Samenvatting Psychopathologie
Deeltentamen 2
Kooij et al. (2019): Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of
adult ADHD
Dit ar'kel onderzoekt 3 vragen:
1. Wat is het klinische beeld van ADHD bij volwassenen?
2. Hoe moet ADHD bij volwassenen correct worden gediagnos'ceerd?
3. Hoe moet ADHD bij volwassenen effec'ef worden behandeld?
1. Introduc,on: the European Network Adult ADHD
European Network Adult ADHD (ENAA): opgericht in 2003 om diagnose en behandeling van ADHD in
volwassenen te helpen verbeteren.
2. Heritability and environment
ADHD heeE hoge erfelijkheid, maar ook omgevingsfactoren spelen een rol.
Erfelijkheid voor volwassen ADHD is vergelijkbaar met die voor kinderen.
Betrokken genen:
- D4 en D5 dopaminereceptor genen. Maar: neurotransmiNersysteem genen verklaren maar een
klein deel van de varian'e in ADHD.
- FOXP2.
- Zeldzame copy number variants (CNV) op < 1% van de chromosomen: komen vaker voor bij
kinderen met ADHD.
Prenatale risicofactoren: blootstelling aan alcohol/ drugs, valproïnezuur, hoge bloeddruk, moederlijke
stress 'jdens, vroeggeboorte en laag geboortegewicht.
Genen interacteren met omgevingsfactoren à G x E interac,ons.
3. Neurobiology of ADHD
Afwijkingen in grijze stof bij volwassenen met ADHD: rechter frontale en prefrontale gebieden, anterior
cingulate, basale ganglia en cerebellum. Vaak verminderde cor'cale dikte. Verschillen duidelijker in
kinderen dan volwassenen.
DTI-onderzoeken tonen aan dat structurele tekorten zich niet alleen in specifieke gebieden bevinden maar
ook in verbindingen tussen hersengebieden.
fMRI: disfunc'es in systemen betrokken bij hogere level cogni'eve func'es: hyperac'va'e in
frontopariëtale execu'eve controle netwerk, putamen, ventrale aandachtsnetwerk, Default Mode Network
(DMN) en visuele netwerken.
Voortduren van ADHD is geassocieerd met verlies van balans in verbindingen binnen het DMN en
verbindingen tussen DMN en ondersteunende aandacht en cogni'eve controle.
Momenteel zijn er geen neuropsychologische instrumenten die ADHD kunnen diagnos'ceren.
,4. ICD and DSM criteria for ADHD
In de DSM-5 staat ADHD onder de neuro-ontwikkelingsstoornissen. Sinds de DSM-5 is een
au'smespectrumstoornis niet meer een exclusiecriteria, het komt juist regelma'g samen voor.
De ICD-10 sprak nog van Hyperkine,c Disorder (HKD), sinds ICD-11 ook ADHD.
Diagnos'ek start met evalua'e van zelfgerapporteerde symptomatologie. Voor diagnose is een klinisch
interview nodig.
In de DSM-5 is het minimumaantal symptomen voor mensen vanaf 17 jaar verlaagd van 6 naar 5.
In DSM-IV moesten symptomen voor 7e levensjaar aanwezig zijn, is in DSM-5 verhoogd naar 12e levensjaar.
Wordt getwijfeld of het zelfs niet 16 zou moeten zijn. Voor volwassenen kan het las'g zijn herinneringen
van de kinder'jd exact op te halen.
Kenmerken van ADHD bij volwassenen:
- OnopleNendheid (inaNen,on): langzaam nadenken en formuleren door afleidingen. Kan ook juist
overconcentreren zijn à hyperfocus: vaak in ac'viteiten waar de persoon erg geïnteresseerd in is.
- Hyperac'viteit ziet er bij volwassenen anders uit dan bij kinderen: sub'eler, meer gevoelens van
rusteloosheid en agita'e, veel praten, oneindige mentale ac'viteit, niet kunnen ontspannen, etc.
