Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de
GGZ
Ad Kerkhof & Bert van Luyn
1. Meervoudige verklaringen voor suïcidaal gedrag
Waarom plegen sommige mensen suïcide terwijl anderen in vergelijkbare omstandigheden dat niet doen?
De meeste mensen verwerken tegenslagen zonder depressief te worden. Zelfs binnen de groep die
suïcidale gedachten ontwikkelt, komt slechts een klein deel daadwerkelijk door suïcide om het leven.
Suïcide is niet te herleiden tot één oorzaak, maar te begrijpen vanuit een combinatie van meerdere
factoren die op een bepaald moment samenkomen. Het gaat steeds om een samenspel van
psychiatrische, psychologische, sociale en neurobiologische factoren. Geen enkele factor is op zichzelf
voldoende om suïcide te verklaren.
Suïcidaliteit bij psychiatrische aandoeningen
Ongeveer 87% van alle suïcidegevallen had ooit een psychiatrische stoornis. De verdeling: 43%
depressie, 26% verslaving, 16% persoonlijkheidsstoornis en 9% psychotische stoornis. Het suïciderisico is
bij depressie circa 20x groter dan in de algemene bevolking, bij bipolaire stoornissen 15x en bij dysthymie
12x verhoogd. De belangrijkste voorspeller van suïcide is een eerder ondernomen suïcidepoging. Het
risico neemt toe met de ernst van de stoornis, bepaald door duur, symptoomintensiteit en met name de
beleving van hopeloosheid. Hopeloosheid is een betere voorspeller dan de diagnose zelf.
Suïcidaliteit overstijgt de grenzen van afzonderlijke ziektebeelden en is een transdiagnostisch verschijnsel.
Bij bipolaire stoornissen onderneemt meer dan de helft een suïcidepoging en heeft 80%
suïcidegedachten. Bij middelenverslavingen komt 7% door suïcide om het leven. Bij schizofrenie is dit
5-7%, bij anorexia nervosa is het risico 8x verhoogd, en bij borderline persoonlijkheidsstoornis komt 5-10%
door suïcide om het leven. Depressie is een belangrijke voedingsbodem maar geen voldoende
voorwaarde; het wordt pas gevaarlijk wanneer zich ook andere determinanten aandienen, zoals verlies
van werk, een dierbare, of een ingrijpende levensgebeurtenis. Het is de combinatie van factoren die het
risico bepaalt.
DSM-5-classificatie en suïcidaliteit
In de DSM-5 wordt suïcidaal gedrag niet als afzonderlijke stoornis geclassificeerd, maar als kenmerk dat
bij vrijwel alle stoornissen kan voorkomen. Dit heeft als nadeel dat er geen gerichte behandelrichtlijnen per
stoornis zijn. Tegelijk benadrukt het de transdiagnostische aard: suïcidaliteit is niet zozeer een symptoom
van een specifieke diagnose als wel een op zichzelf staand fenomeen dat om eigen diagnostiek en
behandeling vraagt.
Neuropsychologische kwetsbaarheid
Volgens van Heeringen houdt de voorbeschiktheid voor suïcidaal gedrag verband met een disfunctie van
het serotonerge systeem. Vermindering van hopeloosheid betekent niet dat de onderliggende
kwetsbaarheid verdwenen is — vergelijkbaar met een herpesvirus dat na latentie weer geactiveerd kan
worden. Mentale functies als aandacht, autobiografisch geheugen, toekomstgericht denken en
probleemoplossend vermogen hangen samen met deze neuropsychologische kwetsbaarheden. Er is
steeds meer bewijs voor een oorzakelijk verband tussen serotonerg disfunctioneren en suïcidaal gedrag.
Kernpunten:
, • 87% van suïcidegevallen had ooit een psychiatrische stoornis
• Suïciderisico bij depressie: ~20x verhoogd; belangrijkste voorspeller is eerdere poging
• Suïcidaliteit is transdiagnostisch: het komt bij alle psychiatrische stoornissen voor
• Hopeloosheid is het kernelement; neuropsychologische kwetsbaarheid verdwijnt niet volledig
2. Karakterkwetsbaarheid en persoonlijkheidskenmerken
Naast psychiatrische stoornissen spelen persoonlijkheidskenmerken een belangrijke rol bij het
ontwikkelen van suïcidaal gedrag. Relationele problemen (ook uit het verleden), aangeleerde
hulpeloosheid en gebrekkige affectregulatie vergroten de kwetsbaarheid aanzienlijk. Het gaat hierbij niet
alleen om de diagnose persoonlijkheidsstoornis, maar om dimensionele kenmerken die ook bij andere
stoornissen voorkomen. Vroege traumatisering, verwaarlozing en onveilige hechting leggen de basis voor
een kwetsbaar persoonlijkheidsprofiel dat later in het leven bij stress kan decompenseren in suïcidaliteit.
Impulsiviteit
Impulsiviteit speelt een bijzondere rol. Er is bijna nooit sprake van suïcide zonder een voorafgaand
suïcidaal proces, maar soms zit er niet meer dan tien minuten tussen de eerste gedachte en de uitvoering.
