IM Blok 4
Multitrauma/ Dwarslaesie – Spinal Cord Injury:
Patroon - Belasting/ Belastbaarheid
Samenhangende Patroon
Epidemiologie
- 12.000-15.000 - mensen met dwarslaesie in NL
- ervan ~ 10.000 rolstoelgebonden
- 400-500 – incidenties per jaar
- 39 jaar ~ leeftijd van een traumatische dwarslaesie
- Grootste piek in de leeftijd 16-30 jaar
- Bij niet traumatische dwarslaesie is het ~ 55 jaar
- 3 (mannen) : 1 (vrouwen)
- traumatisch, 3:2 - niet traumatisch
- Meestal traumatische oorzaken zoals: verkeersongevallen (35%), ziekte en/of medische
behandeling (18%), sportletsel (15%), bedrijfsongeval (13%), val van een hoogte (9%), overige
oorzaken (10%). - 32% cervicaal, 45% thoracaal, 23% lumbaal
Ligging van het ruggenmerg.
Het ruggenmerg omvat een aantal langebaansystemen, waarvan voor de klinische praktijk van belang zijn:
de achterstrengen, de tractus spinothalamicus, de tractus corticospinalis ofwel piramidebaan en voorts
het begin van de perifere motorische neuron, namelijk de voorhoorncel.
Uitval door een dwarslaesie.
Een blijvende volledige dwarslaesie van het ruggenmerg op een bepaald niveau leidt uiteindelijk tot:
- Beschadiging van de achterstrengen:
Uitval van de gnostische sensibiliteit vanaf het corresponderende dermatoom naar beneden.
- Beschadiging van de tractus spinothalamicus:
Uitval van de vitale sensibiliteit in hetzelfde gebied.
- Uitval van de reflexboog over het getroffen ruggenmergsegment;
- Beschadiging van de piramidebaan:
Verhoging van de reflexen onder dat niveau, met pathologische voetzoolreflexen ten gevolge
van een onderbreking van de piramidebaan, uitval van de kracht op en onder het niveau van de
dwarslaesie.
- Beschadiging van de voorhoorn:
Segmentale spieratrofie op het niveau van de laesie door uitval van de motorische
voorhoorncellen.
- Beschadiging van de zijhoorn met sympathische banen en celkolom; hierdoor zijn vooral de
zweetsecretie en bloeddrukregulatie gestoord;
- Stoornissen van de blaasfunctie en van de seksuele functies door uitval van de sympathische centra
in de cauda.
Bij onvolledige dwarslaesies kan de uitval grillig en asymmetrisch zijn.
Conventioneel onderzoek.
Afwijkingen bij een conventionele wervelkolomfoto:
- Afglijden wervellichaam bij bandletsel;
- Botdestructie en botvernieuwing;
- Spondylolysis, spondylolisthesis;
- Afwijkende lordose, kyfose, scoliose;
- Openbogen;
- Destructie tussenwervelschijf en omgeving t.g.v. spondylitis of spondylodiscitis;
- Vernauwing tussenwervelruimte.
,Traumatische letsels van het ruggenmerg.
In de meeste gevallen (60%) is er sprake van een combinatie van wervelletsel en een contusio medullae
door beknelling van het ruggenmerg (compressio medullae) met als onmiddellijk gevolg een complete of
incomplete uitval. In andere gevallen is er wervelletsel zonder beschadiging van zenuwstructuren (20%).
Ook komt er geïsoleerd ruggenmergletsel zonder wervelfracturen (20%) voor. In dat geval kan er sprake
zijn van traumatische HNP of een zeer kortdurende compressie op het moment van het trauma.
Bij traumatische ruggenmergsyndromen is het beste om direct een MRI-scan te laten maken.
Traumatische ruggenmergsyndromen.
Complete traumatische dwarslaesie.
In het acute stadium van een traumatische dwarslaesie is er sprake van een spinale shock onder het
niveau van de laesie. Na verloop van tijd treedt er hyperreflexie op onder het niveau van de laesie.
De hoogte van de laesie is bij een complete dwarslaesie het gemakkelijkst te bepalen met pijnprikkels.
De cervicale traumatische dwarslaesie is in de meeste gevallen gelokaliseerd in het segment C6 en C7
door een luxatie van de wervel C5 ten opzichte van de wervel C6.
Symptomen van een acute traumatische dwarslaesie.
