Arts en patiënt 4 Colleges
d
10/6
Keelpijn, slikklachten, zwelling in de hals
Mogelijke doelen consult (in deze casus);
• Het stellen van een diagnose
• Bepalen of het zinvol is om antibiotica te geven
• Bepalen of het zinvol is om een tonsillectomie te overwegen
• Nagaan of er alarmsignalen zijn voor een ernstig beloop
• Voldoende informatie verzamelen om voorlichting te kunnen geven over het te
verwachten beloop (prognose)
• Moeder geruststellen
Anamnese;
• Duur en beloop van de klachten
• Koorts en mate van ziek zijn
• Eenzijdige pijn? Uitstraling naar 1 oor?
• Dyspnoe/stridor (bedreigde ademweg?!)
• Slikklachten/kwijlen (vaak bij epiglottis door haemophilus influenzae B)
• Veranderd stemgeluid (aardappelspraak) (vergrootte tonsillen)
• Moeite met openen van mond? (peritonsilair abces / trismus)
• Orogenitaal contact (soa?)
• Voorgeschiedenis
• Medicatiegebruik (ook zelfmedicatie)
Lichamelijk onderzoek;
• Wat zijn de eerste drie onderzoeken die je wilt doen?
o Vitale parameters / algemene indruk (is ze erg ziek?): indruk, huidskleur,
harQrequenSe, ademfrequenSe, huid (vlekjes?)
o Temperatuur / evt. saturaSe (stort bij kind meestal als laatste in) / RR (stort bij
kind ook pas later in)
• KNO genied (otoscopie, hals-lymXelieren, keel) --> niet indien vermoeden epigloZSs
/ hoge luchtwegobstrucSe
• Longen / hart / abdomen
• Aardappelspraak
Alarmsymptomen keelpijn;
• ErnsSg ziek zijn
• Dyspnoe
• Stridor
• Eenzijdige klachten
• Kwijlen (niet kunnen slikken)
• Onvermogen mond goed te openen (= trismus)
• Cave: paSënten met verhoogd risico op complicaSes
,Verhoogd risico op complicaties;
• Oraal corticosteroid
• DMARD (disease modifying anti-reumatic drugs)
• Biologicals
• Chemo/radiotherapie
• Maligniteiten
• Acuut reuma in voorgeschiedenis
• Immuunstoornissen
• Down syndroom
• Diabetes Mellitus / functionele asplenie, etc..
Tonsilitis;
• Viraal
o Rino-, adeno- en coronavirussen
o Epstein-Barr virus
• Bacterieel
o Streptokokken (groep A) (ongeveer 50%)
o S. Aureus
o Haemophilus influenzae
Centorcriteria: 50% kans op groep A streptokok, indien alle 4 positief:
• Koorts
• Afwezigheid hoest
• Exsudaat (gelig beslag)
• Voorste halsklieren pijnlijk
Groep A streptokok (GAS);
• InfecSes komen vaak voor – meestal onschuldig
• Dragerschap! (6-30% van de kinderen en 1-7% van de volwassenen)
• Soms worden mensen in korte Sjd heel erg ziek: o.a.
