Samenvatting Klinische Psychologie 2
Hoofdstuk 1 Psychodiagnostiek
Een psycholoog heeft 3 instrumenten om de vraag van de client te beantwoorden;
onderzoeksgesprekken, observaties en psychologische tests/vragenlijsten.
Antwoorden krijgen op de onderzoeksvraag door; factoren in de persoon, het gedrag en de
omgeving.
De rol van psychodiagnostiek
Psychodiagnostiek is niet altijd nodig, soms zijn onderzoeksgesprekken genoeg om behandeling te
starten.
Afhankelijk van de ernst en complexiteit van de klachten wordt gekozen voor een meer
uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
Gaat om het begrijpen van de interne psychische processen en omgevingsinvloeden die ten
grondslag liggen aan de klachten en problemen van cliënt.
o Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in problematiek, komt er een
indicatiestelling en interventie die past bij de oorzakelijke factoren.
Het wordt aangeraden om diagnostiek door iemand anders te laten afnemen, om
rolverwarring te voorkomen.
Diagnostiek is zinvol in de volgende gevallen:
- Tijdens intake ontstaat de indruk dat klachten komen door; intelligentie,
ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of cognitief disfunctioneren.
- Cliënt heeft al meerdere behandelingen gevolgd zonder resultaat.
- Cliënt is gebaat bij een langer durende of intensievere behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in de behandeling zichtbaar is geworden.
De diagnostische cyclus
Er wordt gewerkt volgens de empirische cyclus. De onderzoeker wordt geacht de theorie op basis van
wetenschappelijke literatuur te formuleren. Hij moet doelgericht en systematisch informatie zoeken
die de eigen theorie kan bevestigen (verificatie) en ontkrachten (falsificatie). Er moeten betrouwbare
en valide onderzoeksmiddelen gebruikt worden en het onderzoek moet repliceerbaar zijn.
1. Klachtanalyse: wat is de vraag?
Een client wordt vaak doorverwezen naar de psycholoog. In de aanmelding wordt aangegeven wat
de aanleiding is voor de verwijzing en wat de hulpvraag is.
2 stappen:
1. Onderzoeken van de achtergrond van de aanvraag: Wat is de aanleiding? Wat zijn de
motieven? Wat verwacht client?
2. Analyse van de hulpvraag van de cliënt: Waarom zoekt de cliënt nu hulp? Wat ziet de client
als zijn probleem?
Daarnaast wordt het dossier van client bekeken, om te onderzoeken wat er al heeft plaatsgevonden.
2. Probleemanalyse: wat is het probleem?
Onderzoeker past zijn kennis over psychische problemen toe op de hulpvragen om te begrijpen wat
er aan de hand is. Daarnaast bestudeert hij wat er al bekend is over de cliënt en wordt dit gekoppeld
aan de beschikbare kennis uit de psychologie. De onderzoeker moet een beeld krijgen van de situatie
en belevingswereld van de cliënt.
,Samenvatting Klinische Psychologie 2
2.1Gestandaardiseerde klachtinventariasatie: Vragenlijstonderzoek wordt gebruikt ter
ondersteuning van de probleemanalyse. Vaak door gestandaardiseerde vragenlijsten, die
breed screenen op psychische klachten of specifieke symptoomvragenlijsten die de ernst van
symptomen uitvragen.
Deze vragenlijsten worden vaak standaard afgenomen in een intake.
o Onderdeel van de Routine Outcome Monitoring (ROM)-procedure
OQ-45: vragenlijst die 3 functiedomeinen telt: intrapsychisch,
interpersoonlijk en sociale rolvervulling.
2.2Speciële anamnese: tijdens het intakegesprek de specifieke klachten van cliënt in kaart
brengen, waarbij het accent ligt op de huidige problemen.
- Uitvragen naar luxerende factoren: de druppel die de emmer deed overlopen en de aanloop
van de problemen.
- Kijken of sprake is van inferentie: in welke mate sociale, relationele en functionele aspecten
in het leven belemmerd worden door klachten.
- Informeren welke stappen cliënt zelf al heeft genomen om klachten te verminderen.
- Inventariseren welke klachten cliënt als eerste aan wil pakken tijdens behandeling.
2.3Psychiatrische anamnese: Het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen
van de cliënt, waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht
worden genomen. Het bestuderen van de volgende aspecten:
o Verschijning en psychomotoriek: wat valt op in gedrag? Uiterlijk? Motoriek?
