Hoorcollege 1 - Nut en noodzaak van de theorie voor de behandeling van
psychopathologie en Stoornis-specifiek versus transdiagnostisch werken
In de vroege geschiedenis van de klinische psychologie werd therapie al gezien als
noodzakelijk om psychisch lijden te behandelen, maar de verklaringen en
behandelmethoden verschilden sterk per periode.
In de tijd van Hippocrates stelde hij dat een goede balans tussen lichaamssappen (slijm,
bloed, gele gal en zwarte gal) essentieel was voor gezondheid. Therapie richtte zich op
lichamelijke ingrepen zoals aderlaten en overgeven, en daarnaast op het bevorderen van
rust, sociale interactie en samenkomen in tempels.
In de middeleeuwen werd psychisch afwijkend gedrag vaak bovennatuurlijk verklaard,
bijvoorbeeld als het werk van een duivel of een heks, wat leidde tot therapieën zoals
exorcisme, heksenverbranding en het gebruik van slangenkuilen. Tegelijkertijd ontstond een
natuurlijke verklaring waarin men "gek zijn" zag als een gevolg van natuurlijke oorzaken
zoals stress, met behandelingen gericht op rust, recreatie en ontspanning. Daarnaast
geloofde men dat de maan en sterren invloed hadden op psychisch functioneren, wat leidde
tot astrologische therapieën.
Aan elke behandelvorm ligt een theorie ten grondslag. Intussen is elke theorie van vroeger
zoals die van Hippocrates en uit de middeleeuwen achterhaald. We willen een theorie
hebben als mensen om de waarheid te kunnen achterhalen. Een perfecte theorie is de
complete waarheid. Een slechte theorie is een theorie die een klein beetje overlapt met de
waarheid (door toeval). De vraag in de wetenschap is altijd: hoe groot is het overlappende
deel van theorie en waarheid?
Je gaat dan waarnemingen doen en als die waarnemingen
allemaal buiten je theorie liggen, dan klopt je theorie niet. Als je
waarnemingen in je theorie vallen dan kan de theorie goed zijn.
Maar (klinische) waarnemingen zijn niet altijd perfect en er kan
bias in de interpretatie van die waarnemingen plaatsvinden. 2
biases die veel voorkomen bij klinisch psychologen zijn
availability bias (Dit betekent dat een psycholoog sneller denkt
aan informatie die makkelijk beschikbaar is in zijn geheugen) en confirmation
bias (Dit betekent dat een psycholoog geneigd is om alleen informatie te
zoeken of te zien die zijn bestaande idee bevestigt).
Volgens Karl Popper kan een theorie nooit 100% bewezen zijn, omdat je nooit
alle situaties kunt kennen. In plaats van te proberen een theorie te bevestigen
(verifiëren), moet je juist actief proberen haar te weerleggen (falsificeren). Als
je geen tegenbewijs vindt, blijft de theorie voorlopig overeind, maar absolute
zekerheid krijg je nooit.
In de klinische psychologie kies je een behandelvorm op basis van de verklaring van het
probleem: je kiest eerst welke theorie het probleem het beste verklaart. De gekozen theorie
bepaalt vervolgens welke behandeling het meest geschikt is.
, - Wanneer je een theorie uit de (neuro)biologie kiest en die verklaart jouw probleem
o.b.v. fysiologische mechanismen dan zal de therapie waarschijnlijk medicamenteus
zijn.
- Wanneer je de leertheorie kiest en die verklaart je probleem o.b.v. leergeschiedenis,
zal de behandeling waarschijnlijk exposure therapie zijn (met de gedachte, iets wat je
aanleert kan je ook weer afleren).
- Wanneer je een theorie uit de cognitie kiest en die verklaart jouw probleem o.b.v.
selectie en verwerking van informatie in iemands brein, zal de behandeling correctie
van foutieve gedachten zijn.
Ook zijn er benaderingen die gedrag van mensen baseren op:
- het onderbewuste (impliciete processen): interpretatie van ‘niet grijpbare’
processen, therapie zal dan psychoanalyse zijn. Bijvoorbeeld Freud.
- de vrije wil: zelfactualisatie in plaats van correctie van ongezond gedrag,
bijvoorbeeld humanisme
- context: mensen bevinden zich in een context en dat beïnvloedt hen (de
maatschappij, cultuur, vrienden, werk, gezin), bijvoorbeeld gezinstherapie.
