Hoorcolleges T-stroom module 3
3,1 darmresecties
Laparoscopisch of laparotomisch
Deel van darm verwijderen.
Doelen
1. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan de
diverse mogelijkheden om chirurgisch toegang tot de buikholte te verkrijgen, toelichten en
kan de verschillen tussen een laparoscopische en laparotomische benadering uitleggen.
2. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan de
verschillende weefsellagen en hun functie waaruit de buikwand bestaat, benoemen.
3. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan
verklaren waarom complicaties van de ziektebeelden M. Crohn en Collitis ulcerosa een
indicatie kunnen zijn voor een chirurgische interventie.
Waarom laparoscopisch of laparotomisch benaderen?
Wat is het doel van de chirurgische interventie? Resectie en herstellen van continuïteit.
Kan dit technisch veilig middels een minimaal invasieve benadering? ( Ja, en goed overwegen
waar plaats in trochaars in de buik en waar baseer ik dit op en inzicht in inschatting of
laparoscopisch kan of laparotomisch, anatomie is hier sturend in.
Zo ja, welke factoren bepalen de wijze van benadering? Zo nee, wat belemmert de veiligheid
en welk alternatief is dan mogelijk?
Buikwand:
Welke weefsellagen kom je tegen als je de buik ingaat:
- Huid.
- Subcutis: onderhuids vetweefsel.
- Facie (scarpa): vaak niet heel erg duidelijk, facie heeft functie om weefsel van elkaar
te scheiden.
- Spieren (buikspieren) afhankelijk waar je buikwand ingaat of je spieren en zo ja welke
spieren je tegenkomt. Vooraanzicht zie je heel erg spierbuiken is onderdeel van
rektes abdominalis (voorste buikspieren die in 2e gepaarde stoken van craniaal naar
caudaal loopt, de insnoeringen tussen spieren zijn plekken waar geen spieren liggen
maar spieren verbonden zijn met peesbladen (bindweefsel) houd de boel bij elkaar,
naast rektes abdomialis is een strook waar een overgang plaatsvind naar de schijnen
buikspieren. Als meer naar flank gaan zie je 3 tal spieren van buiten na binnen
musculus obliquus abdominalis externs, musculus obliquus abdominalis interne,
musculus transversalis abdominalis (schijnenbuikspieren genoemd), verschillende
spierrichtingen waardoor ze sterke buikwand veroorzaken.
- Fascie (transversalis): belangrijkste facie van buikspieren, meest stevige, ook
belangrijk voor wondsluiting. In gehele buikwand aanwezig.
- Peritoneum (pariëtale): dunnere laag, dit aan buikwand vast, als hierdoor heen ben je
de buik toegang rechtstreek darmen. (is ook nog 2e soort peritoneum dit is zelfde
weefsel alleen zit deze andere plek bedekt de intra abdominale organen is ook wel
peritoneum viscerale (inwendig)).
,Chirurgisch kijken waar kun je beste incisie maken, als je toegang wil krijgen tot dieper
gelegen structuur deze toegang moet zo minimaal mogelijk extra schade veroorzaken, zo
minimaal mogelijk vascularisatie beschadigen en zo minimaal mogelijk belangrijke structuren
beschadigen en zo minimaal mogelijk bloedverlies: betekend zijn in buikwand belangrijke
plekken die veel gebruikt worden om toegang te verkrijgen: BV mediaanlijn (zit niet in spier
en ga je door peesblad deze lijn: linea alba als hier incisie hier is slecht doorbloed, geen grote
bloedvaten dus heel weinig bloedingen, dus ideale toegang toe buikholte, mediale
bovenbuik of onderbuik incisie). Ook paramediane incisie deze wordt ook in peesbladen. Als
je spieren klieft moet je deze weer herstellen. bij laparoscopisch wordt een van de
belangrijkste trochaars net boven de navel geplaatst (dus ook in mediaanlijn). Als een hebt
geplaatst is ook veilige manier on de andere te plaatsen, altijd geplaats afhankelijk van waar
je iets moet doen, door scoop in te brengen als je deze vlak onder buikwand (perineum)
houdt (als niet te obeas bent) kun je hem laten door schijnen (transluninesatie) dan kun je
zien waar grote bloedvaten lopen en kun je op veilige manier zien waar je extra trochaars te
plaatsen.