Bij adolescenten is suïcidaal gedrag buitengewoon vaak impulsief: in minder dan een kwart van de
gevallen is er enige planning. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid van middelen zoveel
invloed heeft op het aantal suïcides: als er geen onmiddellijk dodelijk middel voorhanden is, kan het
impulsieve moment voorbijgaan. Dit is de reden dat middelenrestrictie (bijv. het beveiligen van bruggen,
het verkleinen van verpakkingen van medicijnen) een effectieve preventiestrategie is.
Dichotoom denken en rigiditeit
Dichotoom denken (alles-of-niets) komt vaker voor bij suïcidepogers en lijkt doorslaggevend bij de
ontwikkeling van een emotionele naar een suïcidale crisis. Suïcidale personen pakken problemen rigide
aan, overgeneraliseren in hun autobiografisch geheugen en kunnen zich geen genuanceerde toekomst
voorstellen. Het probleem is niet dat ze geen oplossingen zien, maar dat ze geen andere oplossing dan de
dood kunnen bedenken — een cognitieve vernauwing die ook wel 'tunnelvisie' wordt genoemd.
Krenkbaarheid van het zelfbeeld
Krenkbaarheid speelt eveneens een rol: suïcide kan een manier zijn het zelfbeeld te beschermen tegen
verder verlies. Plotselinge suïcides kunnen voortkomen uit gezichtsverlies bij ontslag, faillissement of het
openbaar worden van geheimen. Voor de omgeving komen deze suïcides 'uit de lucht vallen', maar er is
altijd sprake van een voorafgaand proces van krenkbaarheid en kwetsbaarheid.
Kernpunten:
• Impulsiviteit: bij adolescenten is er in <25% van de gevallen sprake van planning
• Beschikbaarheid van middelen beïnvloedt sterk het aantal suïcides (middelenrestrictie werkt)
• Dichotoom denken en cognitieve vernauwing (tunnelvisie) zijn doorslaggevend bij escalatie
• Krenkbaarheid van het zelfbeeld kan tot plotselinge suïcides leiden
3. Suïcidaliteit als reactie en als proces
Als gevolg van psychiatrische ziekte
Suïcidaliteit is niet alleen een symptoom van een psychiatrische stoornis, maar ook een consequentie
ervan. Door de stoornis vermindert het aanpassingsvermogen, wat leidt tot negatieve ervaringen:
werkloosheid, relatieproblemen, sociaal isolement. Stigma en discriminatie komen daar bovenop.
2
GGZ
Ad Kerkhof & Bert van Luyn
1. Meervoudige verklaringen voor suïcidaal gedrag
Waarom plegen sommige mensen suïcide terwijl anderen in vergelijkbare omstandigheden dat niet doen?
De meeste mensen verwerken tegenslagen zonder depressief te worden. Zelfs binnen de groep die
suïcidale gedachten ontwikkelt, komt slechts een klein deel daadwerkelijk door suïcide om het leven.
Suïcide is niet te herleiden tot één oorzaak, maar te begrijpen vanuit een combinatie van meerdere
factoren die op een bepaald moment samenkomen. Het gaat steeds om een samenspel van
psychiatrische, psychologische, sociale en neurobiologische factoren. Geen enkele factor is op zichzelf
voldoende om suïcide te verklaren.
Suïcidaliteit bij psychiatrische aandoeningen
Ongeveer 87% van alle suïcidegevallen had ooit een psychiatrische stoornis. De verdeling: 43%
depressie, 26% verslaving, 16% persoonlijkheidsstoornis en 9% psychotische stoornis. Het suïciderisico is
bij depressie circa 20x groter dan in de algemene bevolking, bij bipolaire stoornissen 15x en bij dysthymie
12x verhoogd. De belangrijkste voorspeller van suïcide is een eerder ondernomen suïcidepoging. Het
risico neemt toe met de ernst van de stoornis, bepaald door duur, symptoomintensiteit en met name de
beleving van hopeloosheid. Hopeloosheid is een betere voorspeller dan de diagnose zelf.
Suïcidaliteit overstijgt de grenzen van afzonderlijke ziektebeelden en is een transdiagnostisch verschijnsel.
Bij bipolaire stoornissen onderneemt meer dan de helft een suïcidepoging en heeft 80%
suïcidegedachten. Bij middelenverslavingen komt 7% door suïcide om het leven. Bij schizofrenie is dit
5-7%, bij anorexia nervosa is het risico 8x verhoogd, en bij borderline persoonlijkheidsstoornis komt 5-10%
door suïcide om het leven. Depressie is een belangrijke voedingsbodem maar geen voldoende
voorwaarde; het wordt pas gevaarlijk wanneer zich ook andere determinanten aandienen, zoals verlies
van werk, een dierbare, of een ingrijpende levensgebeurtenis. Het is de combinatie van factoren die het
risico bepaalt.