- Impulsiviteit: wat vaak bij volwassenen wordt gezien: impulsief geld uitgeven, impulsief eetgedrag
en ‘sensa,on seeking’ gedrag (seksuele risico’s, roekeloos rijden en spelen met vuur).
- Emo'onele disregula'e: prikkelbaarheid, frustra'e, woede(-uitbars'ngen), emo'onele
impulsiviteit en stemmingswisselingen. Verschilt van symptomen bij depressie en manie: bij ADHD
korte, overdreven veranderingen, vaak als reac'e op dagelijkse gebeurtenissen, met snel herstel.
- ‘Mind wandering’: mentale rusteloosheid, afdwalen van de gedachten, ongerelateerde gedachten
die steeds van hot naar her springen. Verschilt van mind wandering in depressieve en obsessieve
stoornissen: bij ADHD korte, afleidende gedachten zonder patroon van herhaalde gedachten.
- Execu'eve func'e tekorten: inhibi'e en werkgeheugen. Problemen met organiseren en
prioriteren van werk, focussen, aandacht houden en shiEen, alertheid, etc. Gedragsmaten
correleren echter niet goed met cogni'eve of neuropsychologische tests van execu'eve controle.
Beperkingen die ADHD met zich mee kan brengen: leerproblemen, stoppen met school, onderpresta'e op
werk, vaak van baan wisselen, chronische vermoeidheid, financiële problemen, gokken, rela'eproblemen,
verslaving, suïcide, criminaliteit, gezondheidsproblemen etc.
Hoog func'onerende volwassenen met ADHD zullen mogelijk niet het typische patroon van func'onele
beperkingen laten zien: zij ontwikkelen vaak adap'eve en compenserende skills die dit verbergen.
5. Prevalence of ADHD across the lifespan
In kinderen is ADHD één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. Prevalen'e = 3 – 5%.
Echter blijkt dat ADHD vaak een lifespan stoornis is: blijvend als volledige stoornis of in 'gedeeltelijke
remissie' met aanhoudende symptomen en voortdurende klinische en psychosociale beperkingen.
Prevalen'e in volwassenen = ongeveer 1,4 – 3,6%.
In oudere volwassenen: vaak stemmings- en angstsymptomen, algemene gezondheidsproblemen,
conflicten, scheiding, eenzaamheid en lager inkomen.
Sekseverschillen: jongens worden vaker gediagnos'ceerd met ADHD dan meisjes. Komt niet per se minder
vaak voor, maar wordt minder goed herkend. Meisjes vaak minder hyperac'eve/ impulsieve symptomen. Bij
meisjes vaak ook andere problemen: laag zelfvertrouwen, angststoornissen en affec'eve stoornissen.
Meisjes leren vaker coping strategieën en maskeren de symptomen meer. Bepaalde gene'sche/ neuro-
endocrine factoren kunnen ook bijdragen aan de sekseverschillen.
,Veel kinderen hebben wanneer ze ouder worden een overgang nodig van kinder- naar volwassen geestelijke
gezondheidszorg. Deze overgang kan moeilijk zijn, en voor meer problemen zorgen. Zo ideaal mogelijk:
- Overgang voltooid bij het 18e levensjaar.
- Van tevoren gepland door beide de gezondheidszorg voor kinderen en die voor volwassenen.
- Jongeren met ADHD en hun ouders moeten voldoende informa'e hebben over het transi'eproces.
- Er moet rekening worden gehouden met zowel de voortdurende ouderlijke zorg als de groeiende
autonomie van het kind.
- Indien nodig een formele bijeenkomst met gezondheidszorg voor kinderen en die voor
volwassenen, pa'ënten en hun ouders.
Recent onderzoek lijkt erop te wijzen dat er mogelijk ook sprake kan zijn van ‘later onset’ ADHD, waarbij
pas aan de criteria wordt voldaan na de leeEijd van 12 jaar. Echter nog onduidelijk of hier echt sprake van is.
