THEMA 1: WAT IS KLINISCHE PSYCHOLOGIE?
HOOFDSTUK 1: OVER KLINISCHE PSYCHOLOGIE EN ‘ABNORMAAL’ GEDRAG
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
Inleiding
De klinische psychologie is een belangrijke subdiscipline binnen de psychologie. Psychologie wordt
onderverdeeld in basisdisciplines (functieleer, ontwikkelingspsychologie, sociale psychologie,
persoonlijkheidspsychologie, methodenleer) en toepassingsgerichte disciplines (o.a. klinische
psychologie, klinische neuropsychologie, gezondheidspsychologie, A&O-psychologie en
onderwijspsychologie).
Definities
Klinische psychologie richt zich op afwijkend en slecht aangepast gedrag en omvat diagnose,
classificatie, behandeling, preventie en onderzoek (Reber, 2004). Het doel is functioneren te
verbeteren door emotionele, motivationele en cognitieve blokkades op te heffen (Winnubst et al.,
1991). Het omvat zowel wetenschap als praktijk en focust op gedrag, emoties en cognitie (Pomerantz,
2012).
Kern
Het vakgebied bestudeert psychische stoornissen en afwijkend gedrag dat problemen veroorzaakt
voor de persoon of zijn omgeving. Positieve afwijkingen (bijv. hoge intelligentie) vallen er alleen onder
wanneer zij tot problemen leiden (bv pesten/ sociale isolatie).
Afwijkingen van de norm
Afwijkingen kunnen liggen in:
- Individu: gedrag (excessief drinken), gedachten (dwang), belevingen (angst). Deze beïnvloeden
elkaar vaak.
- Relaties: bv. overbezorgde ouders, agressieve partners, sociaal vermijdende studenten; deze
hebben wederzijdse invloed op individuele processen.
Normaal vs. abnormaal
Om afwijkend gedrag vast te stellen is kennis van normale ontwikkeling, psychologische functies en
sociale en persoonlijkheidsfactoren nodig. Soms is het onderscheid duidelijk (bijv. dagelijks 10 glazen
sterke drank), maar vaak afhankelijk van context en cultuur.
Box 1.1 Klinisch psycholoog vs. psychiater
Klinisch psycholoog Psychiater
Opleiding in psychologie (bachelor + master) Opleiding geneeskunde + specialisatie
psychiatrie
Richt zich op diagnose en behandeling vanuit Richt zich op diagnose en behandeling, inclusief
psychologische invalshoek medicatie
Heeft kennis van empirisch onderzoek en Heeft kennis van biologische en medische
methodologie aspecten
Kan geen medicatie voorschrijven Kan psychofarmaca voorschrijven
Na master → postmaster tot gz-psycholoog (2 Geneeskunde: 6 jaar + specialisatie psychiatrie
jaar) → daarna mogelijk specialisatie klinisch (4,5 jaar).
psycholoog (4 jaar).
,1.2 Aspecten van abnormaal gedrag
Volgens Seligman e.a. (2001) zijn er zeven factoren om te beoordelen of gedrag abnormaal of
pathologisch is. Hoe meer (en duidelijker) factoren aanwezig zijn, hoe groter de overeenstemming in
het oordeel. Niet alle hoeven tegelijk aanwezig te zijn, maar minstens één moet spelen. Opvallend
gedrag is niet automatisch een psychische stoornis.
De zeven factoren
1. Persoonlijk lijden: veel stoornissen gaan gepaard met subjectief leed (somberheid, leegte, verlies
aan plezier), maar lijden is niet voldoende of noodzakelijk: iemand kan lijden zonder stoornis, of
weinig lijden mét stoornis.
2. Disfunctioneel gedrag: gedrag dat het dagelijks functioneren of dat van anderen belemmert
(werk, relaties, zelfzorg). Ontregelend gedrag is echter niet altijd pathologisch; een crimineel kan
bijvoorbeeld zonder stoornis handelen.
3. Irrationeel/onbegrijpelijk gedrag: gedrag dat voor buitenstaanders niet logisch is (bv. eetbuien
gevolgd door braken, psychotische denkpatronen) wordt sneller als abnormaal gezien.
