling (EMDR) zonder daar de
juiste opleiding voor te hebben gevolgd. De behandeling verloopt verkeerd en de
cliënt raakt verder ontregeld.