o FasciiSs necroScans
o EndometriSs
o Sepsis
• Mensen met ook viraal infect (o.a. waterpokken) grotere kans ernsSg ziek te worden
• Huisgenoten worden prevenSef behandeld
Internationale verschillen;
• Wel/geen streptokokkentest
• NL: aantonen van streptokok heek geen consequenSes voor het beleid
o Dragerschap
o Bij milde tonsiliSs geen anSbioSca ongeacht oorzaak
• USA: wel streptest want consequenSes m.b.t. anSbioSca voorschrik
NHG standaard (2015): maak onderscheid tussen;
• Milde tonsiliSs
• ErnsSge tonsiliSs
o EpigloZSs
, o Peritonsillair infiltraat
o LymfeadeniSs colli
o FaryngotonsilliSs bij ernsSg zieke paSënt
o Verhoogd risico op complicaSes
Denk ook aan;
• Epstein Barr virus
o Eventueel leukocyten/differenSaSe (lymfocytose)
o Serologie IgM en IgG pas zinvol na 1 week
o Cave: exantheem bij gebruik breedspectrum penicilline
• SOA
• Candida (zeker bij gebruik inhalaSesteroïden)
• ThyreoidiSs
• Roodvonk
Antibiotica;
• Behandeling met anSbioSca verkort de duur van de klachten met een halve dag
• Weinig zinvol ter prevenSe van purulente complicaSes à NNT 1 abces > 150
• Acuut reuma en glomerulonefriSs in westerse landen zeer zeldzaam waardoor kans
op anafylaxie op anSbioSca ongeveer net zo groot is als op het krijgen van deze
aandoeningen
• AnSbioSca geïndiceerd bij:
o FaryngotonsilliSs bij ernsSg zieke paSent
o FaryngotonsilliSs met verhoogd risico op complicaSes
• FeneScilline
• Bij penicilline allergie: azitromycine
o Aanwijzingen voor peritonsillair abces
o LymfeadeniSs colli
• Amoxicilline/clavulaanzuur
Tonsillectomie: bij kinderen;
• Geïndiceerd: als tonsilliSs elke keer problemen geek zoals schoolverzuim, ernsSg ziek
zijn of slaapproblemen en dit frequent optreedt:
o ≥ 7 episodes per jaar
o of 5 episodes per jaar in de voorgaande 2 jaar
o of 3 episodes per jaar in de voorgaande 3 jaar
• Tonsillectomie kan worden overwogen bij 4-6 episodes per jaar.
• Zie ook keuzehulp (thuisarts.nl)
Voordelen tonsillectomie;
• In de groep met zeer frequente tonsilliSden zijn er in de eerste jaren na
tonsillectomie minder periodes met acute keelpijn.
• De groose van het effect wordt geschat op gemiddeld 0,6 episodes van acute keelpijn
per jaar minder in vergelijking met conservaSef beleid.
• Geschat wordt dat kinderen per jaar gemiddeld 2,3 schooldagen minder missen.
• Veel artsen en ouders hebben posiSeve ervaringen met de ingreep.
, Voordelen conservatief beleid (/nadelen tonsillectomie);
• Het kind kan thuisblijven, geen ziekenhuisopname, chirurgie en narcose.
• De kwaliteit van leven is waarschijnlijk net zo hoog als bij keuze voor chirurgie.
• Veel kinderen groeien er zonder operaSe overheen.
• Geen complicaSes van chirurgische ingreep (nabloeding 2-4%, misselijkheid, keelpijn,
koorts). (bij volwassenen zijn deze complicaSes/klachten hekiger)
d
Tuchtrecht
Pas zodra je een BIG-registratie hebt, kan je voor het tuchtcollege komen!
Het tuchtrecht heeft als doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele
gezondheidszorg te bewaken en te bevorderen, en de patiënt te beschermen tegen
ondeskundig en onzorgvuldig handelen.
Tegen wie kan een klacht worden ingediend?
• (Tand)arts
• Fysiotherapeut
• Verloskundige
• Verpleegkundige
• Gezondheidszorgpsycholoog
• Physician assistant
• Orthopedagooog-generalist
• Apotheker
• Psychotherapeut
• Klinisch technoloog
• Geregistreerd-mondhygiënist
Het moet gaan om zorgverleners die zijn geregistreerd in het BIG-register. Geregistreerd-
mondhygiënist vallen gedeeltelijk onder het tuchtrecht. Bij geregisteerd-mondhygiënist gaat
het om personen met de beroepstitel geregistreerd-mondhygiënist en niet de gewone
mondhygiënist.
Wie kan een klacht indienen?
