Handboek EMDR.
Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma.
Diagnos<sche criteria PTSS
A – de betrokkene is blootgesteld geweest aan een intens schokkende ervaring en vertoonde emo1onele
reac1es zoals angst, hulpeloosheid of afschuw
B – de gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd, bijvoorbeeld in de vorm van recidiverende en zich
opdringende onaangename herinneringen, akelige dromen of flashbacks
C – aanhoudend vermijden van prikkels, zoals gedachten, gevoelens, ac?viteiten en plaatsen, die bij het trauma
horen
D – aanhoudende symptomen van prikkelbaarheid, zoals slaap- en concentra?eproblemen, overma?ge
waakzaamheid en schrikreac?es
E – de duur van de stoornis is >1 maand en veroorzaakt sterk lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsma?g func?oneren
Indien niet wordt voldaan aan alle criteria à par?ële PTSS
Bij enkel gesprekstherapie kunnen slachtoffers de noodzakelijke ac?va?e van het geheugennetwerk waarin de
ingrijpende ervaringen liggen opgeslagen makkelijk vermijden.
Inleiding
Achtergronden van EMDR
De eerste ontwikkeling van EMDR is gebaseerd op toevallige observa?e door Francine Shapiro in 1987. Zij
bemerkte ?jdens het maken van een wandeling dat er een onpreSge herinnering uit haar jeugd in haar
gedachten naar boven kwam. De nega?eve emo?onele lading verminderde nadat haar ogen vanzelf enkele
keren heen en weer hadden bewogen. Ze experimenteerde met een aantal Vietnam Veteranen aan wie ze
vroeg een herinnering aan een aversieve gebeurtenis op te roepen en tegelijker?jd de ogen heen en weer te
bewegen. Uiteindelijk bleek het gemakkelijker de pa?ënt te vragen zich de schokkende gebeurtenis, en de
daarbij behorende gevoelens en gedachten voor te stellen, en tegelijker?jd met de ogen de vingers van de
behandelaar te volgen. In eerste instan?e werd het protocol omschreven als EMD.
Oogbewegingen of niet?
• De EMDR-procedure bevat veel elementen die ook in andere vormen van psychotherapie zijn terug te
vinden. Het opvallendste verschil is echter dat bij EMDR de pa?ënt wordt verzocht met de ogen de vingers
van de therapeut te volgen.
• Oogbewegingen zeYen bij de pa?ënt het verwerkingsproces in gang. Zeer ingrijpende gebeurtenissen
verstoren de emo?onele balans van de hersenen zodanig, dat ?jdens zo’n gebeurtenis herinneringen en de
daarbij behorende cogni?es, emo?es en fysiologische reac?es, als het ware in bevroren toestand in de
hersenen worden opgeslagen. Onder invloed van oogbewegingen zouden, door middel van een proces dat
overeenkomsten vertoont met de REM-slaap, deze opgeslagen trauma?sche belevingen vrijkomen en
alsnog kunnen worden verwerkt.
• De hand wordt op der?g cen?meter afstand voor het gezicht heen en weer bewogen, in series van 25
oogbewegingen. In Nederland wordt ook veel gebruik gemaakt van de audi?eve variant, aan de hand van
een koptelefoon en klikjes. Zo blijkt ook een variëteit aan andere geheugen belastende taken dergelijke
desensi1serende effecten te hebben (trillers, handbewegingen, bilateraal ?kken, tellen, hoofdrekenen).
Maar oogbewegingen blijven superieur. Er is dus sprake van intern (belevingen) als extern (afleidende
s?muli) gerichte aandacht. Het is belangrijk hier tegelijker?jd de aandacht op te richten.
• Onderzoek laat zien dat het ophalen van herinneringen (recall) in combina?e met werkgeheugen
belastende taken leidt tot drie effecten: een toename van het vermogen zich gebeurtenissen te
herinneren, vermindering van de emo?onaliteit van herinneringsbeelden (desensi?sa?e) en een verlaging
van het arousalniveau. Het lichaam wordt geleidelijk in een ontspannend toestand gebracht.