Beweging?
o Oriëntatie: hoe goed is cliënt georiënteerd in tijd/plaats/persoon?
o Aandacht en geheugen
o Waarneming: hoe verwerkt cliënt informatie? Sprake van hallucinaties?
o Spraak en denken: zijn er afwijkingen in de spraak die samenhangen met stoornis in
denken? Traag? Heel snel? Pathologische gedachteninhoud, bv. suïcidale gedachten?
o Stemming en affect: hoe is de stemming? Hoe uit cliënt emoties?
o Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid? Bv. Introversie, perfectionisme,
losbandig.
2.4Observaties tijdens onderzoeksgesprekken: indruk vormen van hoe stevig of kwetsbaar de
cliënt overkomt en hoe deze omgaat met gevoelens. Rijpe afweermechanismen: humor, sociaal
geaccepteerd gedrag (harder werken/sporten).
o Primitieve afweermechanismen: gevoelens ontkennen (loochening), toeschrijven aan
ander persoon of oorzaak (projectie).
2.5Biografische anamnese en heteroanamnese: vragen naar factoren uit de levensgeschiedenis
van cliënt, die cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van
psychopathologie. Belangrijke live events en psychiatrische stoornissen uit de familie worden in kaart
gebracht.
o Kan gevraagd worden aan cliënt zelf, of persoon uit de omgeving (heteroanamnese).
2.6Huidig functioneren: beeld krijgen van hoe de cliënt op dit moment functioneert. Hoe
tevreden
de cliënt is, hoe zijn sociale relaties zijn etc.
2.7Beschrijvende diagnostiek: samenvatten wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze
zijn, wat de aanleiding is en welke wetenschappelijke kennis beschikbaar is.
Onderkennende diagnostiek: beschrijving van klachten, maar geen verklaring.
,Samenvatting Klinische Psychologie 2
- DSM-classificatie: het probleemgedrag/de klachten worden toegewezen aan een categorie of
het cluster uit het classificatiesysteem voor probleemgedrag.
o Klachten worden gerelateerd aan wetenschappelijke kennis en een passende
behandeling wordt gekozen.
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
In de beschrijvende diagnostiek is vaak onvoldoende duidelijk hoe het komt dat juist bij deze persoon
in deze situatie problemen zijn ontstaan. Wel duidelijk wat de klachten zijn en welke factoren uit
omgeving en voorgeschiedenis bijdroegen aan het ontstaan. Maar nog weinig bekend over de
persoon zelf en zijn gedrag.
o Er kunnen verschillende methoden en meetinstrumenten gekozen worden om de
hypothesen te toetsen.
Bij elke hypothese moet van tevoren worden bepaald onder welke
voorwaarden deze verworpen kan worden (bv. Bepaalde score op test).
o Het COTAN van het NIP beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische tests.
Semigestructureerde interviews:
Informatie verzamen op systematische wijze. Vragen en antwoordmogelijkheden zijn voor een groot
deel vastgelegd. Zorgt ervoor dat er zowel informatie wordt uitgevraagd die hypothesen kan
ontkrachten als bevestigen.
o Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders: brede, systematische checklist van
criteria voor stoornissen die door een getraind onderzoeker wordt afgenomen.
Capaciteitentest:
Intellectuele vaardigheden onderzoeken en vergelijken met normgroep. De test moet afgestemd
worden op de cultuur en taal van cliënt.
Vragenlijsten:
Zelfrapportage vragenlijsten waarbij de cliënt zichzelf of de klachten beschrijft en typeert. Scores op
deze vragenlijsten worden vergeleken met een normgroep.
o Indirecte methoden: voor de cliënt is het niet meteen duidelijk wat er gemeten
wordt, waardoor er informatie kan worden verzameld waar de cliënt zich niet
bewust van is.
Wordt weinig in praktijk toegepast, omdat het niet betrouwbaar genoeg is.
Structurele persoonlijkheidsinterview:
Gebaseerd op de psychodynamische theorie van Kernberg, waarbij 3 persoonlijkheidsorganisaties
worden onderscheiden; neurotische, de borderline- en de psychotische organisatie. De
kwetsbaarheid of draagkracht van de persoonlijkheid wordt bepaald door de mate van
identiteitsdifussie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
o Neurotische organisatie: bestaand uit een geïntegreerd beeld van zichzelf en van
belangrijke anderen, ontwikkelde afweermechanismen en intacte realiteitstoetsing.
o Borderline organisatie: ligt qua kwetsbaarheid tussen neurotisch en psychotisch in,
met uiteenlopende mate van identiteitsdiffusie, overheersende primitieve afweer,
maar intacte realiteitstoetsing.
o Psychotische organisatie: meest kwetsbaar, bestaande uit identiteitsdiffusie,
primitieve afweer en verstoorde realiteitstoetsing.