Laparotomie waar je incisies kunt maken
Medianebovenbuikincisie (ingrepen voor: toegang bovenbuik: galwegen, lever, maag,
onderzijde diafragma).
• Medianeonderbuikincisie
• Subcostale incisie dextra (Kocher): net onder ribbenboog rechts.
• Subcostale incisie sinistra: net onder ribbenboog links.
• Bilaterale subcostale incisie (Chevron): onder ribbenboog links en rechts.
,• Dwarse onderbuikincisie (Pfannenstiel): (bikinisnede) bij de bekken.
• Mc Burney incisie: traditional bij appendixctomie, hierbij werd altijd de appendix
verwijderd ook al was niet ontstoken, want litteken van deze incisie is goed te zien en dan als
volgende keer buikklachten heeft wordt al gedacht dat weg was.
• Lumbotomy: lumbaal en aan de flak zitten, kan rechts en links.
• Inguinaleincisie: vooral bij open operaties liesbreuken.
• Abdominothoracale incisie: in mediaan lijn en maakt afwijking wordt doorgetrokken naar
bv thorax, komt bijna niet voor.
• Paramediane laparotomie: kan rechts en links loop stukje naast mediaanlijn.
Bij mediane incisie kun je heel makkelijk deze verlenen bij extra ruimte nodig.
Huid en subcutis fasctie scarpa
Buikspieren nog verder komt je bij bindweefsel en fascie transversalis.
, Epigastrische vaten
Mediaal (deep)
a. en v. epigastrica inferior dextra
en sinistra
a. en v. epigastrica superior dextra en sinistra
Lateraal (deep en superficial)
a. en v. epigastrica superficialis dextra en sinistra
a. en v. iliaca circumflex superfiscialis dextra en sinistra
(naamgeving in buikregio: epi gastrische vaten, laag worden ze epi gastrisch inferieur, hoog
in buik: epi gastrisch superior. Rond om liesband omspringen, structuren minder kwetsbaar
gemaakt omdat van 2 kanten komt. Uit eindelijk komt diep en oppervlakkig weer bij elkaar.
Veneus breder vertakt dan arterieel, bij paramediane incisie goed kijken dat je niet in een
van de vaten komt.
arterieel veneus
Darmresecties
Jejenum resectie: deel jejunum verwijderen, hoe groot hangt af van probleem.
• Ileojejenum resectie: 1e deel ileum en jejunum verwijderd.
• Ileocaecaal resectie: meer einde ileum en 1e deel sekum. (appendix, laatste deel ileum en
klein deel van colon ascendens) deze is distale maar niet in bekken.
• Hemicolectomierechts: meer craniaal, afbeelding A, grootste deel colon ascendens en klein
beetje van ileum en colon transversum.
• Hemicolectomielinks: eigenlijk spiegelbeeld van rechts, klein gedeelte colon transversum
en splenische hoek (hoek waar colon aan vasthangt aan buikwand) en colon descensus en
deel s vormige deel (1e deel sigmoid meegenomen).
• Transversectomie: colon transversum, het dwarse gedeelte van colon.
• Sigmoidresectie: wordt sigmoid verwijderd, alleen om s vormige gedeelte.
• Rectosigmoidresectie: (afbeelding D) rectum verwijderd, als deze heel diep snijvlak heeft
wordt ook wel vaker anterieure rectie genoemd, als diep gaan omdat punt kom waar
peritoneum een omslag punt maakt, als dus onder omslag punt ligt wordt zo genoemd.
• Subtotale colectomie: hele colon verwijderen. Moet je verbinding maken ileum en rectum.
• Totale colectomie: alles moet verwijderen ook rectum en soms ook nog anus. (vaak stoma
geplaatst)
• Rectumamputatie: rectum rectie, waar ook sinters en anus worden verwijderd, patiënt
moet dan AP krijgen.
Hoe verder je na onder gaat hoe distale je in tractus divestives komt, niet perse meer
caudaal.