Om te kijken welke theorie werkt voor welk probleem wordt gebruikgemaakt van effect
studies. Effectstudies zijn onderzoeken waarin wordt gekeken of en hoe goed een bepaalde
methode, behandeling, interventie of theorie werkt in de praktijk. Er zijn ook nadelen van
effectstudies:
- Ze kunnen alleen maar kortdurende behandelingen testen: langdurige effecten
blijven daardoor onbekend.
- Er is geen of een korte follow-up: dat betekent dat onderzoekers niet goed weten of
de positieve effecten ook op lange termijn blijven bestaan.
- Er zijn binnen de klinische psychologie weinig valide zuivere groepen: patiënten
verschillen vaak veel van elkaar (bijvoorbeeld in ernst, bijkomende problemen),
waardoor het moeilijk is om zuivere conclusies te trekken.
Zonder een theorie zijn observaties zinloos. Je test dan nooit of iets klopt. Er is theorie nodig
om beslissingen te nemen.
Binnen de diagnostische cyclus wordt ook gebruikgemaakt van een theorie op
persoonsniveau. Dat betekent dat de behandelaar een individuele verklaring probeert te
maken voor de specifieke klachten van deze ene persoon. Na de diagnostische cyclus wordt
een behandeling uitgevoerd. Als de patiënt niet verbeterd kunnen hier 2 mogelijke
verklaringen voor zijn:
1. De behandeling wordt niet goed uitgevoerd
2. De theorie klopt niet; dan moet je terug naar de diagnostische cyclus en een andere
theorie kiezen die leidt tot een nieuw behandeladvies.
Dus wanneer je iemand gaat behandelen is het belangrijk dat je een theorie vormt en bijstelt
op basis van de uitkomst van je behandeling. Je moet weten wat je doet en waarom je het
doet.
,Transdiagnostisch behandelen
De DSM is het meest gebruikte classificatiesysteem voor psychische stoornissen. Het geeft
geen diagnose omdat het geen etiologie, beloop of prognose geeft. Het doel is om
psychische problemen te objectiveren: dat betekent dat er duidelijke, meetbare criteria zijn
om te bepalen of iemand een stoornis heeft. Er is vaak sprake van comorbiditeit: veel
mensen voldoen tegelijk aan de criteria van meerdere stoornissen. Het is een categorisch
systeem: je hebt een stoornis of je hebt het niet. Er is weinig ruimte voor gradaties of
tussenstadia (het is dus niet dimensioneel).
De laatste jaren is er een soort wildgroei aan emotionele stoornissen ontstaan: steeds meer
soorten stoornissen zijn opgenomen in de DSM. Daardoor is er een toename van de
prevalentie: het lijkt alsof steeds meer mensen een psychische stoornis hebben, omdat
steeds meer variaties als officiële stoornis worden erkend.
De DSM heeft ons wel eenduidigheid over benamingen en kenmerken van emotionele
stoornissen gebracht. Ook kan er door de DSM gericht onderzoek gedaan worden en
stimuleert de DSM samenwerking en communicatie tussen onderzoekers. Omdat de
omschrijvingen wereldwijd (grotendeels) hetzelfde zijn, kunnen onderzoekers, artsen en
therapeuten dus beter samenwerken en kennis uitwisselen over psychische stoornissen,
zowel binnen landen als internationaal. De DSM speelde een belangrijke rol bij de
ontwikkeling van evidence-based behandelingen.
Zoals gezegd is er nu meer comorbiditeit en daardoor heeft de gemiddelde patiënt een meer
complexe problematiek. Het is dan de vraag welk probleem je als eerste behandelt, want
hier zijn geen richtlijnen voor. Omdat de werkelijkheid complexer is geworden (door
comorbiditeit), zijn de gewone behandelingen niet altijd meer voldoende. Daarom zoeken
onderzoekers en behandelaren naar nieuwe manieren om de effectiviteit van behandelingen
te verbeteren. Om de behandel effectiviteit te vergroten zijn er 2 manieren:
- Betere implementatie en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen: Dat betekent dat behandelingen die wetenschappelijk bewezen
effectief zijn (bijvoorbeeld stoornis-specifieke therapieën zoals CGT bij depressie)
beter moeten worden toegepast én meer geaccepteerd door therapeuten en
instellingen.