4. Onvoorspelbaarheid/controleverlies: mensen verwachten consistent gedrag. Ontremming of
gedrag zonder duidelijke aanleiding (bv. plots agressief worden, schreeuwend op straat rennen)
wordt als bedreigend ervaren, maar is op zichzelf geen bewijs voor een stoornis.
5. Opvallend/onconventioneel gedrag: wat sterk afwijkt van wat men gewend is, wordt sneller als
abnormaal beoordeeld, maar context is bepalend. Afwijkend gedrag is pas problematisch als het
ook als sociaal onwenselijk wordt gezien.
6. Schending van impliciete sociale regels: het overtreden van ongeschreven omgangsregels
(persoonlijke afstand, niet staren) veroorzaakt ongemak bij anderen, waardoor gedrag sneller als
abnormaal wordt beoordeeld; dit is echter cultuur- en situatiegebonden.
7. Schending van morele normen: morele oordelen kleuren de beoordeling van gedrag (bv. agressie
of extreme teruggetrokkenheid). Morele afkeuring alleen vormt geen klinisch criterium.
Definitie van psychische stoornissen (APA; DSM-5-TR)
APA-definitie (DSM-5-TR): Een psychische stoornis is een syndroom met klinisch significante
symptomen in het cognitieve, affectieve of conatieve functioneren, voortkomend uit een dysfunctie
in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen. Het gaat meestal gepaard met lijdensdruk
of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren.
Niet inbegrepen:
- Verwachte en cultureel aanvaarde reacties op stress of verlies (zoals rouw).
- Sociaal deviant gedrag (bijvoorbeeld op politiek, religieus of seksueel gebied) of conflicten tussen
individu en maatschappij, tenzij deze voortkomen uit persoonlijk disfunctioneren.
Voorbeelden:
- Rouw na overlijden is normaal, maar aanhoudende somberheid kan op een stoornis wijzen.
- Politieke of religieuze uitingen (zoals rituelen of protesten) en maatschappijkritische kunst gelden
niet als stoornissen.
Samenvattend
- Abnormaal gedrag wordt bepaald door een combinatie van zeven factoren: lijden, disfunctie,
irrationaliteit, onvoorspelbaarheid, onconventionaliteit, schending van sociale regels en morele
normen.
- Context, cultuur en functie zijn cruciaal; geen enkel aspect volstaat op zichzelf. De DSM-5-TR-
definitie biedt een praktisch, maar niet uitputtend kader.
,1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Drie modellen bepalen hoe de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ wordt getrokken: het statistisch
model, het medisch/ziektemodel en het leer-/onderwijsmodel. Ze hebben elk eigen sterke/zwakke
punten en implicaties voor diagnostiek, behandeling en rolverdeling tussen hulpverlener en cliënt.
1.3.1 Statistisch model
Eigenschappen (bv. intelligentie, angst) zijn doorgaans normaal verdeeld. Abnormaal betekent:
extreem laag/hoog scoren op een valide schaal; moderne vragenlijsten rapporteren dit dimensioneel:
rapporteren scores als zeer laag t/m zeer hoog, in plaats van een harde knip ‘normaal/abnormaal’.
Kritiek
- Arbitraire grens: cut-offs/grenzen zijn afspraken. Er wordt dan ook niet een strakke grens
getrokken tussen normaal en abnormaal maar de scores krijgen betekenis in termen van zeer laag
en zeer hoog.
- Geen klinische relevantie per definitie: zeldzaamheid zegt niets over lijden of functioneren.
Beperkt toepasbaar bij niet-normale verdelingen (bv. genderdysforie zeldzaam; middelengebruik
komt veel voor). Het model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal
te kunnen noemen.
- Geen onderscheid tussen ‘zeldzaam’ en ‘problematisch’: geen onderscheid tussen statistische
afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt.