• PaSënt (ook bij een mentor of curator)
• Nabestaande
• Ouder van een minderjarige paSënt
• Collega van een zorgverlener
• Werkgever van de instelling waar de beroepsbeoefenaar werkzaam is
• InspecSe voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
• Zorgverzekeraar (bijv. bij fraude)
Twee tuchtnormen;
• De eerste tuchtnorm heek betrekking op het handelen of nalaten in strijd met de zorg
die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te verlenen
(verkeerde diagnose, schending beroepsgeheim, onvoldoende informeren over de
behandeling, informed consent)
d
10/6
Keelpijn, slikklachten, zwelling in de hals
Mogelijke doelen consult (in deze casus);
• Het stellen van een diagnose
• Bepalen of het zinvol is om antibiotica te geven
• Bepalen of het zinvol is om een tonsillectomie te overwegen
• Nagaan of er alarmsignalen zijn voor een ernstig beloop
• Voldoende informatie verzamelen om voorlichting te kunnen geven over het te
verwachten beloop (prognose)
• Moeder geruststellen
Anamnese;
• Duur en beloop van de klachten
• Koorts en mate van ziek zijn
• Eenzijdige pijn? Uitstraling naar 1 oor?
• Dyspnoe/stridor (bedreigde ademweg?!)
• Slikklachten/kwijlen (vaak bij epiglottis door haemophilus influenzae B)
• Veranderd stemgeluid (aardappelspraak) (vergrootte tonsillen)
• Moeite met openen van mond? (peritonsilair abces / trismus)
• Orogenitaal contact (soa?)
• Voorgeschiedenis
• Medicatiegebruik (ook zelfmedicatie)
Lichamelijk onderzoek;
• Wat zijn de eerste drie onderzoeken die je wilt doen?
o Vitale parameters / algemene indruk (is ze erg ziek?): indruk, huidskleur,
harQrequenSe, ademfrequenSe, huid (vlekjes?)
o Temperatuur / evt. saturaSe (stort bij kind meestal als laatste in) / RR (stort bij
kind ook pas later in)
• KNO genied (otoscopie, hals-lymXelieren, keel) --> niet indien vermoeden epigloZSs
/ hoge luchtwegobstrucSe
• Longen / hart / abdomen
• Aardappelspraak
Alarmsymptomen keelpijn;
• ErnsSg ziek zijn
• Dyspnoe
• Stridor
• Eenzijdige klachten
• Kwijlen (niet kunnen slikken)
• Onvermogen mond goed te openen (= trismus)
• Cave: paSënten met verhoogd risico op complicaSes
,Verhoogd risico op complicaties;
• Oraal corticosteroid
• DMARD (disease modifying anti-reumatic drugs)
• Biologicals
• Chemo/radiotherapie
• Maligniteiten
• Acuut reuma in voorgeschiedenis
• Immuunstoornissen
• Down syndroom
• Diabetes Mellitus / functionele asplenie, etc..
Tonsilitis;
• Viraal
o Rino-, adeno- en coronavirussen
o Epstein-Barr virus
• Bacterieel
o Streptokokken (groep A) (ongeveer 50%)
o S. Aureus
o Haemophilus influenzae
Centorcriteria: 50% kans op groep A streptokok, indien alle 4 positief:
• Koorts
• Afwezigheid hoest
• Exsudaat (gelig beslag)
• Voorste halsklieren pijnlijk
Groep A streptokok (GAS);
• InfecSes komen vaak voor – meestal onschuldig
• Dragerschap! (6-30% van de kinderen en 1-7% van de volwassenen)
• Soms worden mensen in korte Sjd heel erg ziek: o.a.
