Plannen van
kwaliteitsverbetering
Kwaliteit van zorg
fg
,Lisa van der Meer (22008853)
Inhoudsopgave
Aanleiding en relevantie implementatieplan....................................................3
Gewenste en huidige situatie t.a.v. implementatie..........................................5
Huidige situatie............................................................................................................... 5
Gewenste situatie........................................................................................................... 5
Doelen en indicatoren ...................................................................................6
Tabel 2............................................................................................................................ 6
Tabel 3............................................................................................................................ 7
Kenmerken organisatie/afdeling.....................................................................8
Organisatiestructuur....................................................................................................... 8
Coördinatiemechanismen............................................................................................... 8
Organisatieculturen......................................................................................................... 9
Insightsmethodiek........................................................................................................... 9
Contextuele factoren....................................................................................10
Tabel 4. Algemene contextfactoren..............................................................................10
Tabel 5. Interventie specifieke factoren........................................................................11
Implementatiestrategieën ...........................................................................12
Tabel 6.......................................................................................................................... 14
Tabel 7.......................................................................................................................... 16
Tabel 8.......................................................................................................................... 19
Acties en planning........................................................................................20
Tabel 9.......................................................................................................................... 22
Tabel 10........................................................................................................................ 24
Tabel 11........................................................................................................................ 26
Literatuur.................................................................................................... 27
Bijlagen....................................................................................................... 32
Verklaring naar waarheid.............................................................................................. 35
2
,Lisa van der Meer (22008853)
Aanleiding en relevantie implementatieplan
Landelijk vormt medicatieveiligheid een kernonderwerp binnen de kwaliteits- en veiligheidsagenda
van de Nederlandse gezondheidszorg. Volgens het Zorginstituut Nederland en Wijma (2021) evenals
de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, 2023) tonen aan dat bij 10–15% van de
ziekenhuisontslagen sprake is van een medicatiefout. Deze fouten manifesteren zich met name
tijdens overdrachtsmomenten in de zorg, zoals bij ontslag van ziekenhuis tot thuissituatie. In het
bijzonder bij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken, waaronder directe orale anticoagulantia
(DOAC’s), kunnen tekortkomingen in overdracht, dosering of continuïteit van therapie leiden tot
ernstige en potentieel levensbedreigende complicaties, waaronder veneuze trombo-embolie (VTE).
De Richtlijn Antitrombotisch Beleid benadrukt daarom het belang van gestandaardiseerde
overdrachtsprocessen, eenduidige communicatie tussen zorgverleners en structurele follow-up na
ontslag (Federatie Medisch Specialisten, 2025).
Deze landelijke problematiek is relevant voor patiënten met een longembolie, een aandoening
waarbij adequate en langdurige antistolling essentieel is ter preventie van recidief. Uit het
Antitrombotisch Beleid (2025) blijkt dat patiënten met een oncologische aandoening een twee- tot
viermaal verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een nieuwe longembolie na eerdere
uitsluiting, in vergelijking met patiënten zonder maligniteit. Dit benadrukt het belang van een
zorgvuldig ingericht en consistent uitgevoerd zorgproces, waarin extra aandacht bestaat voor
risicogroepen.
Ook binnen het RdGG wordt deze problematiek zichtbaar. Op de longafdeling worden met regelmaat
patiënten opgenomen met een longembolie. Dossieronderzoek binnen het RdGG laat zien dat in
2025 in totaal 39 patiënten met deze diagnose zijn opgenomen (Bijlage 1), hetgeen neerkomt op een
vrijwel maandelijkse incidentie en wijst op een verhoogd risico waarvoor gerichte
verbeterinterventies aangewezen zijn. In datzelfde jaar deed zich een incident voor waarbij een
patiënt met een doorgemaakte longembolie opnieuw werd opgenomen wegens een recidief. Analyse
van deze casus toonde aan dat de DOAC-therapie automatisch was beëindigd in het elektronisch
voorschrijfsysteem (EVS), zonder herbeoordeling of een controleafspraak. Als gevolg hiervan werd de
antistollingsmedicatie niet langer verstrekt via de baxterrol in de thuissituatie, hetgeen resulteerde in
een onbedoelde onderbreking van de therapie.
Deze casus bracht tekortkomingen aan het licht in de overdracht en afstemming binnen de
zorgketen, van intramurale zorg tot de thuissituatie. Verpleegkundigen op de longafdeling geven aan
dat het ontslagproces regelmatig onder aanzienlijke tijdsdruk plaatsvindt, waardoor essentiële
informatie niet altijd volledig, tijdig of eenduidig wordt overgedragen. Tevens blijkt dat de borging
van nazorg bij patiënten die antistolling gebruiken niet uniform is ingericht, wat het risico op
therapieonderbreking en daarmee op recidief vergroot.
Het optimaliseren van de medicatieveiligheid bij patiënten met een longembolie is binnen het RdGG
dan ook van groot belang voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het dossieronderzoek en de
beschreven casus tonen aan dat structurele verbeteringen binnen het huidige zorgproces
noodzakelijk zijn. Door het implementeren van gerichte interventies binnen het RdGG kan de
continuïteit van antistolling beter worden geborgd en kunnen vermijdbare risico’s worden
verminderd. Hiermee wordt niet alleen invulling gegeven aan de geldende wettelijke kaders, zoals de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), maar tevens aan de professionele standaarden zoals vastgelegd
3
, Lisa van der Meer (22008853)
in de Beroepscode van V&VN (2015). Dit implementatieplan richt zich daarom op het structureel
verbeteren van het zorgproces rondom patiënten met een longembolie binnen het RdGG.