Door bewust weinig structuur te bieden in het gesprek, wordt cliënt gedwongen zelf helderheid te
creëren.
Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: van Eurelings-Bontekoe en Snellen.
Een theorie gestuurd raamwerk om hypothesen over de persoonlijkheidsorganisatie te toetsen door
het combineren en integreren van resultaten op semigestructureerde interviews, verschillende
persoonlijkheidsvragenlijsten en projectieve tests.
, Samenvatting Klinische Psychologie 2
Kritiek: gebrek aan empirische onderbouwing, oneigenlijk gebruik van
vragenlijsten.
Conclusies van het onderzoek worden teruggekoppeld aan cliënt (soms met persoon uit omgeving of
ook terugkoppeling aan verwijzer). Daarna gezamenlijk met cliënt het vervolg van de behandeling
afstemmen.
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Op basis van de verklarende diagnose wordt een indicerende diagnose gesteld, waaruit een advies
volgt voor de aanvrager van het onderzoek.
Onderzoeker doet een uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten en het
probleemgedrag in de toekomst: predictie.
In de indicatieanalyse formuleert de onderzoeker -aan de hand van de resultaten van het
onderzoek en de wensen en mogelijkheden van de cliënt- een voorstel voor de behandeling.
Vaak worden de resultaten en voorgestelde behandeling eerst overlegt met een
multidisciplinair team. Daarna wordt er samen met de cliënt een behandelplan opgesteld.
Behandelplan: op welk probleem is het gericht? Op welke wijze en hoelang vindt de behandeling
plaats? Wie is de therapeut?
Van wetenschap naar praktijk
In de praktijk is de uitwerking van de intakegesprekken en het onderzoek soms anders van opzet.
Hypothesen worden zelden expliciet getoetst of beschreven. Vaak is de tijd beperkt.
Vaak meer de focus op het behandelen dan het vooronderzoek.
Soms is de onderzoekbaarheid of motivatie van de cliënt beperkt. Door bv ernstige klachten.
Confirmation bias: de neiging om informatie te zoeken en als zodanig te interpreteren die de
eerste klinische indruk bevestigd.
Er is meerdere malen aangetoond dat een systematische, hypothese toetsende aanpak de
betrouwbaarheid van de diagnostiek vergroot ten opzichte van het klinische oordeel.
- Supervisie, intervisie en bijscholing belangrijk.
Hoofdstuk 1 Psychodiagnostiek
Een psycholoog heeft 3 instrumenten om de vraag van de client te beantwoorden;
onderzoeksgesprekken, observaties en psychologische tests/vragenlijsten.
Antwoorden krijgen op de onderzoeksvraag door; factoren in de persoon, het gedrag en de
omgeving.
De rol van psychodiagnostiek
Psychodiagnostiek is niet altijd nodig, soms zijn onderzoeksgesprekken genoeg om behandeling te
starten.
Afhankelijk van de ernst en complexiteit van de klachten wordt gekozen voor een meer
uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
Gaat om het begrijpen van de interne psychische processen en omgevingsinvloeden die ten
grondslag liggen aan de klachten en problemen van cliënt.
o Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in problematiek, komt er een
indicatiestelling en interventie die past bij de oorzakelijke factoren.
Het wordt aangeraden om diagnostiek door iemand anders te laten afnemen, om
rolverwarring te voorkomen.
Diagnostiek is zinvol in de volgende gevallen:
- Tijdens intake ontstaat de indruk dat klachten komen door; intelligentie,
ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of cognitief disfunctioneren.
- Cliënt heeft al meerdere behandelingen gevolgd zonder resultaat.
- Cliënt is gebaat bij een langer durende of intensievere behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in de behandeling zichtbaar is geworden.
De diagnostische cyclus
Er wordt gewerkt volgens de empirische cyclus. De onderzoeker wordt geacht de theorie op basis van
wetenschappelijke literatuur te formuleren. Hij moet doelgericht en systematisch informatie zoeken
die de eigen theorie kan bevestigen (verificatie) en ontkrachten (falsificatie). Er moeten betrouwbare
en valide onderzoeksmiddelen gebruikt worden en het onderzoek moet repliceerbaar zijn.
1. Klachtanalyse: wat is de vraag?
Een client wordt vaak doorverwezen naar de psycholoog. In de aanmelding wordt aangegeven wat
de aanleiding is voor de verwijzing en wat de hulpvraag is.
2 stappen:
1. Onderzoeken van de achtergrond van de aanvraag: Wat is de aanleiding? Wat zijn de
motieven? Wat verwacht client?
2. Analyse van de hulpvraag van de cliënt: Waarom zoekt de cliënt nu hulp? Wat ziet de client
als zijn probleem?