- Transdiagnostiek: Dit zijn behandelingen die niet gericht zijn op één specifieke
stoornis, maar op onderliggende problemen die bij veel stoornissen voorkomen
(zoals emotieregulatieproblemen of negatieve denkpatronen). Transdiagnostiek is
dus minder gericht op "een stoornis apart behandelen", en meer op wat al die
stoornissen gemeenschappelijk hebben.
Voorbeelden van therapieën die transdiagnostisch kunnen zijn zijn exposure (zowel bij angst
als bij PTSS), medicatie (depressie, angst) en cognitieve bias (depressie, angst),
approach/avoidance (verslaving, angst).
, Binnen de transdiagnostische benadering zijn er drie therapeutische niveaus, je begint bij de
eerste en kijkt steeds verder tot het therapeutisch aangrijpingspunt is veranderd:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt (wat moet er veranderen?): bijvoorbeeld
disfunctioneel gedrag, cognitie of emotie
2. Therapeutische context (hoe wordt die verandering het best gefaciliteerd?):
bijvoorbeeld motivatie, rationale, structuur, therapeutische relatie
3. Therapeutisch systeem (kunnen we andere personen betrekken om de verandering
te behouden?): bijvoorbeeld partner, huisarts, bedrijfsarts, kinderen
Belangrijk paper: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508747/
Theorie: fear conditioning bij pavlov; je hebt 2 stimuli, een neutrale en een niet neutrale en
als die samen gaan kan de neutrale een reactie oproepen. Fear conditioning bij Pavlov is het
proces waarbij een neutrale stimulus (bijvoorbeeld een bel) door herhaaldelijk gekoppeld te
worden aan een niet-neutrale stimulus (zoals voedsel) uiteindelijk een geconditioneerde
reactie (zoals speeksel) oproept.
Acquisitie is het aanleren van angst:
Extinctie is het afleren van angst doordat je leert dat er geen reactie nodig is bij een
bepaalde stimuli:
Exposure helpt bij extinctie (of uitdoving) van de angstrespons. Exposure is de
transdiagnostische aanpak voor angst.
In het paper vergeleken ze mensen met angst gerelateerde stoornissen tegenover een
controlegroep. Alle mensen kregen eerst acquisitie (angst aangeleerd) en daarna extinctie
(angst afgeleerd). Ze vonden dat patiënten met angststoornissen vaker voorkwamen in twee
problematische patronen: moeite met het herkennen van veilige situaties (vinden alle
psychopathologie en Stoornis-specifiek versus transdiagnostisch werken
In de vroege geschiedenis van de klinische psychologie werd therapie al gezien als
noodzakelijk om psychisch lijden te behandelen, maar de verklaringen en
behandelmethoden verschilden sterk per periode.
In de tijd van Hippocrates stelde hij dat een goede balans tussen lichaamssappen (slijm,
bloed, gele gal en zwarte gal) essentieel was voor gezondheid. Therapie richtte zich op
lichamelijke ingrepen zoals aderlaten en overgeven, en daarnaast op het bevorderen van
rust, sociale interactie en samenkomen in tempels.
In de middeleeuwen werd psychisch afwijkend gedrag vaak bovennatuurlijk verklaard,
bijvoorbeeld als het werk van een duivel of een heks, wat leidde tot therapieën zoals
exorcisme, heksenverbranding en het gebruik van slangenkuilen. Tegelijkertijd ontstond een
natuurlijke verklaring waarin men "gek zijn" zag als een gevolg van natuurlijke oorzaken
zoals stress, met behandelingen gericht op rust, recreatie en ontspanning. Daarnaast
geloofde men dat de maan en sterren invloed hadden op psychisch functioneren, wat leidde
tot astrologische therapieën.
Aan elke behandelvorm ligt een theorie ten grondslag. Intussen is elke theorie van vroeger
zoals die van Hippocrates en uit de middeleeuwen achterhaald. We willen een theorie
hebben als mensen om de waarheid te kunnen achterhalen. Een perfecte theorie is de
complete waarheid. Een slechte theorie is een theorie die een klein beetje overlapt met de
waarheid (door toeval). De vraag in de wetenschap is altijd: hoe groot is het overlappende
deel van theorie en waarheid?
Je gaat dan waarnemingen doen en als die waarnemingen
allemaal buiten je theorie liggen, dan klopt je theorie niet. Als je
waarnemingen in je theorie vallen dan kan de theorie goed zijn.