,Desensi9sa9e of niet?
Later werd duidelijk dat desensi1sa1e (angstreduc?e, lading eraf halen) niet het enige opvallende aspect van
deze methode is. Ook cogni?eve fenomenen zoals spontane veranderingen in betekenisverlening aan de
trauma?sche gebeurtenis blijken op te treden. Shapiro beschreef deze effecten als informa?everwerking
(reprocessing). Er treedt een desensi?serend, explorerend en inzicht gevend effect op.
Desensi1sa1e – minder gevoelig maken voor de spanning-oproepende herinneringen en situa?es.
Reprocessing – leren van een realis?sche/posi?evere kijk op wat er gebeurd is. Loslaten van de disfunc?onele
cogni?e.
Kri9ek
Een punt van kri?ek op de EMDR-beweging is dat het zou worden gepromoot als een one-session cure. Een
ander relevant kri?ekpunt is dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor het idee dat het maken van
oogbewegingen een toegevoegd effect heec boven een aantal andere componenten van de EMDR-procedure,
zoals bilaterale s?mula?e. Andere onderdelen van de procedure zijn evenveel van belang, zoals diagnos?ek, het
opbouwen van een therapeu?sche rela?e, het iden?ficeren van disfunc?onele en func?onele cogni?es en het
blootstellen aan de trauma?sche gebeurtenis. Zouden de gevonden resultaten voldoende door de andere
specifiek werkzame elementen (exposure) verklaard kunnen worden?
Procedurele aspecten van EMDR
EMDR is een geprotocolleerde procedure voor de behandeling van PTSS en andere ‘aan trauma gerelateerde
‘stoornissen. Het EMDR-basisprotocol gaat uit van een concrete trauma?sche herinnering en bestaat uit een
aantal fasen met een vaststaande volgorde:
Diagnos1ek
1 Algemene diagnos?ek, indica?estelling en het iden?ficeren van geschikte ‘targets’
Voorbereiden
2 De pa?ënt voorbereiden op de behandeling, onder meer met behulp van het verschaffen van gerichte info
en indien nodig het aanleren van bepaalde coping vaardigheden
Op scherp zeBen
3 Iden?fica?e van het actueel meest beladen beeld (target) van de trauma?sche herinnering (Au?sme: laten
tekenen)
4 Met dit beeld in gedachten een nega1eve disfunc1onele cogni1e (NC) formuleren
5 Een posi1eve, func1onele, cogni1e (PC) iden?ficeren. Daarna de geloofwaardigheid van deze cogni?e
beoordelen op een validity of cogni1on (VoC)-schaal (1 tot 7)
6 De belangrijkste emo?e laten benoemen, die door het beeld en de NC wordt opgeroepen, de emo?onele
spanning laten beoordelen (op een SUD schaal – subjec've units of disturbance – van 0 tot 10) en de plaats
van de daarmee verbonden lichamelijke sensa?es laten aangeven
Desensi1sa1e
7 De pa?ënt laten concentreren op het herinneringsbeeld, de NC en de bijbehorende lichamelijke sensa?es.
Daarna externe afleidende s?muli aanbieden, bijvoorbeeld in de vorm van het met de ogen volgen van de
vingers van de therapeut (geheugenbelas1ng). Elk nieuwe associa?e vormt de basis voor de volgende set.
Op gezeYe ?jden de mate van spanning vaststellen die het beeld oproept.
à Meest spanning oproepende beeld in het HIER EN NU
à Afleiding: oogbewegingen, gekruist tappen op schouders, rekensommen, spellen, boksbewegingen, liedje
zingen, ritme ?kken op eigen been, spellen van naam gebeurtenis, V-steps bij snelle associa?e
, Installa1e
8 Als de spanning ten opzichte van het targetbeeld volledig is gedaald (SUD = 0), het beeld koppelen aan de
PC door nieuwe oogbewegingen uit te voeren. Dit net zo lang herhalen totdat de VoC een waarde van 6 of 7
heec bereikt.