6. Screening and diagnos,c assessment
Gevalideerd screeningsinstrument voor volwassenen: Adult ADHD Self report Ra,ng Scale (ASRS).
Wanneer screenen voor ADHD? à Geschiedenis van onopleNend, rusteloos of impulsief gedrag en
emo'onele instabiliteit.
Voor diagnose is een semigestructureerd interview nodig: Diagnos,c Interview for ADHD in adults (DIVA).
De diagnose wordt gesteld op basis van een zorgvuldige en systema'sche beoordeling van symptomen en
beperkingen gedurende het hele leven. Centraal staan de symptomen die in de kinder'jd zijn ontstaan en
de huidige symptomen.
Voor de start van de behandeling moeten alle comorbiditeiten bepaald zijn. Onderzoek bij volwassenen
met ADHD: 23% één comorbiditeit, 14% twee comorbiditeiten en 14% drie comorbiditeiten. Vaak
stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelen misbruik stoornissen en gedragsstoornissen.
Bij ADHD vaak stemmingswisselingen à representeren een slecht gereguleerde stemming, anders dan de
stemmingswisselingen in een bipolaire stoornis.
Ook verhoogde kans op criminaliteit.
7. Treatment
Behandeling van ADHD bij volwassenen volgt een mul'modale en mul'disciplinaire aanpak.
Psycho-educa'e, farmacotherapie, cogni'eve gedragstherapie (CGT) en coaching.
Farmacotherapie: s'mulan'a (methylfenidaat en dexamfetamine). In kinderen en adolescenten is
methylfenidaat eerste keus en in volwassenen amfetaminen.
Bijwerkingen s'mulan'a: verhoogde hartslag en bloeddruk en verminderde eetlust en slaap. Hartslag,
bloeddruk, slaapproblemen en gewicht worden daarom van tevoren gemeten en bijgehouden.
Andere medicijnen: atomoxe'ne (ATX), guanfacine, clonidine en bupropion.
Studenten zijn ook een belangrijke groep voor screening.
Bij ADHD vaak delayed sleep onset. S'mulan'a kunnen leiden tot langere slaaplaten'e, slechtere
slaapefficiën'e en kortere slaapduur. Zorgvuldige dosering en psycho-educa'e kunnen de slaapkwaliteit
verbeteren: door betere structuur overdag, regelma'ge lichaamsbeweging en verbeterde stemming.
Melatonine en lichNherapie (‘s ochtends) kunnen ook helpen.
Cogni'eve gedragstherapie (CGT) verlicht ADHD-symptomen, geassocieerde symptomen (emo'e
disregula'e, angst en depressie) en func'onele beperkingen.
, CGT wordt ingezet als aanvulling op medica'e (niet effec'ef bewezen als enige behandeling voor
volwassenen met ADHD). Beste uitkomst bij combina'ebehandeling farmacotherapie + CGT.
CGT is meestal skills-based, focus op organisatorische en 'jdsmanagement skills, emo'eregula'e,
probleemoplossen, prosociale competen'e, strategieën voor aandacht en impulsiviteit en cogni'eve
strategieën.
8. Cost tand cost effec,veness
ADHD brengt aanzienlijke economische lasten met zich mee, die zowel het individu als de staat treffen.
9. S,gma surrounding ADHD
Er hangt een nega'ef s'gma om ADHD. Dit ontstaat door gebrek aan bewustzijn, vooroordelen over de
oorzaak van symptomen, incompeten'e (bijv. luiheid) en vermeende gevaarlijkheid.
S'gma'sering en de daaropvolgende zelf-s'gma’s zijn risicofactoren voor therapietrouw, effec'viteit van de
behandeling, verergering van symptomen, levenskwaliteit en mentaal welzijn.
Volwassen ADHD wordt bijna nooit meegenomen in universitaire opleidingen voor geneeskunde- en
psychologiestudenten, of in de opleiding van professionals.
