Psychopathologie – Samenvatting
boek en artikelen
Artikel – Stam (2023): HiTOP als alternatief voor de DSM, de nieuwe gouden standaard?
1). Inleiding
Een alternatief voor de DSM is het Hierarchical Taxonomy of Psychopahtology (HiTOP) model, een
dimensioneel en wetenschappelijk onderbouwd model voor het beschrijven van psychopathologie
en persoonlijkheid. De aandacht lijkt steeds meer de verschuiven naar dit model.
2). Beperkingen DSM
De DSM beschrijft psychische stoornissen als onafhankelijke categorieën. De introductie van de DSM
heeft enkele voordelen met zich meegebracht, waaronder het vergemakkelijken van de
communicatie over stoornissen. daarnaast worden de best beschikbare behandelingen gebaseerd op
DSM-categorieën. Er zijn echter ook beperkingen aan deze categorale indeling van de DSM-5.
1). De eerste beperking is de categorale indeling van stoornissen: een patiënt heeft de stoornis wel
of niet. Psychopathologie is echter dimensioneel en past dus beter op een continuüm. Wanneer
psychopathologie in categorieën wordt geplaatst, leidt dat tot verlies van diagnostische informatie.
Daarnaast zijn de categorieën vaak arbitrair, omdat ze zijn ontwikkeld op basis van consensus tussen
professionals en niet op basis van empirisch onderzoek. In de DSM-5 wordt alleen voor
persoonlijkheid een alternatief dimensioneel model gegeven. De meeste diagnoses blijven dus
categoraal.
Een categorale indeling verlaagt de betrouwbaarheid van de diagnose. De meeste classificaties
hebben een lage stabiliteit over tijd en een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Veel DSM-
classificaties voldoen zelfs helemaal niet aan de minimale vereiste criteria van betrouwbaarheid,
zoals deze gesteld worden in de COTAN (bv. bij depressie en gegeneraliseerde angststoornis). Deze
stoornissen hebben juist een goede betrouwbaarheid wanneer ze op een dimensionele wijze
beschreven worden.
2). Het tweede gevolg is de hoge mate van heterogeniteit. Er zijn 636.000 combinaties van
symptomen mogelijk, waarmee je aan de DSM-5 criteria van PTSS kunt voldoen. Hierdoor kunnen
twee patiënten met dezelfde diagnose verschillende symptomen ervaren, wat het diagnostische
proces ingewikkelder maakt.
3). Het derde gevolg is de hoge mate van comorbiditeit. Een hoge comorbiditeit suggereert dat er
sprake is van een gezamenlijke aandoening tussen twee diagnoses die vaak samen voorkomen of dat
er veel overlap zit tussen de criteria voor verschillende diagnoses. Daarnaast maakt het de
indicatiestelling lastig, omdat het onduidelijk is wat de beste behandeling is wanneer de patiënt
voldoet aan meerdere classificaties.
4). Het vierde gevolg is het probleem met de ‘Niet Anders Omschreven’ (NAO) diagnoses. De meeste
patiënten voldoen niet aan de criteria voor een DSM-diagnose, ook al ervaren ze wel klachten en
significante beperkingen in het dagelijks leven. Zorg is hier dus wel gepast, waardoor zij een NAO-
diagnose krijgen. NAO-classificaties geven echter weinig diagnostisch relevante informatie voor de
behandeling.
1
,5). Het vijfde gevolg is dat een categorale indeling leidt tot meer stigmatisering. Het wel of niet
hebben van een stoornis suggereert dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen mensen die boven
en onder de diagnostische drempel voor die stoornis zitten.
3). Hoe dan wel? Het HiTOP model
Het doel van de HiTOP is om de beperkingen van de categorale DSM-classificaties weg te nemen. Het
model is in 2017 geïntroduceerd en er is in hoge mate consensus over. Het model is gebaseerd op
honderden recente empirische onderzoeken naar de structuur van psychopathologie. Het is een
gelaagd model bestaande uit vijf niveaus. Deze structuur is deels bepaald op basis van data uit
onderzoeken en deels op basis van consensus.