3,1 darmresecties
Laparoscopisch of laparotomisch
Deel van darm verwijderen.
Doelen
1. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan de
diverse mogelijkheden om chirurgisch toegang tot de buikholte te verkrijgen, toelichten en
kan de verschillen tussen een laparoscopische en laparotomische benadering uitleggen.
2. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan de
verschillende weefsellagen en hun functie waaruit de buikwand bestaat, benoemen.
3. De verpleegkundige i.o. c.q. operatieassistent i.o. en anesthesiemedewerker i.o. kan
verklaren waarom complicaties van de ziektebeelden M. Crohn en Collitis ulcerosa een
indicatie kunnen zijn voor een chirurgische interventie.
Waarom laparoscopisch of laparotomisch benaderen?
Wat is het doel van de chirurgische interventie? Resectie en herstellen van continuïteit.
Kan dit technisch veilig middels een minimaal invasieve benadering? ( Ja, en goed overwegen
waar plaats in trochaars in de buik en waar baseer ik dit op en inzicht in inschatting of
laparoscopisch kan of laparotomisch, anatomie is hier sturend in.
Zo ja, welke factoren bepalen de wijze van benadering? Zo nee, wat belemmert de veiligheid
en welk alternatief is dan mogelijk?
Buikwand:
Welke weefsellagen kom je tegen als je de buik ingaat:
- Huid.
- Subcutis: onderhuids vetweefsel.
- Facie (scarpa): vaak niet heel erg duidelijk, facie heeft functie om weefsel van elkaar
te scheiden.
- Spieren (buikspieren) afhankelijk waar je buikwand ingaat of je spieren en zo ja welke
spieren je tegenkomt. Vooraanzicht zie je heel erg spierbuiken is onderdeel van
rektes abdominalis (voorste buikspieren die in 2e gepaarde stoken van craniaal naar
caudaal loopt, de insnoeringen tussen spieren zijn plekken waar geen spieren liggen
maar spieren verbonden zijn met peesbladen (bindweefsel) houd de boel bij elkaar,
naast rektes abdomialis is een strook waar een overgang plaatsvind naar de schijnen
buikspieren. Als meer naar flank gaan zie je 3 tal spieren van buiten na binnen
musculus obliquus abdominalis externs, musculus obliquus abdominalis interne,
musculus transversalis abdominalis (schijnenbuikspieren genoemd), verschillende
spierrichtingen waardoor ze sterke buikwand veroorzaken.
- Fascie (transversalis): belangrijkste facie van buikspieren, meest stevige, ook
belangrijk voor wondsluiting. In gehele buikwand aanwezig.
- Peritoneum (pariëtale): dunnere laag, dit aan buikwand vast, als hierdoor heen ben je
de buik toegang rechtstreek darmen. (is ook nog 2e soort peritoneum dit is zelfde
weefsel alleen zit deze andere plek bedekt de intra abdominale organen is ook wel
peritoneum viscerale (inwendig)).
,Chirurgisch kijken waar kun je beste incisie maken, als je toegang wil krijgen tot dieper
gelegen structuur deze toegang moet zo minimaal mogelijk extra schade veroorzaken, zo
minimaal mogelijk vascularisatie beschadigen en zo minimaal mogelijk belangrijke structuren
beschadigen en zo minimaal mogelijk bloedverlies: betekend zijn in buikwand belangrijke
plekken die veel gebruikt worden om toegang te verkrijgen: BV mediaanlijn (zit niet in spier
en ga je door peesblad deze lijn: linea alba als hier incisie hier is slecht doorbloed, geen grote
bloedvaten dus heel weinig bloedingen, dus ideale toegang toe buikholte, mediale
bovenbuik of onderbuik incisie). Ook paramediane incisie deze wordt ook in peesbladen. Als
je spieren klieft moet je deze weer herstellen. bij laparoscopisch wordt een van de
belangrijkste trochaars net boven de navel geplaatst (dus ook in mediaanlijn). Als een hebt
geplaatst is ook veilige manier on de andere te plaatsen, altijd geplaats afhankelijk van waar
je iets moet doen, door scoop in te brengen als je deze vlak onder buikwand (perineum)
houdt (als niet te obeas bent) kun je hem laten door schijnen (transluninesatie) dan kun je
zien waar grote bloedvaten lopen en kun je op veilige manier zien waar je extra trochaars te
plaatsen.