Maar (klinische) waarnemingen zijn niet altijd perfect en er kan
bias in de interpretatie van die waarnemingen plaatsvinden. 2
biases die veel voorkomen bij klinisch psychologen zijn
availability bias (Dit betekent dat een psycholoog sneller denkt
aan informatie die makkelijk beschikbaar is in zijn geheugen) en confirmation
bias (Dit betekent dat een psycholoog geneigd is om alleen informatie te
zoeken of te zien die zijn bestaande idee bevestigt).
Volgens Karl Popper kan een theorie nooit 100% bewezen zijn, omdat je nooit
alle situaties kunt kennen. In plaats van te proberen een theorie te bevestigen
(verifiëren), moet je juist actief proberen haar te weerleggen (falsificeren). Als
je geen tegenbewijs vindt, blijft de theorie voorlopig overeind, maar absolute
zekerheid krijg je nooit.
In de klinische psychologie kies je een behandelvorm op basis van de verklaring van het
probleem: je kiest eerst welke theorie het probleem het beste verklaart. De gekozen theorie
bepaalt vervolgens welke behandeling het meest geschikt is.
, - Wanneer je een theorie uit de (neuro)biologie kiest en die verklaart jouw probleem
o.b.v. fysiologische mechanismen dan zal de therapie waarschijnlijk medicamenteus
zijn.
- Wanneer je de leertheorie kiest en die verklaart je probleem o.b.v. leergeschiedenis,
zal de behandeling waarschijnlijk exposure therapie zijn (met de gedachte, iets wat je
aanleert kan je ook weer afleren).
- Wanneer je een theorie uit de cognitie kiest en die verklaart jouw probleem o.b.v.
selectie en verwerking van informatie in iemands brein, zal de behandeling correctie
van foutieve gedachten zijn.
Ook zijn er benaderingen die gedrag van mensen baseren op:
- het onderbewuste (impliciete processen): interpretatie van ‘niet grijpbare’
processen, therapie zal dan psychoanalyse zijn. Bijvoorbeeld Freud.
- de vrije wil: zelfactualisatie in plaats van correctie van ongezond gedrag,
bijvoorbeeld humanisme
- context: mensen bevinden zich in een context en dat beïnvloedt hen (de
maatschappij, cultuur, vrienden, werk, gezin), bijvoorbeeld gezinstherapie.
Om te kijken welke theorie werkt voor welk probleem wordt gebruikgemaakt van effect
studies. Effectstudies zijn onderzoeken waarin wordt gekeken of en hoe goed een bepaalde
methode, behandeling, interventie of theorie werkt in de praktijk. Er zijn ook nadelen van
effectstudies:
- Ze kunnen alleen maar kortdurende behandelingen testen: langdurige effecten
blijven daardoor onbekend.
- Er is geen of een korte follow-up: dat betekent dat onderzoekers niet goed weten of
de positieve effecten ook op lange termijn blijven bestaan.
- Er zijn binnen de klinische psychologie weinig valide zuivere groepen: patiënten
verschillen vaak veel van elkaar (bijvoorbeeld in ernst, bijkomende problemen),
waardoor het moeilijk is om zuivere conclusies te trekken.
Zonder een theorie zijn observaties zinloos. Je test dan nooit of iets klopt. Er is theorie nodig
om beslissingen te nemen.
Binnen de diagnostische cyclus wordt ook gebruikgemaakt van een theorie op
persoonsniveau. Dat betekent dat de behandelaar een individuele verklaring probeert te
maken voor de specifieke klachten van deze ene persoon. Na de diagnostische cyclus wordt
een behandeling uitgevoerd. Als de patiënt niet verbeterd kunnen hier 2 mogelijke
verklaringen voor zijn:
1. De behandeling wordt niet goed uitgevoerd
2. De theorie klopt niet; dan moet je terug naar de diagnostische cyclus en een andere
theorie kiezen die leidt tot een nieuw behandeladvies.
Dus wanneer je iemand gaat behandelen is het belangrijk dat je een theorie vormt en bijstelt
op basis van de uitkomst van je behandeling. Je moet weten wat je doet en waarom je het
doet.
,Transdiagnostisch behandelen
De DSM is het meest gebruikte classificatiesysteem voor psychische stoornissen. Het geeft
geen diagnose omdat het geen etiologie, beloop of prognose geeft. Het doel is om
psychische problemen te objectiveren: dat betekent dat er duidelijke, meetbare criteria zijn
om te bepalen of iemand een stoornis heeft. Er is vaak sprake van comorbiditeit: veel
mensen voldoen tegelijk aan de criteria van meerdere stoornissen. Het is een categorisch
systeem: je hebt een stoornis of je hebt het niet. Er is weinig ruimte voor gradaties of
tussenstadia (het is dus niet dimensioneel).