Het HiTOP
model
3.1). Componenten
Onderaan de hiërarchie bevinden zich de componenten. Dit zijn combinaties van aan elkaar
gerelateerde symptoom-componenten en maladaptieve trekken. Dit zijn de pathologische
tegenhangers van de BIG-5 persoonlijkheidseigenschappen. De componenten bevatten een
minimum aan heterogeniteit. Voorbeelden zijn: slapeloosheid en hoofdpijn (symptoom-
componenten) en emotionele instabiliteit en vijandigheid (maladaptieve trekken).
3.2). Syndromen
Componenten die sterk met elkaar samenhangen worden gecombineerd tot dimensionele
syndromen. Voorbeelden zijn: vegetatieve depressie en sociale angst. Zo bestaat de vegetatieve
depressie weer uit de symptoom-componenten: slapeloosheid, psychomotore vertraging,
vermoeidheid en verminderde eetlust. In het HiTOP model zijn de symptomen van DSM-stoornissen
georganiseerd in hogere orde syndromen. Deze syndromen zijn dimensioneel en daarom niet exact
hetzelfde als de DSM-diagnoses. De DSM-diagnoses kunnen wel als schatting van de HiTOP
syndromen worden beschouwd. Een groot deel van alle psychopathologie is opgenomen in het
HiTOP model: van alle 19 stoornisgroepen uit de DSM-5 zijn er 8 volledig opgenomen, 6 deels en 5
helemaal niet. Ontwikkelingsstoornissen en neurocognitieve stoornissen ontbreken nog.
3.3). Subfactoren
2
,Subfactoren zijn kleine clusters die opgebouwd zijn uit dimensionele syndromen die functioneel aan
elkaar gerelateerd zijn. De subfactor angst bestaat bijvoorbeeld uit: agorafobie, paniekstoornis,
sociale fobie en specifieke fobie.
3.4). Spectra
De brede spectra bevatten gerelateerde subfactoren die wel van elkaar te onderscheiden zijn. Er zijn
6 spectra opgenomen in het HiTOP model:
1. Het somatoforme spectrum (opgenomen als voorlopig spectrum vanwege weinig studies)
2. Het internaliserende spectrum
3. Het denkstoornissenspectrum
4. Het impulsieve externaliserende spectrum
5. Het antagonistische externaliserende spectrum
6. Afstandelijkheid
3.5). Superspectra
De spectra correleren met elkaar, wat duidt op aanwezigheid van overkoepelende superspectra. De
superspectra/hogere ordedimensies vertegenwoordigen een algemene psychopathologiefactor, ook
wel de p-factor genoemd. De p-factor is een algemene gevoeligheid of ernstmaat voor
psychopathologie en bestaat uit kenmerken die alle mensen met mentale stoornissen
gemeenschappelijk hebben. Hoe hoger de p-score, hoe ernstiger de psychopathologie is in termen
van duur van de stoornis, mate van comorbiditeit en invloed op het sociaal-maatschappelijk
functioneren. Een hoge p-factor hangt ook samen met een gebrek aan emotieregulatie en regulatie
van cognitie en gedrag. De p-factor correleert verder ook met uitkomsten zoals zelfmoordpogingen,
opnametijd en persoonlijkheidstrekken uit de BIG-5 en IQ. Het is echter niet duidelijk wat de p-factor
precies is. Het is mogelijk een dispositionele negatieve emotionaliteit, impulsieve reactiviteit op
emoties of het gaat over een laag cognitief functioneren of disfunctioneren in het denken. Het kan
ook zijn dat het een statistisch artefact is dat in werkelijkheid niet bestaat.
4). Voordelen van het HiTOP model
1. Het sluit beter aan bij het inzicht dat psychopathologie dimensioneel is. Het heeft geen
arbitraire diagnostische drempels.
2. De HiTOP dimensies zijn betrouwbaarder, meer valide en stabieler over tijd dan de
categorale DSM-classificaties (bv. hoge test-hertestbetrouwbaarheid).