1.3.2 Medisch/ziektemodel
Psychische stoornissen worden benaderd als ziekten met onderliggende somatogene (lichamelijke
oorzaken) of psychogene (psychologische oorzaak) mechanismen. De therapeut is expert, stelt
diagnose, kiest behandeling; de patiënt heeft een meer passieve rol. Doel: klachten
verminderen/genezen. Model werkt sterk bij aantoonbare mechanismen (bv. Alzheimer).
Kritiek
- Semantiek: termen als ‘ziekte’, ‘therapie’, ‘genezing’ suggereren meer duidelijkheid/biologische
basis dan er vaak is. Het gangbare gebruik van ‘therapie’ suggereert genezing van een ziekte,
terwijl bij veel psychische stoornissen (nog) geen eenduidig mechanisme is aangetoond.
- Szasz: veel ‘stoornissen’ zijn eigenlijk problems in living (afwijking t.o.v. sociale normen);
mental illness zou gereserveerd moeten blijven voor gevallen met aantoonbare organische
afwijkingen.
- De woorden psychische variatie en kwetsbaarheden zijn gangbaarder om te gebruiken.
, - Verschil cliënt en patiënt: Een cliënt is een klant en een patiënt is iemand die behandeld
moet worden.
- Stigmatisering: een negatief sociaal etiket dat kan zorgen voor afwijzing, schaamte, minder
kansen en een negatief zelfbeeld.
- Labeling theory: het krijgen van een psychiatrisch label bovendien een selffulfilling prophecy
worden: doordat iemand het label krijgt, gaan anderen én de persoon zelf gedrag sneller als ‘ziek’
interpreteren, waardoor het probleem juist kan toenemen. Gewoon gedrag wordt dan
geïnterpreteerd als symptoom: “eens patiënt, altijd patiënt.”
- Experiment van Rosenhan (1973). Gezonde vrijwilligers meldden zich bij psychiatrische
ziekenhuizen met één verzonnen symptoom en gedroegen zich daarna normaal. Toch zagen
medewerkers hun normale gedrag als bewijs van ziekte. Het label beïnvloedde dus sterk de
waarneming van professionals
Actuele context
- Hoewel destigmatisering actief wordt bevorderd (o.a. in de Zorgstandaard Destigmatisering;
DSM-5-TR benadrukt diversiteit en nuance), blijft stigma een drempel voor hulpzoekgedrag.
Mensen zoeken vaker hulp, maar angst voor negatieve oordelen speelt nog steeds een rol.
- Publieke houding (Van Heek, 2019): iets meer dan de helft van de Nederlanders vindt psychische
stoornissen net zo ‘gewoon’ als andere aandoeningen; 60% wil meer tolerantie; twee derde ziet
hulp zoeken als kracht.
1.3.3 Leer-/onderwijsmodel
Alternatief voor casussen zonder duidelijke organische oorzaak. Probleem ontstaat door ongunstige
leerprocessen → focus op vaardigheidstekorten. Relatie: leraar (hulpverlener) – leerling (cliënt).
Geen ‘therapie’, maar aanleren van vaardigheden om problemen te verminderen; cliënt heeft actieve
rol. Sluit goed aan bij veel psychologische behandelingen.
Waarom dit model?
- Minder stigma dan medische terminologie.
- Benadrukt eigen verantwoordelijkheid en actieve inzet.
- Past beter bij praktijk van vaardigheidstraining: de onderwijsterminologie sluit beter aan bij wat
in veel vormen van psychologische hulpverlening feitelijk gebeurt.
Afgrenzing
Belangrijkste criterium in het onderwijsmodel: aanspreekbaarheid/ verantwoordelijkheid
- Niet aanspreekbaar: de persoon kan zijn gedrag niet overzien of er verantwoordelijkheid voor
nemen → wordt gezien als ‘ziek’ → medisch model past (bijv. bij psychose).
- Wel aanspreekbaar: de persoon kan zijn gedrag begrijpen en eraan werken → gesproken wordt
van ‘levensproblemen’ → onderwijsmodel past (vaardigheden leren).
Verschil met Szasz
- Szasz zegt: alleen organische (lichamelijke) oorzaken = echte ziekte.
- Onderwijsmodel zegt: niet aanspreekbaar = ziekte, ook bij onduidelijke lichamelijke oorzaak is.