Deeltentamen 2
Kooij et al. (2019): Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of
adult ADHD
Dit ar'kel onderzoekt 3 vragen:
1. Wat is het klinische beeld van ADHD bij volwassenen?
2. Hoe moet ADHD bij volwassenen correct worden gediagnos'ceerd?
3. Hoe moet ADHD bij volwassenen effec'ef worden behandeld?
1. Introduc,on: the European Network Adult ADHD
European Network Adult ADHD (ENAA): opgericht in 2003 om diagnose en behandeling van ADHD in
volwassenen te helpen verbeteren.
2. Heritability and environment
ADHD heeE hoge erfelijkheid, maar ook omgevingsfactoren spelen een rol.
Erfelijkheid voor volwassen ADHD is vergelijkbaar met die voor kinderen.
Betrokken genen:
- D4 en D5 dopaminereceptor genen. Maar: neurotransmiNersysteem genen verklaren maar een
klein deel van de varian'e in ADHD.
- FOXP2.
- Zeldzame copy number variants (CNV) op < 1% van de chromosomen: komen vaker voor bij
kinderen met ADHD.
Prenatale risicofactoren: blootstelling aan alcohol/ drugs, valproïnezuur, hoge bloeddruk, moederlijke
stress 'jdens, vroeggeboorte en laag geboortegewicht.
Genen interacteren met omgevingsfactoren à G x E interac,ons.
3. Neurobiology of ADHD
Afwijkingen in grijze stof bij volwassenen met ADHD: rechter frontale en prefrontale gebieden, anterior
cingulate, basale ganglia en cerebellum. Vaak verminderde cor'cale dikte. Verschillen duidelijker in
kinderen dan volwassenen.
DTI-onderzoeken tonen aan dat structurele tekorten zich niet alleen in specifieke gebieden bevinden maar
ook in verbindingen tussen hersengebieden.
fMRI: disfunc'es in systemen betrokken bij hogere level cogni'eve func'es: hyperac'va'e in
frontopariëtale execu'eve controle netwerk, putamen, ventrale aandachtsnetwerk, Default Mode Network
(DMN) en visuele netwerken.
Voortduren van ADHD is geassocieerd met verlies van balans in verbindingen binnen het DMN en
verbindingen tussen DMN en ondersteunende aandacht en cogni'eve controle.
Momenteel zijn er geen neuropsychologische instrumenten die ADHD kunnen diagnos'ceren.
,4. ICD and DSM criteria for ADHD
In de DSM-5 staat ADHD onder de neuro-ontwikkelingsstoornissen. Sinds de DSM-5 is een
au'smespectrumstoornis niet meer een exclusiecriteria, het komt juist regelma'g samen voor.
De ICD-10 sprak nog van Hyperkine,c Disorder (HKD), sinds ICD-11 ook ADHD.
Diagnos'ek start met evalua'e van zelfgerapporteerde symptomatologie. Voor diagnose is een klinisch
interview nodig.
In de DSM-5 is het minimumaantal symptomen voor mensen vanaf 17 jaar verlaagd van 6 naar 5.
In DSM-IV moesten symptomen voor 7e levensjaar aanwezig zijn, is in DSM-5 verhoogd naar 12e levensjaar.
Wordt getwijfeld of het zelfs niet 16 zou moeten zijn. Voor volwassenen kan het las'g zijn herinneringen
van de kinder'jd exact op te halen.
Kenmerken van ADHD bij volwassenen:
- OnopleNendheid (inaNen,on): langzaam nadenken en formuleren door afleidingen. Kan ook juist
overconcentreren zijn à hyperfocus: vaak in ac'viteiten waar de persoon erg geïnteresseerd in is.
- Hyperac'viteit ziet er bij volwassenen anders uit dan bij kinderen: sub'eler, meer gevoelens van
rusteloosheid en agita'e, veel praten, oneindige mentale ac'viteit, niet kunnen ontspannen, etc.