3. Er is geen of minder sprake van heterogeniteit binnen de dimensies. Ze zijn namelijk
opgebouwd uit symptomen die aan elkaar gerelateerd zijn of vaak samen voorkomen. Alle
andere, niet-gerelateerde symptomen worden aan andere dimensies toegevoegd, waardoor
er eenduidige dimensies ontstaan.
4. Bij een hiërarchische en dimensioneel model is er minder sprake van comorbiditeit, omdat
de overlap tussen stoornissen gevangen wordt in de hogere orde dimensies. In plaats van
het geven van meerdere DSM-classificaties volstaat het dus om de hogere orde spectra te
beschrijven. De behandeling kan dan hierop gericht worden, in plaats van verschillende
stoornissen behandelen. Alle onderliggende overeenkomsten worden dan in één keer
aangepakt, wat het HiTOP model spaarzaam maakt.
5. Patiënten vallen binnen het dimensionele classificatiesysteem niet meer ‘tussen twee
hokjes’. Elk probleem is te beschrijven als een combinatie van scores op een bepaalde
dimensie. Subklinische diagnoses en NAO-diagnoses worden vermeden.
6. Een dimensioneel classificatiesysteem is minder stigmatiserend, omdat het psychische
stoornissen niet als kwalitatief anders beschouwt. Elk persoon kan op een continuüm
worden geplaatst.
3
, 7. Een dimensioneel en hiërarchisch model maakt de aanwezigheid van onderliggende en
gedeelde risicofactoren tussen stoornissen beter zichtbaar door middel van de spectra en
superspectra. Dit levert informatie op over pathologische processen en het ziektebeloop.
8. Het beloop en de mate van verbetering van stoornissen kunnen duidelijker in kaart worden
gebracht. Ernstige psychopathologie, subklinische symptomen en volledig herstel volgen
elkaar op in het spectrum. Bij categorale classificaties zijn deze grenzen onduidelijk en
arbitrair.
9. Dimensionele constructen hebben een betere predicatieve validiteit dan categorale
classificaties als het gaat om klinische uitkomsten: behandeluitkomst, duur, functionele
beperkingen, suïcidaliteit en bijkomende fysieke problemen.
10. Met het HiTOP model kan makkelijker een verband worden gelegd tussen psychopathologie
en persoonlijkheid.
5). Hoe gebruik je HiTOP in de praktijk?
Het HiTOP biedt een eenvoudige, stapsgewijze methode voor de diagnostiek:
1. Je begint met screenen van de hogere orde spectra om brede probleemgebieden te
identificeren.
2. Daarna kijk je gerichter naar de smallere en specifiekere subfactoren, syndromen en/of
componenten die onder de verhoogde spectra vallen en je onderzoekt welke dimensies
verhoogd zijn.
Het is nog onduidelijk op welk niveau van het model de behandeling het best gericht kan worden,
maar behandeling is mogelijk het meest effectief wanneer deze gericht is op de brede spectra. Zo
worden fundamentele, onderliggende problemen in één keer aangepakt. Aanvullend kunnen nog
behandelingen worden ingezet die gericht zijn op de smallere syndromen, componenten of
symptomen waar de patiënt verhoogde scores op heeft.
De DSM- en ICD-codes zijn geïntegreerd in het systeem, zodat clinici deze kunnen gebruiken bij het
aanvragen van vergoedingen bij verzekeraars.
6). HiTOP en meetinstrumenten
Er zijn verschillende meetinstrumenten die de componenten, syndromen en spectra in kaart kunnen
brengen. Met name de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Form (MMPI-2-
RF) en de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-3 (MMPI-3) zijn de meest geschikte
instrumenten om psychopathologie volgens de HiTOP benadering te meten.
Andere voorbeelden van instrumenten (in het Nederlandse taalgebied) zijn:
- De Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP)
- De Personality Inventory for dsm-5 (PID-5), de Comprehensive Assessment of At-Risk Mental
States (CAARMS)
- De NEO Personality Inventory (NEO-PI-3).