HOOFDSTUK 1: OVER KLINISCHE PSYCHOLOGIE EN ‘ABNORMAAL’ GEDRAG
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
Inleiding
De klinische psychologie is een belangrijke subdiscipline binnen de psychologie. Psychologie wordt
onderverdeeld in basisdisciplines (functieleer, ontwikkelingspsychologie, sociale psychologie,
persoonlijkheidspsychologie, methodenleer) en toepassingsgerichte disciplines (o.a. klinische
psychologie, klinische neuropsychologie, gezondheidspsychologie, A&O-psychologie en
onderwijspsychologie).
Definities
Klinische psychologie richt zich op afwijkend en slecht aangepast gedrag en omvat diagnose,
classificatie, behandeling, preventie en onderzoek (Reber, 2004). Het doel is functioneren te
verbeteren door emotionele, motivationele en cognitieve blokkades op te heffen (Winnubst et al.,
1991). Het omvat zowel wetenschap als praktijk en focust op gedrag, emoties en cognitie (Pomerantz,
2012).
Kern
Het vakgebied bestudeert psychische stoornissen en afwijkend gedrag dat problemen veroorzaakt
voor de persoon of zijn omgeving. Positieve afwijkingen (bijv. hoge intelligentie) vallen er alleen onder
wanneer zij tot problemen leiden (bv pesten/ sociale isolatie).
Afwijkingen van de norm
Afwijkingen kunnen liggen in:
- Individu: gedrag (excessief drinken), gedachten (dwang), belevingen (angst). Deze beïnvloeden
elkaar vaak.
- Relaties: bv. overbezorgde ouders, agressieve partners, sociaal vermijdende studenten; deze
hebben wederzijdse invloed op individuele processen.
Normaal vs. abnormaal
Om afwijkend gedrag vast te stellen is kennis van normale ontwikkeling, psychologische functies en
sociale en persoonlijkheidsfactoren nodig. Soms is het onderscheid duidelijk (bijv. dagelijks 10 glazen
sterke drank), maar vaak afhankelijk van context en cultuur.
Box 1.1 Klinisch psycholoog vs. psychiater
Klinisch psycholoog Psychiater
Opleiding in psychologie (bachelor + master) Opleiding geneeskunde + specialisatie
psychiatrie
Richt zich op diagnose en behandeling vanuit Richt zich op diagnose en behandeling, inclusief
psychologische invalshoek medicatie
Heeft kennis van empirisch onderzoek en Heeft kennis van biologische en medische
methodologie aspecten
Kan geen medicatie voorschrijven Kan psychofarmaca voorschrijven
Na master → postmaster tot gz-psycholoog (2 Geneeskunde: 6 jaar + specialisatie psychiatrie
jaar) → daarna mogelijk specialisatie klinisch (4,5 jaar).
psycholoog (4 jaar).
,1.2 Aspecten van abnormaal gedrag
Volgens Seligman e.a. (2001) zijn er zeven factoren om te beoordelen of gedrag abnormaal of
pathologisch is. Hoe meer (en duidelijker) factoren aanwezig zijn, hoe groter de overeenstemming in
het oordeel. Niet alle hoeven tegelijk aanwezig te zijn, maar minstens één moet spelen. Opvallend
gedrag is niet automatisch een psychische stoornis.
De zeven factoren
1. Persoonlijk lijden: veel stoornissen gaan gepaard met subjectief leed (somberheid, leegte, verlies
aan plezier), maar lijden is niet voldoende of noodzakelijk: iemand kan lijden zonder stoornis, of
weinig lijden mét stoornis.
2. Disfunctioneel gedrag: gedrag dat het dagelijks functioneren of dat van anderen belemmert
(werk, relaties, zelfzorg). Ontregelend gedrag is echter niet altijd pathologisch; een crimineel kan
bijvoorbeeld zonder stoornis handelen.
3. Irrationeel/onbegrijpelijk gedrag: gedrag dat voor buitenstaanders niet logisch is (bv. eetbuien
gevolgd door braken, psychotische denkpatronen) wordt sneller als abnormaal gezien.