Bodyscan
9 Nagaan of er ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is, terwijl het targetbeeld en de PC in gedachten
worden vastgehouden. Zo nodig dit verder bewerken.
Future Template (indien nodig)
10 Installeren van een “future template” door een toekoms?g beeld (van een situa?e die wordt vermeden)
te koppelen aan een standaard PC (“ik kan het aan!”). Dit net zo lang herhalen tot dat de hoogst mogelijk
bereikbare waarde van een aangepaste vorm van de VoC schaal is behaald.
Afslui1ng
11 De resultaten van de ziSng worden in een posi?ef kader gezet, om ervoor te zorgen dat wat bereikt is
wordt geconsolideerd.
12 Er volgt instruc?e over het bijhouden van een dagboek en er wordt informa?e gegeven over de
bereikbaarheid van de therapeut
Herevalua1e
13 In de vervolgziSngen wordt het bereikte resultaat opnieuw beoordeeld.
Het doel van de EMDR-procedure:
1. De spanning ten opzichte van het targetbeeld moet zijn geminimaliseerd. Aan het einde van de
behandeling is de pa?ënt in staat terug te denken aan de trauma?sche gebeurtenis zonder dat dit spanning
oplevert. Dit resultaat kan worden vastgesteld door de pa?ënt te verzoeken de oorspronkelijke herinnering
op te roepen en aan te geven in welke mate de herinnering spanning oproept. De subjec?ef ervaren
spanning wordt gemeten met behulp van een spanningsthermometer waarvan de waarde varieert van 0
(geen spanning) tot en met 10 (extreme spanning) – SUD schaal.
2. De geloofwaardigheid van een posi1eve gedachtegang moet zijn gemaximaliseerd. De nieuwe
geformuleerde, posi?eve cogni?e voelt als hoogst geloofwaardig aan. De pa?ënt wordt gevraagd het
herinneringsbeeld op te roepen en tegelijker?jd in gedachten de posi?eve cogni?e te herhalen. Vervolgens
wordt gevraagd de geloofwaardigheid van deze posi?eve uitspraak te beoordelen met behulp van een VoC
schaal, lopend van 1 (voelt als volledig onwaar) tot 7 (voelt als volledig waar).
Omdat EMDR meestal nog een paar dagen doorwerkt, wordt de pa?ënt gevraagd een dagboek bij te houden
over emo?onerende gebeurtenissen of herinneringen die na afloop van de ziSng aan de oppervlakte komen
(upsets). Hier kan in een volgende sessie mee aan de slag worden gegaan. Belangrijk om te benadrukken is dat
de pa?ënt na verwerking van de oorspronkelijke gebeurtenis onvermijdelijk weer met nieuwe, op de
oorspronkelijke gebeurtenis gelijkende situa?es zal worden geconfronteerd. Daarom zal de behandeling ook
gericht moeten zijn op het zich voorbereiden op dergelijke specifieke toekoms?ge situa?es.
EMDR als concept
Een belangrijk verschil is het perspec?ef van waaruit naar de trauma?sche gebeurtenissen wordt gekeken. Bij
imaginaire exposure wordt uitdrukkelijk geprobeerd de pa?ënt als het ware het trauma te laten herbeleven. Bij
EMDR ligt het perspec?ef bij aanvang van de procedure in het ‘hier-en-nu’. De pa?ënt wordt in eerste instan?e
gevraagd de gebeurtenis als een film te beschrijven en deze s?l te zeYen op het moment dat hij nog steeds het
‘naarst’ ervaart. Hem wordt gevraagd er als het ware een foto van te maken. De emo?onele lading wordt wat
dit betrec gedicteerd door de huidige disfunc?onele betekenisverlening van het s?lstaande beeld, bijvoorbeeld
‘schuld: ‘ik ben schuldig’. Het gaat dus niet om wat hij des?jds dacht/voelde, maar om wat hij nu denkt over de
gebeurtenis van toen. Wat taalgebruik betrec dient de verleden ?jd te worden vermeden. De pa?ënt wordt
met 1 been in het verleden gehouden en met 1 been in het nu. Doordat de therapeut met zijn handbewegingen
Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma.