Voor kinderen en adolescenten zijn dit goede opties:
- De Child Behavior Checklist (CBCL)
- De MMPI-A
- De DAPP-A
4
boek en artikelen
Artikel – Stam (2023): HiTOP als alternatief voor de DSM, de nieuwe gouden standaard?
1). Inleiding
Een alternatief voor de DSM is het Hierarchical Taxonomy of Psychopahtology (HiTOP) model, een
dimensioneel en wetenschappelijk onderbouwd model voor het beschrijven van psychopathologie
en persoonlijkheid. De aandacht lijkt steeds meer de verschuiven naar dit model.
2). Beperkingen DSM
De DSM beschrijft psychische stoornissen als onafhankelijke categorieën. De introductie van de DSM
heeft enkele voordelen met zich meegebracht, waaronder het vergemakkelijken van de
communicatie over stoornissen. daarnaast worden de best beschikbare behandelingen gebaseerd op
DSM-categorieën. Er zijn echter ook beperkingen aan deze categorale indeling van de DSM-5.
1). De eerste beperking is de categorale indeling van stoornissen: een patiënt heeft de stoornis wel
of niet. Psychopathologie is echter dimensioneel en past dus beter op een continuüm. Wanneer
psychopathologie in categorieën wordt geplaatst, leidt dat tot verlies van diagnostische informatie.
Daarnaast zijn de categorieën vaak arbitrair, omdat ze zijn ontwikkeld op basis van consensus tussen
professionals en niet op basis van empirisch onderzoek. In de DSM-5 wordt alleen voor
persoonlijkheid een alternatief dimensioneel model gegeven. De meeste diagnoses blijven dus
categoraal.
Een categorale indeling verlaagt de betrouwbaarheid van de diagnose. De meeste classificaties
hebben een lage stabiliteit over tijd en een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Veel DSM-
classificaties voldoen zelfs helemaal niet aan de minimale vereiste criteria van betrouwbaarheid,
zoals deze gesteld worden in de COTAN (bv. bij depressie en gegeneraliseerde angststoornis). Deze
stoornissen hebben juist een goede betrouwbaarheid wanneer ze op een dimensionele wijze
beschreven worden.
2). Het tweede gevolg is de hoge mate van heterogeniteit. Er zijn 636.000 combinaties van
symptomen mogelijk, waarmee je aan de DSM-5 criteria van PTSS kunt voldoen. Hierdoor kunnen
twee patiënten met dezelfde diagnose verschillende symptomen ervaren, wat het diagnostische
proces ingewikkelder maakt.
3). Het derde gevolg is de hoge mate van comorbiditeit. Een hoge comorbiditeit suggereert dat er
sprake is van een gezamenlijke aandoening tussen twee diagnoses die vaak samen voorkomen of dat
er veel overlap zit tussen de criteria voor verschillende diagnoses. Daarnaast maakt het de
indicatiestelling lastig, omdat het onduidelijk is wat de beste behandeling is wanneer de patiënt
voldoet aan meerdere classificaties.
4). Het vierde gevolg is het probleem met de ‘Niet Anders Omschreven’ (NAO) diagnoses. De meeste
patiënten voldoen niet aan de criteria voor een DSM-diagnose, ook al ervaren ze wel klachten en
significante beperkingen in het dagelijks leven. Zorg is hier dus wel gepast, waardoor zij een NAO-
diagnose krijgen. NAO-classificaties geven echter weinig diagnostisch relevante informatie voor de
behandeling.
1
,5). Het vijfde gevolg is dat een categorale indeling leidt tot meer stigmatisering. Het wel of niet
hebben van een stoornis suggereert dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen mensen die boven
en onder de diagnostische drempel voor die stoornis zitten.
3). Hoe dan wel? Het HiTOP model
Het doel van de HiTOP is om de beperkingen van de categorale DSM-classificaties weg te nemen. Het
model is in 2017 geïntroduceerd en er is in hoge mate consensus over. Het model is gebaseerd op
honderden recente empirische onderzoeken naar de structuur van psychopathologie. Het is een
gelaagd model bestaande uit vijf niveaus. Deze structuur is deels bepaald op basis van data uit
onderzoeken en deels op basis van consensus.