4. Onvoorspelbaarheid/controleverlies: mensen verwachten consistent gedrag. Ontremming of
gedrag zonder duidelijke aanleiding (bv. plots agressief worden, schreeuwend op straat rennen)
wordt als bedreigend ervaren, maar is op zichzelf geen bewijs voor een stoornis.
5. Opvallend/onconventioneel gedrag: wat sterk afwijkt van wat men gewend is, wordt sneller als
abnormaal beoordeeld, maar context is bepalend. Afwijkend gedrag is pas problematisch als het
ook als sociaal onwenselijk wordt gezien.
6. Schending van impliciete sociale regels: het overtreden van ongeschreven omgangsregels
(persoonlijke afstand, niet staren) veroorzaakt ongemak bij anderen, waardoor gedrag sneller als
abnormaal wordt beoordeeld; dit is echter cultuur- en situatiegebonden.
7. Schending van morele normen: morele oordelen kleuren de beoordeling van gedrag (bv. agressie
of extreme teruggetrokkenheid). Morele afkeuring alleen vormt geen klinisch criterium.
Definitie van psychische stoornissen (APA; DSM-5-TR)
APA-definitie (DSM-5-TR): Een psychische stoornis is een syndroom met klinisch significante
symptomen in het cognitieve, affectieve of conatieve functioneren, voortkomend uit een dysfunctie
in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen. Het gaat meestal gepaard met lijdensdruk
of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren.
Niet inbegrepen:
- Verwachte en cultureel aanvaarde reacties op stress of verlies (zoals rouw).
- Sociaal deviant gedrag (bijvoorbeeld op politiek, religieus of seksueel gebied) of conflicten tussen
individu en maatschappij, tenzij deze voortkomen uit persoonlijk disfunctioneren.
Voorbeelden:
- Rouw na overlijden is normaal, maar aanhoudende somberheid kan op een stoornis wijzen.
- Politieke of religieuze uitingen (zoals rituelen of protesten) en maatschappijkritische kunst gelden
niet als stoornissen.
Samenvattend
- Abnormaal gedrag wordt bepaald door een combinatie van zeven factoren: lijden, disfunctie,
irrationaliteit, onvoorspelbaarheid, onconventionaliteit, schending van sociale regels en morele
normen.
- Context, cultuur en functie zijn cruciaal; geen enkel aspect volstaat op zichzelf. De DSM-5-TR-
definitie biedt een praktisch, maar niet uitputtend kader.
,1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Drie modellen bepalen hoe de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ wordt getrokken: het statistisch
model, het medisch/ziektemodel en het leer-/onderwijsmodel. Ze hebben elk eigen sterke/zwakke
punten en implicaties voor diagnostiek, behandeling en rolverdeling tussen hulpverlener en cliënt.
1.3.1 Statistisch model
Eigenschappen (bv. intelligentie, angst) zijn doorgaans normaal verdeeld. Abnormaal betekent:
extreem laag/hoog scoren op een valide schaal; moderne vragenlijsten rapporteren dit dimensioneel:
rapporteren scores als zeer laag t/m zeer hoog, in plaats van een harde knip ‘normaal/abnormaal’.
Kritiek
- Arbitraire grens: cut-offs/grenzen zijn afspraken. Er wordt dan ook niet een strakke grens
getrokken tussen normaal en abnormaal maar de scores krijgen betekenis in termen van zeer laag
en zeer hoog.
- Geen klinische relevantie per definitie: zeldzaamheid zegt niets over lijden of functioneren.
Beperkt toepasbaar bij niet-normale verdelingen (bv. genderdysforie zeldzaam; middelengebruik
komt veel voor). Het model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal
te kunnen noemen.
- Geen onderscheid tussen ‘zeldzaam’ en ‘problematisch’: geen onderscheid tussen statistische
afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt.
1.3.2 Medisch/ziektemodel
Psychische stoornissen worden benaderd als ziekten met onderliggende somatogene (lichamelijke
oorzaken) of psychogene (psychologische oorzaak) mechanismen. De therapeut is expert, stelt
diagnose, kiest behandeling; de patiënt heeft een meer passieve rol. Doel: klachten
verminderen/genezen. Model werkt sterk bij aantoonbare mechanismen (bv. Alzheimer).