Laparotomie waar je incisies kunt maken
Medianebovenbuikincisie (ingrepen voor: toegang bovenbuik: galwegen, lever, maag,
onderzijde diafragma).
• Medianeonderbuikincisie
• Subcostale incisie dextra (Kocher): net onder ribbenboog rechts.
• Subcostale incisie sinistra: net onder ribbenboog links.
• Bilaterale subcostale incisie (Chevron): onder ribbenboog links en rechts.
,• Dwarse onderbuikincisie (Pfannenstiel): (bikinisnede) bij de bekken.
• Mc Burney incisie: traditional bij appendixctomie, hierbij werd altijd de appendix
verwijderd ook al was niet ontstoken, want litteken van deze incisie is goed te zien en dan als
volgende keer buikklachten heeft wordt al gedacht dat weg was.
• Lumbotomy: lumbaal en aan de flak zitten, kan rechts en links.
• Inguinaleincisie: vooral bij open operaties liesbreuken.
• Abdominothoracale incisie: in mediaan lijn en maakt afwijking wordt doorgetrokken naar
bv thorax, komt bijna niet voor.
• Paramediane laparotomie: kan rechts en links loop stukje naast mediaanlijn.
Bij mediane incisie kun je heel makkelijk deze verlenen bij extra ruimte nodig.
Huid en subcutis fasctie scarpa
Buikspieren nog verder komt je bij bindweefsel en fascie transversalis.
, Epigastrische vaten
Mediaal (deep)
a. en v. epigastrica inferior dextra
en sinistra
a. en v. epigastrica superior dextra en sinistra
Lateraal (deep en superficial)
a. en v. epigastrica superficialis dextra en sinistra
a. en v. iliaca circumflex superfiscialis dextra en sinistra
(naamgeving in buikregio: epi gastrische vaten, laag worden ze epi gastrisch inferieur, hoog
in buik: epi gastrisch superior. Rond om liesband omspringen, structuren minder kwetsbaar
gemaakt omdat van 2 kanten komt. Uit eindelijk komt diep en oppervlakkig weer bij elkaar.
Veneus breder vertakt dan arterieel, bij paramediane incisie goed kijken dat je niet in een
van de vaten komt.
arterieel veneus
Darmresecties
Jejenum resectie: deel jejunum verwijderen, hoe groot hangt af van probleem.
• Ileojejenum resectie: 1e deel ileum en jejunum verwijderd.
• Ileocaecaal resectie: meer einde ileum en 1e deel sekum. (appendix, laatste deel ileum en
klein deel van colon ascendens) deze is distale maar niet in bekken.
• Hemicolectomierechts: meer craniaal, afbeelding A, grootste deel colon ascendens en klein
beetje van ileum en colon transversum.
• Hemicolectomielinks: eigenlijk spiegelbeeld van rechts, klein gedeelte colon transversum
en splenische hoek (hoek waar colon aan vasthangt aan buikwand) en colon descensus en
deel s vormige deel (1e deel sigmoid meegenomen).
• Transversectomie: colon transversum, het dwarse gedeelte van colon.
• Sigmoidresectie: wordt sigmoid verwijderd, alleen om s vormige gedeelte.
• Rectosigmoidresectie: (afbeelding D) rectum verwijderd, als deze heel diep snijvlak heeft
wordt ook wel vaker anterieure rectie genoemd, als diep gaan omdat punt kom waar
peritoneum een omslag punt maakt, als dus onder omslag punt ligt wordt zo genoemd.
• Subtotale colectomie: hele colon verwijderen. Moet je verbinding maken ileum en rectum.
• Totale colectomie: alles moet verwijderen ook rectum en soms ook nog anus. (vaak stoma
geplaatst)
• Rectumamputatie: rectum rectie, waar ook sinters en anus worden verwijderd, patiënt
moet dan AP krijgen.
Hoe verder je na onder gaat hoe distale je in tractus divestives komt, niet perse meer
caudaal.