4
kwaliteitsverbetering
Kwaliteit van zorg
fg
,Lisa van der Meer (22008853)
Inhoudsopgave
Aanleiding en relevantie implementatieplan....................................................3
Gewenste en huidige situatie t.a.v. implementatie..........................................5
Huidige situatie............................................................................................................... 5
Gewenste situatie........................................................................................................... 5
Doelen en indicatoren ...................................................................................6
Tabel 2............................................................................................................................ 6
Tabel 3............................................................................................................................ 7
Kenmerken organisatie/afdeling.....................................................................8
Organisatiestructuur....................................................................................................... 8
Coördinatiemechanismen............................................................................................... 8
Organisatieculturen......................................................................................................... 9
Insightsmethodiek........................................................................................................... 9
Contextuele factoren....................................................................................10
Tabel 4. Algemene contextfactoren..............................................................................10
Tabel 5. Interventie specifieke factoren........................................................................11
Implementatiestrategieën ...........................................................................12
Tabel 6.......................................................................................................................... 14
Tabel 7.......................................................................................................................... 16
Tabel 8.......................................................................................................................... 19
Acties en planning........................................................................................20
Tabel 9.......................................................................................................................... 22
Tabel 10........................................................................................................................ 24
Tabel 11........................................................................................................................ 26
Literatuur.................................................................................................... 27
Bijlagen....................................................................................................... 32
Verklaring naar waarheid.............................................................................................. 35
2
,Lisa van der Meer (22008853)
Aanleiding en relevantie implementatieplan
Landelijk vormt medicatieveiligheid een kernonderwerp binnen de kwaliteits- en veiligheidsagenda
van de Nederlandse gezondheidszorg. Volgens het Zorginstituut Nederland en Wijma (2021) evenals
de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, 2023) tonen aan dat bij 10–15% van de
ziekenhuisontslagen sprake is van een medicatiefout. Deze fouten manifesteren zich met name
tijdens overdrachtsmomenten in de zorg, zoals bij ontslag van ziekenhuis tot thuissituatie. In het
bijzonder bij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken, waaronder directe orale anticoagulantia
(DOAC’s), kunnen tekortkomingen in overdracht, dosering of continuïteit van therapie leiden tot
ernstige en potentieel levensbedreigende complicaties, waaronder veneuze trombo-embolie (VTE).
De Richtlijn Antitrombotisch Beleid benadrukt daarom het belang van gestandaardiseerde
overdrachtsprocessen, eenduidige communicatie tussen zorgverleners en structurele follow-up na
ontslag (Federatie Medisch Specialisten, 2025).
Deze landelijke problematiek is relevant voor patiënten met een longembolie, een aandoening
waarbij adequate en langdurige antistolling essentieel is ter preventie van recidief. Uit het
Antitrombotisch Beleid (2025) blijkt dat patiënten met een oncologische aandoening een twee- tot
viermaal verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een nieuwe longembolie na eerdere
uitsluiting, in vergelijking met patiënten zonder maligniteit. Dit benadrukt het belang van een
zorgvuldig ingericht en consistent uitgevoerd zorgproces, waarin extra aandacht bestaat voor
risicogroepen.
Ook binnen het RdGG wordt deze problematiek zichtbaar. Op de longafdeling worden met regelmaat
patiënten opgenomen met een longembolie. Dossieronderzoek binnen het RdGG laat zien dat in
2025 in totaal 39 patiënten met deze diagnose zijn opgenomen (Bijlage 1), hetgeen neerkomt op een
vrijwel maandelijkse incidentie en wijst op een verhoogd risico waarvoor gerichte
verbeterinterventies aangewezen zijn. In datzelfde jaar deed zich een incident voor waarbij een
patiënt met een doorgemaakte longembolie opnieuw werd opgenomen wegens een recidief. Analyse
van deze casus toonde aan dat de DOAC-therapie automatisch was beëindigd in het elektronisch
voorschrijfsysteem (EVS), zonder herbeoordeling of een controleafspraak. Als gevolg hiervan werd de
antistollingsmedicatie niet langer verstrekt via de baxterrol in de thuissituatie, hetgeen resulteerde in
een onbedoelde onderbreking van de therapie.
Deze casus bracht tekortkomingen aan het licht in de overdracht en afstemming binnen de
zorgketen, van intramurale zorg tot de thuissituatie. Verpleegkundigen op de longafdeling geven aan
dat het ontslagproces regelmatig onder aanzienlijke tijdsdruk plaatsvindt, waardoor essentiële
informatie niet altijd volledig, tijdig of eenduidig wordt overgedragen. Tevens blijkt dat de borging
van nazorg bij patiënten die antistolling gebruiken niet uniform is ingericht, wat het risico op
therapieonderbreking en daarmee op recidief vergroot.
Het optimaliseren van de medicatieveiligheid bij patiënten met een longembolie is binnen het RdGG
dan ook van groot belang voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het dossieronderzoek en de
beschreven casus tonen aan dat structurele verbeteringen binnen het huidige zorgproces
noodzakelijk zijn. Door het implementeren van gerichte interventies binnen het RdGG kan de
continuïteit van antistolling beter worden geborgd en kunnen vermijdbare risico’s worden
verminderd. Hiermee wordt niet alleen invulling gegeven aan de geldende wettelijke kaders, zoals de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), maar tevens aan de professionele standaarden zoals vastgelegd
3
, Lisa van der Meer (22008853)
in de Beroepscode van V&VN (2015). Dit implementatieplan richt zich daarom op het structureel
verbeteren van het zorgproces rondom patiënten met een longembolie binnen het RdGG.
4