- Totale slappe paralyse onder het niveau van de laesie;
- Complete areflexie (zowel pees- als huidreflexen);
- Uitval van blaas- en rectumfunctie;
- Complete gevoelloosheid onder het niveau van de laesie;
- Bij vervicale lokalisatie: sterke erectie.
Het syndroom van Brown-Séquard.
Het syndroom van Brown-Séquard ontstaat doordat het vitale systeem iets boven het niveau van
binnenkomst in het ruggenmerg kruist, terwijl het gnostische systeem ipsilateraal opstijgt.
Onder de laesie:
- Centrale parese ipsilateraal;
- Gnostische stoornissen ipsilateraal;
- Vitale stoornissen contralateraal.
Op het niveau van de laesie:
- Ipsilateraal analgesie, hyperpathie;
- Krachtsverlies en atrofie ipsilateraal.
Het centrale myelumsyndroom.
Het centrale myelumsyndroom is het gevolg van beschadiging van de centrale grijze stof in het cervicale
ruggenmerg die kwetsbaarder is dan de omgevende witte stof met de lange zenuwbanen.
De symptomen treden soms pas enige tijd na het trauma op ten gevolge van secundaire bloedingen en
oedeem.
- Hypotoon krachtsverlies armen;
- Hypertone parese van de benen;
- Segmentale uitval van de vitale sensibiliteit van de armen;
- Areflexie van de armen;
- Meestal weinig gnostische sensibiliteitsstoornissen;
- Sacral sparing.
, Contusio cervicalis posterior.
Contusio cervicalis posterior is een vluchtig syndroom dat kan optreden na een trauma van de
halswervelkolom, zonder radiologische afwijkingen. Hierbij klaagt de patiënt over hevige branderige pijn
in nek en schouders. Er is sprake van hyperpathie en dysethesie, waarbij vooral lichte aanraking pijnlijk is,
terwijl stevig beetpakken van bijvoorbeeld de nekspieren alleen maar even pijnlijk is bij het begin van de
handeling.
De prognose is goed: de hevige pijn verdwijnt soms in enkele uren, meestal dagen.
De spinale epidurale bloeding.
Hoewel men zou vermoeden dat er een verband is tussen een rugtrauma en een spinale epidurale
bloeding is dat niet het geval. In de meerderheid van de gevallen treedt de bloeding op zonder dat er een
duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Meestal ontstaat er zonder aanleiding plotseling nek- of rugpijn, al dan
niet met acute uitstralende pijn in een arm of been.
Letsel van conus en cauda.
Het onderste deel van het ruggenmerg, de conus, eindigt meestal op of boven het niveau van de wervel
L2. Bij een probleem onder dit niveau kunnen er dus nooit piramidebaanverschijnselen zijn.
Conus- en caudalaesies treden nogal eens gecombineerd op door fracturen van de wervels Th12 tot en
met L2.
Wanneer alleen de caudawortels zijn getroffen, bestaan spontane pijn en rekkingspijn en is de uitval vaak
asymmetrisch. Wanneer het om een beschadiging van de conus gaat, is de uitval symmetrisch en in
principe niet pijnlijk.
- Lokalisatie beneden Th11, meestal ter hoogte van L1/L2;
- Hypotone parese van de benen afhankelijk van het niveau van de uitval;
- Uitval van de vitale en gnostische sensibiliteit in het rijbroekgebied (S2-S5);
- Meer uitgebreid sensibiliteitsverlies afhankelijk van de lokalisatie;
- Areflexie van de benen afhankelijk van lokalisatie;
- Stoornis blaas- en rectumfunctie;
- Stoornis seksuele functie.
Algemeen/ lokaal belemmerende factoren voor herstel
- Persoonlijke factoren: depressie, lage inschatting van eigen mogelijkheden (‘self-efficacy’), belasting
en belastbaarheid niet kunnen inschatten.
- Contextfactoren: lage sociaaleconomische status, leeftijd.