De laatste jaren is er een soort wildgroei aan emotionele stoornissen ontstaan: steeds meer
soorten stoornissen zijn opgenomen in de DSM. Daardoor is er een toename van de
prevalentie: het lijkt alsof steeds meer mensen een psychische stoornis hebben, omdat
steeds meer variaties als officiële stoornis worden erkend.
De DSM heeft ons wel eenduidigheid over benamingen en kenmerken van emotionele
stoornissen gebracht. Ook kan er door de DSM gericht onderzoek gedaan worden en
stimuleert de DSM samenwerking en communicatie tussen onderzoekers. Omdat de
omschrijvingen wereldwijd (grotendeels) hetzelfde zijn, kunnen onderzoekers, artsen en
therapeuten dus beter samenwerken en kennis uitwisselen over psychische stoornissen,
zowel binnen landen als internationaal. De DSM speelde een belangrijke rol bij de
ontwikkeling van evidence-based behandelingen.
Zoals gezegd is er nu meer comorbiditeit en daardoor heeft de gemiddelde patiënt een meer
complexe problematiek. Het is dan de vraag welk probleem je als eerste behandelt, want
hier zijn geen richtlijnen voor. Omdat de werkelijkheid complexer is geworden (door
comorbiditeit), zijn de gewone behandelingen niet altijd meer voldoende. Daarom zoeken
onderzoekers en behandelaren naar nieuwe manieren om de effectiviteit van behandelingen
te verbeteren. Om de behandel effectiviteit te vergroten zijn er 2 manieren:
- Betere implementatie en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen: Dat betekent dat behandelingen die wetenschappelijk bewezen
effectief zijn (bijvoorbeeld stoornis-specifieke therapieën zoals CGT bij depressie)
beter moeten worden toegepast én meer geaccepteerd door therapeuten en
instellingen.
- Transdiagnostiek: Dit zijn behandelingen die niet gericht zijn op één specifieke
stoornis, maar op onderliggende problemen die bij veel stoornissen voorkomen
(zoals emotieregulatieproblemen of negatieve denkpatronen). Transdiagnostiek is
dus minder gericht op "een stoornis apart behandelen", en meer op wat al die
stoornissen gemeenschappelijk hebben.
Voorbeelden van therapieën die transdiagnostisch kunnen zijn zijn exposure (zowel bij angst
als bij PTSS), medicatie (depressie, angst) en cognitieve bias (depressie, angst),
approach/avoidance (verslaving, angst).
, Binnen de transdiagnostische benadering zijn er drie therapeutische niveaus, je begint bij de
eerste en kijkt steeds verder tot het therapeutisch aangrijpingspunt is veranderd:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt (wat moet er veranderen?): bijvoorbeeld
disfunctioneel gedrag, cognitie of emotie
2. Therapeutische context (hoe wordt die verandering het best gefaciliteerd?):
bijvoorbeeld motivatie, rationale, structuur, therapeutische relatie
3. Therapeutisch systeem (kunnen we andere personen betrekken om de verandering
te behouden?): bijvoorbeeld partner, huisarts, bedrijfsarts, kinderen
Belangrijk paper: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508747/
Theorie: fear conditioning bij pavlov; je hebt 2 stimuli, een neutrale en een niet neutrale en
als die samen gaan kan de neutrale een reactie oproepen. Fear conditioning bij Pavlov is het
proces waarbij een neutrale stimulus (bijvoorbeeld een bel) door herhaaldelijk gekoppeld te
worden aan een niet-neutrale stimulus (zoals voedsel) uiteindelijk een geconditioneerde
reactie (zoals speeksel) oproept.
Acquisitie is het aanleren van angst:
Extinctie is het afleren van angst doordat je leert dat er geen reactie nodig is bij een
bepaalde stimuli:
Exposure helpt bij extinctie (of uitdoving) van de angstrespons. Exposure is de
transdiagnostische aanpak voor angst.
In het paper vergeleken ze mensen met angst gerelateerde stoornissen tegenover een
controlegroep. Alle mensen kregen eerst acquisitie (angst aangeleerd) en daarna extinctie
(angst afgeleerd). Ze vonden dat patiënten met angststoornissen vaker voorkwamen in twee
problematische patronen: moeite met het herkennen van veilige situaties (vinden alle