- Impulsiviteit: wat vaak bij volwassenen wordt gezien: impulsief geld uitgeven, impulsief eetgedrag
en ‘sensa,on seeking’ gedrag (seksuele risico’s, roekeloos rijden en spelen met vuur).
- Emo'onele disregula'e: prikkelbaarheid, frustra'e, woede(-uitbars'ngen), emo'onele
impulsiviteit en stemmingswisselingen. Verschilt van symptomen bij depressie en manie: bij ADHD
korte, overdreven veranderingen, vaak als reac'e op dagelijkse gebeurtenissen, met snel herstel.
- ‘Mind wandering’: mentale rusteloosheid, afdwalen van de gedachten, ongerelateerde gedachten
die steeds van hot naar her springen. Verschilt van mind wandering in depressieve en obsessieve
stoornissen: bij ADHD korte, afleidende gedachten zonder patroon van herhaalde gedachten.
- Execu'eve func'e tekorten: inhibi'e en werkgeheugen. Problemen met organiseren en
prioriteren van werk, focussen, aandacht houden en shiEen, alertheid, etc. Gedragsmaten
correleren echter niet goed met cogni'eve of neuropsychologische tests van execu'eve controle.
Beperkingen die ADHD met zich mee kan brengen: leerproblemen, stoppen met school, onderpresta'e op
werk, vaak van baan wisselen, chronische vermoeidheid, financiële problemen, gokken, rela'eproblemen,
verslaving, suïcide, criminaliteit, gezondheidsproblemen etc.
Hoog func'onerende volwassenen met ADHD zullen mogelijk niet het typische patroon van func'onele
beperkingen laten zien: zij ontwikkelen vaak adap'eve en compenserende skills die dit verbergen.
5. Prevalence of ADHD across the lifespan
In kinderen is ADHD één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. Prevalen'e = 3 – 5%.
Echter blijkt dat ADHD vaak een lifespan stoornis is: blijvend als volledige stoornis of in 'gedeeltelijke
remissie' met aanhoudende symptomen en voortdurende klinische en psychosociale beperkingen.
Prevalen'e in volwassenen = ongeveer 1,4 – 3,6%.
In oudere volwassenen: vaak stemmings- en angstsymptomen, algemene gezondheidsproblemen,
conflicten, scheiding, eenzaamheid en lager inkomen.
Sekseverschillen: jongens worden vaker gediagnos'ceerd met ADHD dan meisjes. Komt niet per se minder
vaak voor, maar wordt minder goed herkend. Meisjes vaak minder hyperac'eve/ impulsieve symptomen. Bij
meisjes vaak ook andere problemen: laag zelfvertrouwen, angststoornissen en affec'eve stoornissen.
Meisjes leren vaker coping strategieën en maskeren de symptomen meer. Bepaalde gene'sche/ neuro-
endocrine factoren kunnen ook bijdragen aan de sekseverschillen.
,Veel kinderen hebben wanneer ze ouder worden een overgang nodig van kinder- naar volwassen geestelijke
gezondheidszorg. Deze overgang kan moeilijk zijn, en voor meer problemen zorgen. Zo ideaal mogelijk:
- Overgang voltooid bij het 18e levensjaar.
- Van tevoren gepland door beide de gezondheidszorg voor kinderen en die voor volwassenen.
- Jongeren met ADHD en hun ouders moeten voldoende informa'e hebben over het transi'eproces.
- Er moet rekening worden gehouden met zowel de voortdurende ouderlijke zorg als de groeiende
autonomie van het kind.
- Indien nodig een formele bijeenkomst met gezondheidszorg voor kinderen en die voor
volwassenen, pa'ënten en hun ouders.
Recent onderzoek lijkt erop te wijzen dat er mogelijk ook sprake kan zijn van ‘later onset’ ADHD, waarbij
pas aan de criteria wordt voldaan na de leeEijd van 12 jaar. Echter nog onduidelijk of hier echt sprake van is.