Het HiTOP
model
3.1). Componenten
Onderaan de hiërarchie bevinden zich de componenten. Dit zijn combinaties van aan elkaar
gerelateerde symptoom-componenten en maladaptieve trekken. Dit zijn de pathologische
tegenhangers van de BIG-5 persoonlijkheidseigenschappen. De componenten bevatten een
minimum aan heterogeniteit. Voorbeelden zijn: slapeloosheid en hoofdpijn (symptoom-
componenten) en emotionele instabiliteit en vijandigheid (maladaptieve trekken).
3.2). Syndromen
Componenten die sterk met elkaar samenhangen worden gecombineerd tot dimensionele
syndromen. Voorbeelden zijn: vegetatieve depressie en sociale angst. Zo bestaat de vegetatieve
depressie weer uit de symptoom-componenten: slapeloosheid, psychomotore vertraging,
vermoeidheid en verminderde eetlust. In het HiTOP model zijn de symptomen van DSM-stoornissen
georganiseerd in hogere orde syndromen. Deze syndromen zijn dimensioneel en daarom niet exact
hetzelfde als de DSM-diagnoses. De DSM-diagnoses kunnen wel als schatting van de HiTOP
syndromen worden beschouwd. Een groot deel van alle psychopathologie is opgenomen in het
HiTOP model: van alle 19 stoornisgroepen uit de DSM-5 zijn er 8 volledig opgenomen, 6 deels en 5
helemaal niet. Ontwikkelingsstoornissen en neurocognitieve stoornissen ontbreken nog.
3.3). Subfactoren
2
,Subfactoren zijn kleine clusters die opgebouwd zijn uit dimensionele syndromen die functioneel aan
elkaar gerelateerd zijn. De subfactor angst bestaat bijvoorbeeld uit: agorafobie, paniekstoornis,
sociale fobie en specifieke fobie.
3.4). Spectra
De brede spectra bevatten gerelateerde subfactoren die wel van elkaar te onderscheiden zijn. Er zijn
6 spectra opgenomen in het HiTOP model:
1. Het somatoforme spectrum (opgenomen als voorlopig spectrum vanwege weinig studies)
2. Het internaliserende spectrum
3. Het denkstoornissenspectrum
4. Het impulsieve externaliserende spectrum
5. Het antagonistische externaliserende spectrum
6. Afstandelijkheid
3.5). Superspectra
De spectra correleren met elkaar, wat duidt op aanwezigheid van overkoepelende superspectra. De
superspectra/hogere ordedimensies vertegenwoordigen een algemene psychopathologiefactor, ook
wel de p-factor genoemd. De p-factor is een algemene gevoeligheid of ernstmaat voor
psychopathologie en bestaat uit kenmerken die alle mensen met mentale stoornissen
gemeenschappelijk hebben. Hoe hoger de p-score, hoe ernstiger de psychopathologie is in termen
van duur van de stoornis, mate van comorbiditeit en invloed op het sociaal-maatschappelijk
functioneren. Een hoge p-factor hangt ook samen met een gebrek aan emotieregulatie en regulatie
van cognitie en gedrag. De p-factor correleert verder ook met uitkomsten zoals zelfmoordpogingen,
opnametijd en persoonlijkheidstrekken uit de BIG-5 en IQ. Het is echter niet duidelijk wat de p-factor
precies is. Het is mogelijk een dispositionele negatieve emotionaliteit, impulsieve reactiviteit op
emoties of het gaat over een laag cognitief functioneren of disfunctioneren in het denken. Het kan
ook zijn dat het een statistisch artefact is dat in werkelijkheid niet bestaat.
4). Voordelen van het HiTOP model
1. Het sluit beter aan bij het inzicht dat psychopathologie dimensioneel is. Het heeft geen
arbitraire diagnostische drempels.
2. De HiTOP dimensies zijn betrouwbaarder, meer valide en stabieler over tijd dan de
categorale DSM-classificaties (bv. hoge test-hertestbetrouwbaarheid).