Diagnos<sche criteria PTSS
A – de betrokkene is blootgesteld geweest aan een intens schokkende ervaring en vertoonde emo1onele
reac1es zoals angst, hulpeloosheid of afschuw
B – de gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd, bijvoorbeeld in de vorm van recidiverende en zich
opdringende onaangename herinneringen, akelige dromen of flashbacks
C – aanhoudend vermijden van prikkels, zoals gedachten, gevoelens, ac?viteiten en plaatsen, die bij het trauma
horen
D – aanhoudende symptomen van prikkelbaarheid, zoals slaap- en concentra?eproblemen, overma?ge
waakzaamheid en schrikreac?es
E – de duur van de stoornis is >1 maand en veroorzaakt sterk lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsma?g func?oneren
Indien niet wordt voldaan aan alle criteria à par?ële PTSS
Bij enkel gesprekstherapie kunnen slachtoffers de noodzakelijke ac?va?e van het geheugennetwerk waarin de
ingrijpende ervaringen liggen opgeslagen makkelijk vermijden.
Inleiding
Achtergronden van EMDR
De eerste ontwikkeling van EMDR is gebaseerd op toevallige observa?e door Francine Shapiro in 1987. Zij
bemerkte ?jdens het maken van een wandeling dat er een onpreSge herinnering uit haar jeugd in haar
gedachten naar boven kwam. De nega?eve emo?onele lading verminderde nadat haar ogen vanzelf enkele
keren heen en weer hadden bewogen. Ze experimenteerde met een aantal Vietnam Veteranen aan wie ze
vroeg een herinnering aan een aversieve gebeurtenis op te roepen en tegelijker?jd de ogen heen en weer te
bewegen. Uiteindelijk bleek het gemakkelijker de pa?ënt te vragen zich de schokkende gebeurtenis, en de
daarbij behorende gevoelens en gedachten voor te stellen, en tegelijker?jd met de ogen de vingers van de
behandelaar te volgen. In eerste instan?e werd het protocol omschreven als EMD.
Oogbewegingen of niet?
• De EMDR-procedure bevat veel elementen die ook in andere vormen van psychotherapie zijn terug te
vinden. Het opvallendste verschil is echter dat bij EMDR de pa?ënt wordt verzocht met de ogen de vingers
van de therapeut te volgen.
• Oogbewegingen zeYen bij de pa?ënt het verwerkingsproces in gang. Zeer ingrijpende gebeurtenissen
verstoren de emo?onele balans van de hersenen zodanig, dat ?jdens zo’n gebeurtenis herinneringen en de
daarbij behorende cogni?es, emo?es en fysiologische reac?es, als het ware in bevroren toestand in de
hersenen worden opgeslagen. Onder invloed van oogbewegingen zouden, door middel van een proces dat
overeenkomsten vertoont met de REM-slaap, deze opgeslagen trauma?sche belevingen vrijkomen en
alsnog kunnen worden verwerkt.
• De hand wordt op der?g cen?meter afstand voor het gezicht heen en weer bewogen, in series van 25
oogbewegingen. In Nederland wordt ook veel gebruik gemaakt van de audi?eve variant, aan de hand van
een koptelefoon en klikjes. Zo blijkt ook een variëteit aan andere geheugen belastende taken dergelijke
desensi1serende effecten te hebben (trillers, handbewegingen, bilateraal ?kken, tellen, hoofdrekenen).
Maar oogbewegingen blijven superieur. Er is dus sprake van intern (belevingen) als extern (afleidende
s?muli) gerichte aandacht. Het is belangrijk hier tegelijker?jd de aandacht op te richten.
• Onderzoek laat zien dat het ophalen van herinneringen (recall) in combina?e met werkgeheugen
belastende taken leidt tot drie effecten: een toename van het vermogen zich gebeurtenissen te
herinneren, vermindering van de emo?onaliteit van herinneringsbeelden (desensi?sa?e) en een verlaging
van het arousalniveau. Het lichaam wordt geleidelijk in een ontspannend toestand gebracht.