DSM-5-classificatie en suïcidaliteit
In de DSM-5 wordt suïcidaal gedrag niet als afzonderlijke stoornis geclassificeerd, maar als kenmerk dat
bij vrijwel alle stoornissen kan voorkomen. Dit heeft als nadeel dat er geen gerichte behandelrichtlijnen per
stoornis zijn. Tegelijk benadrukt het de transdiagnostische aard: suïcidaliteit is niet zozeer een symptoom
van een specifieke diagnose als wel een op zichzelf staand fenomeen dat om eigen diagnostiek en
behandeling vraagt.
Neuropsychologische kwetsbaarheid
Volgens van Heeringen houdt de voorbeschiktheid voor suïcidaal gedrag verband met een disfunctie van
het serotonerge systeem. Vermindering van hopeloosheid betekent niet dat de onderliggende
kwetsbaarheid verdwenen is — vergelijkbaar met een herpesvirus dat na latentie weer geactiveerd kan
worden. Mentale functies als aandacht, autobiografisch geheugen, toekomstgericht denken en
probleemoplossend vermogen hangen samen met deze neuropsychologische kwetsbaarheden. Er is
steeds meer bewijs voor een oorzakelijk verband tussen serotonerg disfunctioneren en suïcidaal gedrag.
Kernpunten:
, • 87% van suïcidegevallen had ooit een psychiatrische stoornis
• Suïciderisico bij depressie: ~20x verhoogd; belangrijkste voorspeller is eerdere poging
• Suïcidaliteit is transdiagnostisch: het komt bij alle psychiatrische stoornissen voor
• Hopeloosheid is het kernelement; neuropsychologische kwetsbaarheid verdwijnt niet volledig
2. Karakterkwetsbaarheid en persoonlijkheidskenmerken
Naast psychiatrische stoornissen spelen persoonlijkheidskenmerken een belangrijke rol bij het
ontwikkelen van suïcidaal gedrag. Relationele problemen (ook uit het verleden), aangeleerde
hulpeloosheid en gebrekkige affectregulatie vergroten de kwetsbaarheid aanzienlijk. Het gaat hierbij niet
alleen om de diagnose persoonlijkheidsstoornis, maar om dimensionele kenmerken die ook bij andere
stoornissen voorkomen. Vroege traumatisering, verwaarlozing en onveilige hechting leggen de basis voor
een kwetsbaar persoonlijkheidsprofiel dat later in het leven bij stress kan decompenseren in suïcidaliteit.
Impulsiviteit
Impulsiviteit speelt een bijzondere rol. Er is bijna nooit sprake van suïcide zonder een voorafgaand
suïcidaal proces, maar soms zit er niet meer dan tien minuten tussen de eerste gedachte en de uitvoering.
Bij adolescenten is suïcidaal gedrag buitengewoon vaak impulsief: in minder dan een kwart van de
gevallen is er enige planning. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid van middelen zoveel
invloed heeft op het aantal suïcides: als er geen onmiddellijk dodelijk middel voorhanden is, kan het
impulsieve moment voorbijgaan. Dit is de reden dat middelenrestrictie (bijv. het beveiligen van bruggen,
het verkleinen van verpakkingen van medicijnen) een effectieve preventiestrategie is.
Dichotoom denken en rigiditeit
Dichotoom denken (alles-of-niets) komt vaker voor bij suïcidepogers en lijkt doorslaggevend bij de
ontwikkeling van een emotionele naar een suïcidale crisis. Suïcidale personen pakken problemen rigide
aan, overgeneraliseren in hun autobiografisch geheugen en kunnen zich geen genuanceerde toekomst
voorstellen. Het probleem is niet dat ze geen oplossingen zien, maar dat ze geen andere oplossing dan de
dood kunnen bedenken — een cognitieve vernauwing die ook wel 'tunnelvisie' wordt genoemd.
Krenkbaarheid van het zelfbeeld
Krenkbaarheid speelt eveneens een rol: suïcide kan een manier zijn het zelfbeeld te beschermen tegen
verder verlies. Plotselinge suïcides kunnen voortkomen uit gezichtsverlies bij ontslag, faillissement of het
openbaar worden van geheimen. Voor de omgeving komen deze suïcides 'uit de lucht vallen', maar er is
altijd sprake van een voorafgaand proces van krenkbaarheid en kwetsbaarheid.
Kernpunten:
• Impulsiviteit: bij adolescenten is er in <25% van de gevallen sprake van planning
• Beschikbaarheid van middelen beïnvloedt sterk het aantal suïcides (middelenrestrictie werkt)
• Dichotoom denken en cognitieve vernauwing (tunnelvisie) zijn doorslaggevend bij escalatie
• Krenkbaarheid van het zelfbeeld kan tot plotselinge suïcides leiden
3. Suïcidaliteit als reactie en als proces
Als gevolg van psychiatrische ziekte
Suïcidaliteit is niet alleen een symptoom van een psychiatrische stoornis, maar ook een consequentie
ervan. Door de stoornis vermindert het aanpassingsvermogen, wat leidt tot negatieve ervaringen:
werkloosheid, relatieproblemen, sociaal isolement. Stigma en discriminatie komen daar bovenop.
2