3. Er is geen of minder sprake van heterogeniteit binnen de dimensies. Ze zijn namelijk
opgebouwd uit symptomen die aan elkaar gerelateerd zijn of vaak samen voorkomen. Alle
andere, niet-gerelateerde symptomen worden aan andere dimensies toegevoegd, waardoor
er eenduidige dimensies ontstaan.
4. Bij een hiërarchische en dimensioneel model is er minder sprake van comorbiditeit, omdat
de overlap tussen stoornissen gevangen wordt in de hogere orde dimensies. In plaats van
het geven van meerdere DSM-classificaties volstaat het dus om de hogere orde spectra te
beschrijven. De behandeling kan dan hierop gericht worden, in plaats van verschillende
stoornissen behandelen. Alle onderliggende overeenkomsten worden dan in één keer
aangepakt, wat het HiTOP model spaarzaam maakt.
5. Patiënten vallen binnen het dimensionele classificatiesysteem niet meer ‘tussen twee
hokjes’. Elk probleem is te beschrijven als een combinatie van scores op een bepaalde
dimensie. Subklinische diagnoses en NAO-diagnoses worden vermeden.
6. Een dimensioneel classificatiesysteem is minder stigmatiserend, omdat het psychische
stoornissen niet als kwalitatief anders beschouwt. Elk persoon kan op een continuüm
worden geplaatst.
3
, 7. Een dimensioneel en hiërarchisch model maakt de aanwezigheid van onderliggende en
gedeelde risicofactoren tussen stoornissen beter zichtbaar door middel van de spectra en
superspectra. Dit levert informatie op over pathologische processen en het ziektebeloop.
8. Het beloop en de mate van verbetering van stoornissen kunnen duidelijker in kaart worden
gebracht. Ernstige psychopathologie, subklinische symptomen en volledig herstel volgen
elkaar op in het spectrum. Bij categorale classificaties zijn deze grenzen onduidelijk en
arbitrair.
9. Dimensionele constructen hebben een betere predicatieve validiteit dan categorale
classificaties als het gaat om klinische uitkomsten: behandeluitkomst, duur, functionele
beperkingen, suïcidaliteit en bijkomende fysieke problemen.
10. Met het HiTOP model kan makkelijker een verband worden gelegd tussen psychopathologie
en persoonlijkheid.
5). Hoe gebruik je HiTOP in de praktijk?
Het HiTOP biedt een eenvoudige, stapsgewijze methode voor de diagnostiek:
1. Je begint met screenen van de hogere orde spectra om brede probleemgebieden te
identificeren.
2. Daarna kijk je gerichter naar de smallere en specifiekere subfactoren, syndromen en/of
componenten die onder de verhoogde spectra vallen en je onderzoekt welke dimensies
verhoogd zijn.
Het is nog onduidelijk op welk niveau van het model de behandeling het best gericht kan worden,
maar behandeling is mogelijk het meest effectief wanneer deze gericht is op de brede spectra. Zo
worden fundamentele, onderliggende problemen in één keer aangepakt. Aanvullend kunnen nog
behandelingen worden ingezet die gericht zijn op de smallere syndromen, componenten of
symptomen waar de patiënt verhoogde scores op heeft.
De DSM- en ICD-codes zijn geïntegreerd in het systeem, zodat clinici deze kunnen gebruiken bij het
aanvragen van vergoedingen bij verzekeraars.
6). HiTOP en meetinstrumenten
Er zijn verschillende meetinstrumenten die de componenten, syndromen en spectra in kaart kunnen
brengen. Met name de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Form (MMPI-2-
RF) en de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-3 (MMPI-3) zijn de meest geschikte
instrumenten om psychopathologie volgens de HiTOP benadering te meten.
Andere voorbeelden van instrumenten (in het Nederlandse taalgebied) zijn:
- De Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP)
- De Personality Inventory for dsm-5 (PID-5), de Comprehensive Assessment of At-Risk Mental
States (CAARMS)
- De NEO Personality Inventory (NEO-PI-3).
Voor kinderen en adolescenten zijn dit goede opties:
- De Child Behavior Checklist (CBCL)
- De MMPI-A
- De DAPP-A
4