Kritiek
- Semantiek: termen als ‘ziekte’, ‘therapie’, ‘genezing’ suggereren meer duidelijkheid/biologische
basis dan er vaak is. Het gangbare gebruik van ‘therapie’ suggereert genezing van een ziekte,
terwijl bij veel psychische stoornissen (nog) geen eenduidig mechanisme is aangetoond.
- Szasz: veel ‘stoornissen’ zijn eigenlijk problems in living (afwijking t.o.v. sociale normen);
mental illness zou gereserveerd moeten blijven voor gevallen met aantoonbare organische
afwijkingen.
- De woorden psychische variatie en kwetsbaarheden zijn gangbaarder om te gebruiken.
, - Verschil cliënt en patiënt: Een cliënt is een klant en een patiënt is iemand die behandeld
moet worden.
- Stigmatisering: een negatief sociaal etiket dat kan zorgen voor afwijzing, schaamte, minder
kansen en een negatief zelfbeeld.
- Labeling theory: het krijgen van een psychiatrisch label bovendien een selffulfilling prophecy
worden: doordat iemand het label krijgt, gaan anderen én de persoon zelf gedrag sneller als ‘ziek’
interpreteren, waardoor het probleem juist kan toenemen. Gewoon gedrag wordt dan
geïnterpreteerd als symptoom: “eens patiënt, altijd patiënt.”
- Experiment van Rosenhan (1973). Gezonde vrijwilligers meldden zich bij psychiatrische
ziekenhuizen met één verzonnen symptoom en gedroegen zich daarna normaal. Toch zagen
medewerkers hun normale gedrag als bewijs van ziekte. Het label beïnvloedde dus sterk de
waarneming van professionals
Actuele context
- Hoewel destigmatisering actief wordt bevorderd (o.a. in de Zorgstandaard Destigmatisering;
DSM-5-TR benadrukt diversiteit en nuance), blijft stigma een drempel voor hulpzoekgedrag.
Mensen zoeken vaker hulp, maar angst voor negatieve oordelen speelt nog steeds een rol.
- Publieke houding (Van Heek, 2019): iets meer dan de helft van de Nederlanders vindt psychische
stoornissen net zo ‘gewoon’ als andere aandoeningen; 60% wil meer tolerantie; twee derde ziet
hulp zoeken als kracht.
1.3.3 Leer-/onderwijsmodel
Alternatief voor casussen zonder duidelijke organische oorzaak. Probleem ontstaat door ongunstige
leerprocessen → focus op vaardigheidstekorten. Relatie: leraar (hulpverlener) – leerling (cliënt).
Geen ‘therapie’, maar aanleren van vaardigheden om problemen te verminderen; cliënt heeft actieve
rol. Sluit goed aan bij veel psychologische behandelingen.
Waarom dit model?
- Minder stigma dan medische terminologie.
- Benadrukt eigen verantwoordelijkheid en actieve inzet.
- Past beter bij praktijk van vaardigheidstraining: de onderwijsterminologie sluit beter aan bij wat
in veel vormen van psychologische hulpverlening feitelijk gebeurt.
Afgrenzing
Belangrijkste criterium in het onderwijsmodel: aanspreekbaarheid/ verantwoordelijkheid
- Niet aanspreekbaar: de persoon kan zijn gedrag niet overzien of er verantwoordelijkheid voor
nemen → wordt gezien als ‘ziek’ → medisch model past (bijv. bij psychose).
- Wel aanspreekbaar: de persoon kan zijn gedrag begrijpen en eraan werken → gesproken wordt
van ‘levensproblemen’ → onderwijsmodel past (vaardigheden leren).
Verschil met Szasz
- Szasz zegt: alleen organische (lichamelijke) oorzaken = echte ziekte.
- Onderwijsmodel zegt: niet aanspreekbaar = ziekte, ook bij onduidelijke lichamelijke oorzaak is.