,Desensi9sa9e of niet?
Later werd duidelijk dat desensi1sa1e (angstreduc?e, lading eraf halen) niet het enige opvallende aspect van
deze methode is. Ook cogni?eve fenomenen zoals spontane veranderingen in betekenisverlening aan de
trauma?sche gebeurtenis blijken op te treden. Shapiro beschreef deze effecten als informa?everwerking
(reprocessing). Er treedt een desensi?serend, explorerend en inzicht gevend effect op.
Desensi1sa1e – minder gevoelig maken voor de spanning-oproepende herinneringen en situa?es.
Reprocessing – leren van een realis?sche/posi?evere kijk op wat er gebeurd is. Loslaten van de disfunc?onele
cogni?e.
Kri9ek
Een punt van kri?ek op de EMDR-beweging is dat het zou worden gepromoot als een one-session cure. Een
ander relevant kri?ekpunt is dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor het idee dat het maken van
oogbewegingen een toegevoegd effect heec boven een aantal andere componenten van de EMDR-procedure,
zoals bilaterale s?mula?e. Andere onderdelen van de procedure zijn evenveel van belang, zoals diagnos?ek, het
opbouwen van een therapeu?sche rela?e, het iden?ficeren van disfunc?onele en func?onele cogni?es en het
blootstellen aan de trauma?sche gebeurtenis. Zouden de gevonden resultaten voldoende door de andere
specifiek werkzame elementen (exposure) verklaard kunnen worden?
Procedurele aspecten van EMDR
EMDR is een geprotocolleerde procedure voor de behandeling van PTSS en andere ‘aan trauma gerelateerde
‘stoornissen. Het EMDR-basisprotocol gaat uit van een concrete trauma?sche herinnering en bestaat uit een
aantal fasen met een vaststaande volgorde:
Diagnos1ek
1 Algemene diagnos?ek, indica?estelling en het iden?ficeren van geschikte ‘targets’
Voorbereiden
2 De pa?ënt voorbereiden op de behandeling, onder meer met behulp van het verschaffen van gerichte info
en indien nodig het aanleren van bepaalde coping vaardigheden
Op scherp zeBen
3 Iden?fica?e van het actueel meest beladen beeld (target) van de trauma?sche herinnering (Au?sme: laten
tekenen)
4 Met dit beeld in gedachten een nega1eve disfunc1onele cogni1e (NC) formuleren
5 Een posi1eve, func1onele, cogni1e (PC) iden?ficeren. Daarna de geloofwaardigheid van deze cogni?e
beoordelen op een validity of cogni1on (VoC)-schaal (1 tot 7)
6 De belangrijkste emo?e laten benoemen, die door het beeld en de NC wordt opgeroepen, de emo?onele
spanning laten beoordelen (op een SUD schaal – subjec've units of disturbance – van 0 tot 10) en de plaats
van de daarmee verbonden lichamelijke sensa?es laten aangeven
Desensi1sa1e
7 De pa?ënt laten concentreren op het herinneringsbeeld, de NC en de bijbehorende lichamelijke sensa?es.
Daarna externe afleidende s?muli aanbieden, bijvoorbeeld in de vorm van het met de ogen volgen van de
vingers van de therapeut (geheugenbelas1ng). Elk nieuwe associa?e vormt de basis voor de volgende set.
Op gezeYe ?jden de mate van spanning vaststellen die het beeld oproept.
à Meest spanning oproepende beeld in het HIER EN NU
à Afleiding: oogbewegingen, gekruist tappen op schouders, rekensommen, spellen, boksbewegingen, liedje
zingen, ritme ?kken op eigen been, spellen van naam gebeurtenis, V-steps bij snelle associa?e
, Installa1e
8 Als de spanning ten opzichte van het targetbeeld volledig is gedaald (SUD = 0), het beeld koppelen aan de
PC door nieuwe oogbewegingen uit te voeren. Dit net zo lang herhalen totdat de VoC een waarde van 6 of 7
heec bereikt.