o FasciiSs necroScans
o EndometriSs
o Sepsis
• Mensen met ook viraal infect (o.a. waterpokken) grotere kans ernsSg ziek te worden
• Huisgenoten worden prevenSef behandeld
Internationale verschillen;
• Wel/geen streptokokkentest
• NL: aantonen van streptokok heek geen consequenSes voor het beleid
o Dragerschap
o Bij milde tonsiliSs geen anSbioSca ongeacht oorzaak
• USA: wel streptest want consequenSes m.b.t. anSbioSca voorschrik
NHG standaard (2015): maak onderscheid tussen;
• Milde tonsiliSs
• ErnsSge tonsiliSs
o EpigloZSs
, o Peritonsillair infiltraat
o LymfeadeniSs colli
o FaryngotonsilliSs bij ernsSg zieke paSënt
o Verhoogd risico op complicaSes
Denk ook aan;
• Epstein Barr virus
o Eventueel leukocyten/differenSaSe (lymfocytose)
o Serologie IgM en IgG pas zinvol na 1 week
o Cave: exantheem bij gebruik breedspectrum penicilline
• SOA
• Candida (zeker bij gebruik inhalaSesteroïden)
• ThyreoidiSs
• Roodvonk
Antibiotica;
• Behandeling met anSbioSca verkort de duur van de klachten met een halve dag
• Weinig zinvol ter prevenSe van purulente complicaSes à NNT 1 abces > 150
• Acuut reuma en glomerulonefriSs in westerse landen zeer zeldzaam waardoor kans
op anafylaxie op anSbioSca ongeveer net zo groot is als op het krijgen van deze
aandoeningen
• AnSbioSca geïndiceerd bij:
o FaryngotonsilliSs bij ernsSg zieke paSent
o FaryngotonsilliSs met verhoogd risico op complicaSes
• FeneScilline
• Bij penicilline allergie: azitromycine
o Aanwijzingen voor peritonsillair abces
o LymfeadeniSs colli
• Amoxicilline/clavulaanzuur
Tonsillectomie: bij kinderen;
• Geïndiceerd: als tonsilliSs elke keer problemen geek zoals schoolverzuim, ernsSg ziek
zijn of slaapproblemen en dit frequent optreedt:
o ≥ 7 episodes per jaar
o of 5 episodes per jaar in de voorgaande 2 jaar
o of 3 episodes per jaar in de voorgaande 3 jaar
• Tonsillectomie kan worden overwogen bij 4-6 episodes per jaar.
• Zie ook keuzehulp (thuisarts.nl)
Voordelen tonsillectomie;
• In de groep met zeer frequente tonsilliSden zijn er in de eerste jaren na
tonsillectomie minder periodes met acute keelpijn.
• De groose van het effect wordt geschat op gemiddeld 0,6 episodes van acute keelpijn
per jaar minder in vergelijking met conservaSef beleid.
• Geschat wordt dat kinderen per jaar gemiddeld 2,3 schooldagen minder missen.
• Veel artsen en ouders hebben posiSeve ervaringen met de ingreep.
, Voordelen conservatief beleid (/nadelen tonsillectomie);
• Het kind kan thuisblijven, geen ziekenhuisopname, chirurgie en narcose.
• De kwaliteit van leven is waarschijnlijk net zo hoog als bij keuze voor chirurgie.
• Veel kinderen groeien er zonder operaSe overheen.
• Geen complicaSes van chirurgische ingreep (nabloeding 2-4%, misselijkheid, keelpijn,
koorts). (bij volwassenen zijn deze complicaSes/klachten hekiger)
d
Tuchtrecht
Pas zodra je een BIG-registratie hebt, kan je voor het tuchtcollege komen!
Het tuchtrecht heeft als doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele
gezondheidszorg te bewaken en te bevorderen, en de patiënt te beschermen tegen
ondeskundig en onzorgvuldig handelen.
Tegen wie kan een klacht worden ingediend?
• (Tand)arts
• Fysiotherapeut
• Verloskundige
• Verpleegkundige
• Gezondheidszorgpsycholoog
• Physician assistant
• Orthopedagooog-generalist
• Apotheker
• Psychotherapeut
• Klinisch technoloog
• Geregistreerd-mondhygiënist
Het moet gaan om zorgverleners die zijn geregistreerd in het BIG-register. Geregistreerd-
mondhygiënist vallen gedeeltelijk onder het tuchtrecht. Bij geregisteerd-mondhygiënist gaat
het om personen met de beroepstitel geregistreerd-mondhygiënist en niet de gewone
mondhygiënist.
Wie kan een klacht indienen?
• PaSënt (ook bij een mentor of curator)
• Nabestaande
• Ouder van een minderjarige paSënt
• Collega van een zorgverlener
• Werkgever van de instelling waar de beroepsbeoefenaar werkzaam is
• InspecSe voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
• Zorgverzekeraar (bijv. bij fraude)
Twee tuchtnormen;
• De eerste tuchtnorm heek betrekking op het handelen of nalaten in strijd met de zorg
die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te verlenen
(verkeerde diagnose, schending beroepsgeheim, onvoldoende informeren over de
behandeling, informed consent)