- Lichamelijke factoren: ontstaan van decubitus, comorbiditeit (hart- en longziekten, diabetes mellitus
type 2, slechte visus, andere gewrichtsaandoeningen), pijn (,fantoom), alg. spierzwakte, spasmen
(bv. extensie-spasme benen), verminderde proprioceptie, uitval van de rompbalans, vegetatieve
verstoringen/ uitval (afhankelijk van het niveau ):
Niveau’s van dwarslaesies incl. aandachtspunten voor revalidatie
Multitrauma/ Dwarslaesie – Spinal Cord Injury:
Patroon - Belasting/ Belastbaarheid
Samenhangende Patroon
Epidemiologie
- 12.000-15.000 - mensen met dwarslaesie in NL
- ervan ~ 10.000 rolstoelgebonden
- 400-500 – incidenties per jaar
- 39 jaar ~ leeftijd van een traumatische dwarslaesie
- Grootste piek in de leeftijd 16-30 jaar
- Bij niet traumatische dwarslaesie is het ~ 55 jaar
- 3 (mannen) : 1 (vrouwen)
- traumatisch, 3:2 - niet traumatisch
- Meestal traumatische oorzaken zoals: verkeersongevallen (35%), ziekte en/of medische
behandeling (18%), sportletsel (15%), bedrijfsongeval (13%), val van een hoogte (9%), overige
oorzaken (10%). - 32% cervicaal, 45% thoracaal, 23% lumbaal
Ligging van het ruggenmerg.
Het ruggenmerg omvat een aantal langebaansystemen, waarvan voor de klinische praktijk van belang zijn:
de achterstrengen, de tractus spinothalamicus, de tractus corticospinalis ofwel piramidebaan en voorts
het begin van de perifere motorische neuron, namelijk de voorhoorncel.
Uitval door een dwarslaesie.
Een blijvende volledige dwarslaesie van het ruggenmerg op een bepaald niveau leidt uiteindelijk tot:
- Beschadiging van de achterstrengen:
Uitval van de gnostische sensibiliteit vanaf het corresponderende dermatoom naar beneden.
- Beschadiging van de tractus spinothalamicus:
Uitval van de vitale sensibiliteit in hetzelfde gebied.
- Uitval van de reflexboog over het getroffen ruggenmergsegment;
- Beschadiging van de piramidebaan:
Verhoging van de reflexen onder dat niveau, met pathologische voetzoolreflexen ten gevolge
van een onderbreking van de piramidebaan, uitval van de kracht op en onder het niveau van de
dwarslaesie.
- Beschadiging van de voorhoorn:
Segmentale spieratrofie op het niveau van de laesie door uitval van de motorische
voorhoorncellen.
- Beschadiging van de zijhoorn met sympathische banen en celkolom; hierdoor zijn vooral de
zweetsecretie en bloeddrukregulatie gestoord;
- Stoornissen van de blaasfunctie en van de seksuele functies door uitval van de sympathische centra
in de cauda.
Bij onvolledige dwarslaesies kan de uitval grillig en asymmetrisch zijn.
Conventioneel onderzoek.
Afwijkingen bij een conventionele wervelkolomfoto:
- Afglijden wervellichaam bij bandletsel;
- Botdestructie en botvernieuwing;
- Spondylolysis, spondylolisthesis;
- Afwijkende lordose, kyfose, scoliose;
- Openbogen;
- Destructie tussenwervelschijf en omgeving t.g.v. spondylitis of spondylodiscitis;
- Vernauwing tussenwervelruimte.
,Traumatische letsels van het ruggenmerg.
In de meeste gevallen (60%) is er sprake van een combinatie van wervelletsel en een contusio medullae
door beknelling van het ruggenmerg (compressio medullae) met als onmiddellijk gevolg een complete of
incomplete uitval. In andere gevallen is er wervelletsel zonder beschadiging van zenuwstructuren (20%).
Ook komt er geïsoleerd ruggenmergletsel zonder wervelfracturen (20%) voor. In dat geval kan er sprake
zijn van traumatische HNP of een zeer kortdurende compressie op het moment van het trauma.
Bij traumatische ruggenmergsyndromen is het beste om direct een MRI-scan te laten maken.
Traumatische ruggenmergsyndromen.
Complete traumatische dwarslaesie.
In het acute stadium van een traumatische dwarslaesie is er sprake van een spinale shock onder het
niveau van de laesie. Na verloop van tijd treedt er hyperreflexie op onder het niveau van de laesie.
De hoogte van de laesie is bij een complete dwarslaesie het gemakkelijkst te bepalen met pijnprikkels.
De cervicale traumatische dwarslaesie is in de meeste gevallen gelokaliseerd in het segment C6 en C7
door een luxatie van de wervel C5 ten opzichte van de wervel C6.
Symptomen van een acute traumatische dwarslaesie.