6. Screening and diagnos,c assessment
Gevalideerd screeningsinstrument voor volwassenen: Adult ADHD Self report Ra,ng Scale (ASRS).
Wanneer screenen voor ADHD? à Geschiedenis van onopleNend, rusteloos of impulsief gedrag en
emo'onele instabiliteit.
Voor diagnose is een semigestructureerd interview nodig: Diagnos,c Interview for ADHD in adults (DIVA).
De diagnose wordt gesteld op basis van een zorgvuldige en systema'sche beoordeling van symptomen en
beperkingen gedurende het hele leven. Centraal staan de symptomen die in de kinder'jd zijn ontstaan en
de huidige symptomen.
Voor de start van de behandeling moeten alle comorbiditeiten bepaald zijn. Onderzoek bij volwassenen
met ADHD: 23% één comorbiditeit, 14% twee comorbiditeiten en 14% drie comorbiditeiten. Vaak
stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelen misbruik stoornissen en gedragsstoornissen.
Bij ADHD vaak stemmingswisselingen à representeren een slecht gereguleerde stemming, anders dan de
stemmingswisselingen in een bipolaire stoornis.
Ook verhoogde kans op criminaliteit.
7. Treatment
Behandeling van ADHD bij volwassenen volgt een mul'modale en mul'disciplinaire aanpak.
Psycho-educa'e, farmacotherapie, cogni'eve gedragstherapie (CGT) en coaching.
Farmacotherapie: s'mulan'a (methylfenidaat en dexamfetamine). In kinderen en adolescenten is
methylfenidaat eerste keus en in volwassenen amfetaminen.
Bijwerkingen s'mulan'a: verhoogde hartslag en bloeddruk en verminderde eetlust en slaap. Hartslag,
bloeddruk, slaapproblemen en gewicht worden daarom van tevoren gemeten en bijgehouden.
Andere medicijnen: atomoxe'ne (ATX), guanfacine, clonidine en bupropion.
Studenten zijn ook een belangrijke groep voor screening.
Bij ADHD vaak delayed sleep onset. S'mulan'a kunnen leiden tot langere slaaplaten'e, slechtere
slaapefficiën'e en kortere slaapduur. Zorgvuldige dosering en psycho-educa'e kunnen de slaapkwaliteit
verbeteren: door betere structuur overdag, regelma'ge lichaamsbeweging en verbeterde stemming.
Melatonine en lichNherapie (‘s ochtends) kunnen ook helpen.
Cogni'eve gedragstherapie (CGT) verlicht ADHD-symptomen, geassocieerde symptomen (emo'e
disregula'e, angst en depressie) en func'onele beperkingen.
, CGT wordt ingezet als aanvulling op medica'e (niet effec'ef bewezen als enige behandeling voor
volwassenen met ADHD). Beste uitkomst bij combina'ebehandeling farmacotherapie + CGT.
CGT is meestal skills-based, focus op organisatorische en 'jdsmanagement skills, emo'eregula'e,
probleemoplossen, prosociale competen'e, strategieën voor aandacht en impulsiviteit en cogni'eve
strategieën.
8. Cost tand cost effec,veness
ADHD brengt aanzienlijke economische lasten met zich mee, die zowel het individu als de staat treffen.
9. S,gma surrounding ADHD
Er hangt een nega'ef s'gma om ADHD. Dit ontstaat door gebrek aan bewustzijn, vooroordelen over de
oorzaak van symptomen, incompeten'e (bijv. luiheid) en vermeende gevaarlijkheid.
S'gma'sering en de daaropvolgende zelf-s'gma’s zijn risicofactoren voor therapietrouw, effec'viteit van de
behandeling, verergering van symptomen, levenskwaliteit en mentaal welzijn.
Volwassen ADHD wordt bijna nooit meegenomen in universitaire opleidingen voor geneeskunde- en
psychologiestudenten, of in de opleiding van professionals.