Bodyscan
9 Nagaan of er ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is, terwijl het targetbeeld en de PC in gedachten
worden vastgehouden. Zo nodig dit verder bewerken.
Future Template (indien nodig)
10 Installeren van een “future template” door een toekoms?g beeld (van een situa?e die wordt vermeden)
te koppelen aan een standaard PC (“ik kan het aan!”). Dit net zo lang herhalen tot dat de hoogst mogelijk
bereikbare waarde van een aangepaste vorm van de VoC schaal is behaald.
Afslui1ng
11 De resultaten van de ziSng worden in een posi?ef kader gezet, om ervoor te zorgen dat wat bereikt is
wordt geconsolideerd.
12 Er volgt instruc?e over het bijhouden van een dagboek en er wordt informa?e gegeven over de
bereikbaarheid van de therapeut
Herevalua1e
13 In de vervolgziSngen wordt het bereikte resultaat opnieuw beoordeeld.
Het doel van de EMDR-procedure:
1. De spanning ten opzichte van het targetbeeld moet zijn geminimaliseerd. Aan het einde van de
behandeling is de pa?ënt in staat terug te denken aan de trauma?sche gebeurtenis zonder dat dit spanning
oplevert. Dit resultaat kan worden vastgesteld door de pa?ënt te verzoeken de oorspronkelijke herinnering
op te roepen en aan te geven in welke mate de herinnering spanning oproept. De subjec?ef ervaren
spanning wordt gemeten met behulp van een spanningsthermometer waarvan de waarde varieert van 0
(geen spanning) tot en met 10 (extreme spanning) – SUD schaal.
2. De geloofwaardigheid van een posi1eve gedachtegang moet zijn gemaximaliseerd. De nieuwe
geformuleerde, posi?eve cogni?e voelt als hoogst geloofwaardig aan. De pa?ënt wordt gevraagd het
herinneringsbeeld op te roepen en tegelijker?jd in gedachten de posi?eve cogni?e te herhalen. Vervolgens
wordt gevraagd de geloofwaardigheid van deze posi?eve uitspraak te beoordelen met behulp van een VoC
schaal, lopend van 1 (voelt als volledig onwaar) tot 7 (voelt als volledig waar).
Omdat EMDR meestal nog een paar dagen doorwerkt, wordt de pa?ënt gevraagd een dagboek bij te houden
over emo?onerende gebeurtenissen of herinneringen die na afloop van de ziSng aan de oppervlakte komen
(upsets). Hier kan in een volgende sessie mee aan de slag worden gegaan. Belangrijk om te benadrukken is dat
de pa?ënt na verwerking van de oorspronkelijke gebeurtenis onvermijdelijk weer met nieuwe, op de
oorspronkelijke gebeurtenis gelijkende situa?es zal worden geconfronteerd. Daarom zal de behandeling ook
gericht moeten zijn op het zich voorbereiden op dergelijke specifieke toekoms?ge situa?es.
EMDR als concept
Een belangrijk verschil is het perspec?ef van waaruit naar de trauma?sche gebeurtenissen wordt gekeken. Bij
imaginaire exposure wordt uitdrukkelijk geprobeerd de pa?ënt als het ware het trauma te laten herbeleven. Bij
EMDR ligt het perspec?ef bij aanvang van de procedure in het ‘hier-en-nu’. De pa?ënt wordt in eerste instan?e
gevraagd de gebeurtenis als een film te beschrijven en deze s?l te zeYen op het moment dat hij nog steeds het
‘naarst’ ervaart. Hem wordt gevraagd er als het ware een foto van te maken. De emo?onele lading wordt wat
dit betrec gedicteerd door de huidige disfunc?onele betekenisverlening van het s?lstaande beeld, bijvoorbeeld
‘schuld: ‘ik ben schuldig’. Het gaat dus niet om wat hij des?jds dacht/voelde, maar om wat hij nu denkt over de
gebeurtenis van toen. Wat taalgebruik betrec dient de verleden ?jd te worden vermeden. De pa?ënt wordt
met 1 been in het verleden gehouden en met 1 been in het nu. Doordat de therapeut met zijn handbewegingen