- Totale slappe paralyse onder het niveau van de laesie;
- Complete areflexie (zowel pees- als huidreflexen);
- Uitval van blaas- en rectumfunctie;
- Complete gevoelloosheid onder het niveau van de laesie;
- Bij vervicale lokalisatie: sterke erectie.
Het syndroom van Brown-Séquard.
Het syndroom van Brown-Séquard ontstaat doordat het vitale systeem iets boven het niveau van
binnenkomst in het ruggenmerg kruist, terwijl het gnostische systeem ipsilateraal opstijgt.
Onder de laesie:
- Centrale parese ipsilateraal;
- Gnostische stoornissen ipsilateraal;
- Vitale stoornissen contralateraal.
Op het niveau van de laesie:
- Ipsilateraal analgesie, hyperpathie;
- Krachtsverlies en atrofie ipsilateraal.
Het centrale myelumsyndroom.
Het centrale myelumsyndroom is het gevolg van beschadiging van de centrale grijze stof in het cervicale
ruggenmerg die kwetsbaarder is dan de omgevende witte stof met de lange zenuwbanen.
De symptomen treden soms pas enige tijd na het trauma op ten gevolge van secundaire bloedingen en
oedeem.
- Hypotoon krachtsverlies armen;
- Hypertone parese van de benen;
- Segmentale uitval van de vitale sensibiliteit van de armen;
- Areflexie van de armen;
- Meestal weinig gnostische sensibiliteitsstoornissen;
- Sacral sparing.
, Contusio cervicalis posterior.
Contusio cervicalis posterior is een vluchtig syndroom dat kan optreden na een trauma van de
halswervelkolom, zonder radiologische afwijkingen. Hierbij klaagt de patiënt over hevige branderige pijn
in nek en schouders. Er is sprake van hyperpathie en dysethesie, waarbij vooral lichte aanraking pijnlijk is,
terwijl stevig beetpakken van bijvoorbeeld de nekspieren alleen maar even pijnlijk is bij het begin van de
handeling.
De prognose is goed: de hevige pijn verdwijnt soms in enkele uren, meestal dagen.
De spinale epidurale bloeding.
Hoewel men zou vermoeden dat er een verband is tussen een rugtrauma en een spinale epidurale
bloeding is dat niet het geval. In de meerderheid van de gevallen treedt de bloeding op zonder dat er een
duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Meestal ontstaat er zonder aanleiding plotseling nek- of rugpijn, al dan
niet met acute uitstralende pijn in een arm of been.
Letsel van conus en cauda.
Het onderste deel van het ruggenmerg, de conus, eindigt meestal op of boven het niveau van de wervel
L2. Bij een probleem onder dit niveau kunnen er dus nooit piramidebaanverschijnselen zijn.
Conus- en caudalaesies treden nogal eens gecombineerd op door fracturen van de wervels Th12 tot en
met L2.
Wanneer alleen de caudawortels zijn getroffen, bestaan spontane pijn en rekkingspijn en is de uitval vaak
asymmetrisch. Wanneer het om een beschadiging van de conus gaat, is de uitval symmetrisch en in
principe niet pijnlijk.
- Lokalisatie beneden Th11, meestal ter hoogte van L1/L2;
- Hypotone parese van de benen afhankelijk van het niveau van de uitval;
- Uitval van de vitale en gnostische sensibiliteit in het rijbroekgebied (S2-S5);
- Meer uitgebreid sensibiliteitsverlies afhankelijk van de lokalisatie;
- Areflexie van de benen afhankelijk van lokalisatie;
- Stoornis blaas- en rectumfunctie;
- Stoornis seksuele functie.
Algemeen/ lokaal belemmerende factoren voor herstel
- Persoonlijke factoren: depressie, lage inschatting van eigen mogelijkheden (‘self-efficacy’), belasting
en belastbaarheid niet kunnen inschatten.
- Contextfactoren: lage sociaaleconomische status, leeftijd.
- Lichamelijke factoren: ontstaan van decubitus, comorbiditeit (hart- en longziekten, diabetes mellitus
type 2, slechte visus, andere gewrichtsaandoeningen), pijn (,fantoom), alg. spierzwakte, spasmen
(bv. extensie-spasme benen), verminderde proprioceptie, uitval van de rompbalans, vegetatieve
verstoringen/ uitval (afhankelijk van het niveau ):
Niveau’s van dwarslaesies incl. aandachtspunten voor revalidatie