Daarnaast wordt het dossier van client bekeken, om te onderzoeken wat er al heeft plaatsgevonden.
2. Probleemanalyse: wat is het probleem?
Onderzoeker past zijn kennis over psychische problemen toe op de hulpvragen om te begrijpen wat
er aan de hand is. Daarnaast bestudeert hij wat er al bekend is over de cliënt en wordt dit gekoppeld
aan de beschikbare kennis uit de psychologie. De onderzoeker moet een beeld krijgen van de situatie
en belevingswereld van de cliënt.
,Samenvatting Klinische Psychologie 2
2.1Gestandaardiseerde klachtinventariasatie: Vragenlijstonderzoek wordt gebruikt ter
ondersteuning van de probleemanalyse. Vaak door gestandaardiseerde vragenlijsten, die
breed screenen op psychische klachten of specifieke symptoomvragenlijsten die de ernst van
symptomen uitvragen.
Deze vragenlijsten worden vaak standaard afgenomen in een intake.
o Onderdeel van de Routine Outcome Monitoring (ROM)-procedure
OQ-45: vragenlijst die 3 functiedomeinen telt: intrapsychisch,
interpersoonlijk en sociale rolvervulling.
2.2Speciële anamnese: tijdens het intakegesprek de specifieke klachten van cliënt in kaart
brengen, waarbij het accent ligt op de huidige problemen.
- Uitvragen naar luxerende factoren: de druppel die de emmer deed overlopen en de aanloop
van de problemen.
- Kijken of sprake is van inferentie: in welke mate sociale, relationele en functionele aspecten
in het leven belemmerd worden door klachten.
- Informeren welke stappen cliënt zelf al heeft genomen om klachten te verminderen.
- Inventariseren welke klachten cliënt als eerste aan wil pakken tijdens behandeling.
2.3Psychiatrische anamnese: Het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen
van de cliënt, waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht
worden genomen. Het bestuderen van de volgende aspecten:
o Verschijning en psychomotoriek: wat valt op in gedrag? Uiterlijk? Motoriek?
Beweging?
o Oriëntatie: hoe goed is cliënt georiënteerd in tijd/plaats/persoon?
o Aandacht en geheugen
o Waarneming: hoe verwerkt cliënt informatie? Sprake van hallucinaties?
o Spraak en denken: zijn er afwijkingen in de spraak die samenhangen met stoornis in
denken? Traag? Heel snel? Pathologische gedachteninhoud, bv. suïcidale gedachten?
o Stemming en affect: hoe is de stemming? Hoe uit cliënt emoties?
o Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid? Bv. Introversie, perfectionisme,
losbandig.
2.4Observaties tijdens onderzoeksgesprekken: indruk vormen van hoe stevig of kwetsbaar de
cliënt overkomt en hoe deze omgaat met gevoelens. Rijpe afweermechanismen: humor, sociaal
geaccepteerd gedrag (harder werken/sporten).
o Primitieve afweermechanismen: gevoelens ontkennen (loochening), toeschrijven aan
ander persoon of oorzaak (projectie).
2.5Biografische anamnese en heteroanamnese: vragen naar factoren uit de levensgeschiedenis
van cliënt, die cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van
psychopathologie. Belangrijke live events en psychiatrische stoornissen uit de familie worden in kaart
gebracht.
o Kan gevraagd worden aan cliënt zelf, of persoon uit de omgeving (heteroanamnese).
2.6Huidig functioneren: beeld krijgen van hoe de cliënt op dit moment functioneert. Hoe
tevreden
de cliënt is, hoe zijn sociale relaties zijn etc.
2.7Beschrijvende diagnostiek: samenvatten wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze
zijn, wat de aanleiding is en welke wetenschappelijke kennis beschikbaar is.
Onderkennende diagnostiek: beschrijving van klachten, maar geen verklaring.
,Samenvatting Klinische Psychologie 2
- DSM-classificatie: het probleemgedrag/de klachten worden toegewezen aan een categorie of
het cluster uit het classificatiesysteem voor probleemgedrag.
o Klachten worden gerelateerd aan wetenschappelijke kennis en een passende
behandeling wordt gekozen.
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
In de beschrijvende diagnostiek is vaak onvoldoende duidelijk hoe het komt dat juist bij deze persoon
in deze situatie problemen zijn ontstaan. Wel duidelijk wat de klachten zijn en welke factoren uit
omgeving en voorgeschiedenis bijdroegen aan het ontstaan. Maar nog weinig bekend over de
persoon zelf en zijn gedrag.
o Er kunnen verschillende methoden en meetinstrumenten gekozen worden om de
hypothesen te toetsen.
Bij elke hypothese moet van tevoren worden bepaald onder welke
voorwaarden deze verworpen kan worden (bv. Bepaalde score op test).
o Het COTAN van het NIP beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische tests.
Semigestructureerde interviews:
Informatie verzamen op systematische wijze. Vragen en antwoordmogelijkheden zijn voor een groot
deel vastgelegd. Zorgt ervoor dat er zowel informatie wordt uitgevraagd die hypothesen kan
ontkrachten als bevestigen.
o Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders: brede, systematische checklist van
criteria voor stoornissen die door een getraind onderzoeker wordt afgenomen.
Capaciteitentest:
Intellectuele vaardigheden onderzoeken en vergelijken met normgroep. De test moet afgestemd
worden op de cultuur en taal van cliënt.
Vragenlijsten:
Zelfrapportage vragenlijsten waarbij de cliënt zichzelf of de klachten beschrijft en typeert. Scores op
deze vragenlijsten worden vergeleken met een normgroep.
o Indirecte methoden: voor de cliënt is het niet meteen duidelijk wat er gemeten
wordt, waardoor er informatie kan worden verzameld waar de cliënt zich niet
bewust van is.
Wordt weinig in praktijk toegepast, omdat het niet betrouwbaar genoeg is.
Structurele persoonlijkheidsinterview:
Gebaseerd op de psychodynamische theorie van Kernberg, waarbij 3 persoonlijkheidsorganisaties
worden onderscheiden; neurotische, de borderline- en de psychotische organisatie. De
kwetsbaarheid of draagkracht van de persoonlijkheid wordt bepaald door de mate van
identiteitsdifussie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
o Neurotische organisatie: bestaand uit een geïntegreerd beeld van zichzelf en van
belangrijke anderen, ontwikkelde afweermechanismen en intacte realiteitstoetsing.
o Borderline organisatie: ligt qua kwetsbaarheid tussen neurotisch en psychotisch in,
met uiteenlopende mate van identiteitsdiffusie, overheersende primitieve afweer,
maar intacte realiteitstoetsing.
o Psychotische organisatie: meest kwetsbaar, bestaande uit identiteitsdiffusie,
primitieve afweer en verstoorde realiteitstoetsing.
Door bewust weinig structuur te bieden in het gesprek, wordt cliënt gedwongen zelf helderheid te
creëren.
Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: van Eurelings-Bontekoe en Snellen.
Een theorie gestuurd raamwerk om hypothesen over de persoonlijkheidsorganisatie te toetsen door
het combineren en integreren van resultaten op semigestructureerde interviews, verschillende
persoonlijkheidsvragenlijsten en projectieve tests.
, Samenvatting Klinische Psychologie 2
Kritiek: gebrek aan empirische onderbouwing, oneigenlijk gebruik van
vragenlijsten.
Conclusies van het onderzoek worden teruggekoppeld aan cliënt (soms met persoon uit omgeving of
ook terugkoppeling aan verwijzer). Daarna gezamenlijk met cliënt het vervolg van de behandeling
afstemmen.
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Op basis van de verklarende diagnose wordt een indicerende diagnose gesteld, waaruit een advies
volgt voor de aanvrager van het onderzoek.
Onderzoeker doet een uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten en het
probleemgedrag in de toekomst: predictie.
In de indicatieanalyse formuleert de onderzoeker -aan de hand van de resultaten van het
onderzoek en de wensen en mogelijkheden van de cliënt- een voorstel voor de behandeling.
Vaak worden de resultaten en voorgestelde behandeling eerst overlegt met een
multidisciplinair team. Daarna wordt er samen met de cliënt een behandelplan opgesteld.
Behandelplan: op welk probleem is het gericht? Op welke wijze en hoelang vindt de behandeling
plaats? Wie is de therapeut?
Van wetenschap naar praktijk
In de praktijk is de uitwerking van de intakegesprekken en het onderzoek soms anders van opzet.
Hypothesen worden zelden expliciet getoetst of beschreven. Vaak is de tijd beperkt.
Vaak meer de focus op het behandelen dan het vooronderzoek.
Soms is de onderzoekbaarheid of motivatie van de cliënt beperkt. Door bv ernstige klachten.
Confirmation bias: de neiging om informatie te zoeken en als zodanig te interpreteren die de
eerste klinische indruk bevestigd.
Er is meerdere malen aangetoond dat een systematische, hypothese toetsende aanpak de
betrouwbaarheid van de diagnostiek vergroot ten opzichte van het klinische oordeel.
- Supervisie, intervisie en bijscholing belangrijk.
