BLOK 6 - COÖRDINEREND ZORGVERLENER
,1. TAKEN EN BEVOEGDHEDEN COÖRDINEREND ZORGVERLENER
DE CASEMANAGER, HET GEBOORTEPLAN EN HET HUISBEZOEK
Om een zo gezond en veilig mogelijke zwangerschap te kunnen garanderen, is een meer systematische en
transparante aanpak noodzakelijk. Vooral voor de werkwijze van prenatale voorlichting en voor het opsporen
van risico’s. Daarnaast moet er meer aandacht komen voor de (psycho)sociale risico’s van de zwangere en
moet zij beter worden voorgelicht.
Om dit te bereiken, moet er bij iedere zwangerschap de volgende drie instrumenten worden ingezet:
• Een casemanager
• Een zorgplan
• Een verplicht huisbezoek.
DE CASEMANAGER
Voor iedere zwangere is er een vast aanspreekpunt: een ‘casemanager’ die haar begeleidt tijdens de zwanger-
schap. Dit casemanagement wordt in principe vervuld door de eigen verloskundige, verloskundig actieve huis-
arts of gynaecoloog. De casemanager is in feite de probleemhebber. Zij/hij is verantwoordelijk voor de coördi-
natie van alle benodigde zorg. Ook garandeert zij/hij continuïteit, in het bijzonder voor de overdrachtsmomen-
ten, zodat de zwangere en haar (ongeboren) kind niet de dupe worden van onduidelijkheid of miscommunica-
tie tussen professionals. Wanneer de zwangere in een niet-acute situatie wordt overgedragen van de eerste lijn
naar de tweede of derde lijn, of vice versa, is de oorspronkelijke casemanager verantwoordelijk voor de over-
dracht. Hiertoe behoort ook het informeren van de zwangere over wie het casemanagement overneemt. Deze
verantwoordelijkheid geldt tot het moment dat de overdracht daadwerkelijk is gerealiseerd. Hierbij gaat het
om overdrachtssituaties in de reguliere, geplande zorg. De casemanager kan vragen van de zwangere of (even-
tuele) partner beantwoorden, haar uitleg geven en daarmee eventuele onrust of onduidelijkheid wegnemen.
Ook moet de casemanager inzicht hebben in de sociale kaart waarbinnen de zwangere leeft en waarin het kind
terecht komt.
Waarom een vaste casemanager?
• Bevordert de continuïteit van zorg
• Er bestaat meer duidelijkheid over welke zorgverlener verantwoordelijk is voor de regelzaken van de
cliënt
• Andere zorgverleners hebben een duidelijk aanspreekpunt
• Bevordert het contact met de cliënt
Verloskundigen dienen te beschikken over competenties die hen in staat stellen om de zorg adequaat en cliënt-
gericht te leveren. Het beroepsprofiel voor verloskundigen geeft hier voldoende ruimte voor. Aanvullend
vraagt het case-managerschap om een aantal specifieke competenties, die zo nodig aangeleerd moeten wor-
den. Hierbij moet gedacht worden aan:
• Kennis en vaardigheden om psychosociale risicofactoren te identificeren en het belang van de sociale
context te onderkennen
• Kennis van de sociale kaart en een actief netwerk van relevante hulpverleners en organisaties waar-
mee wordt samengewerkt
• Over de grenzen van het eigen beroep en de eigen praktijk kunnen kijken en werken
• Vaardigheid en overtuigingskracht in samenwerkings- onderhandelingssituaties in contacten met di-
verse instanties, waaronder Centrum voor jeugd en gezin
Wie is waarvoor verantwoordelijk bij casemanangerschap tijdens stage? Hoe is dit geregeld?
2
,EEN ZORGPLAN
Een zorgplan is een door de casemanager opgestelde en met de cliënte afgestemde beschrijving van het indivi-
duele zorgpad met als doel het leveren van zorg op maat voor iedere zwangere. Daarnaast zal het opstellen van
een zorgplan eraan bijdragen dat de verwachtingen van de zwangerschap en bevalling van de zwangere en
haar omgeving beter worden gemanaged.
De eerste versie van het zorgplan wordt voor de 12e week opgesteld en omvat het verwachte verloop van de
zwangerschap, geboorte en kraamperiode met heldere ijkmomenten. Het is volledig afgestemd op de zwan-
gere en op haar eigen situatie gericht, waardoor gemaakte afspraken in de verloskundige zorgverlening kunnen
worden geïntegreerd. Het zorgplan benoemt ook de wensen van de zwangere ten aanzien van haar bevalling
(‘geboorteplan’). Het zorgplan is een dynamisch document dat wordt aangepast als de situatie van de cliënt dit
vereist.
De functie van het Individueel geboortezorgplan is:
• Bieden van een handvat voor zelfregie en zelfmanagement van de zwangere vrouw (benadrukken van
de actieve rol van de zwangeren in momenten van besluitvorming).
• Inventariseren, bespreken en indien nodig verhelderen van de wensen, behoeften, verwachtingen van
de zwangere.
• Inzicht geven in de rol en de verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners.
• Ondersteuning van gezamenlijke besluitvorming.
• Noteren van gemaakte afspraken tussen zorgverleners en de zwangere.
De coördinerend zorgverlener neemt de verantwoordelijkheid om zich in te zetten om binnen het interprofessi-
oneel geboortezorgteam voldoende draagvlak te creëren om de gemaakte afspraken met de zwangere na te
komen. In het plan worden alle aspecten vastgelegd die in de begeleiding en zorg voor een aanstaande moeder
van belang zijn. Zo kan de zwangere zelf meekijken wanneer er controles zijn en wanneer er onderzoeken gaan
plaatsvinden. Rekening houdend met de persoonlijke voorkeuren van de zwangere sluit het plan aan op de
eventueel geconstateerde risico’s en beschrijft het alle belangrijke momenten en afspraken tijdens de zwanger-
schap. De verschillende zorgverleners die bij de zorg voor de zwangere betrokken zijn, worden in dit plan zo-
veel als mogelijk bij naam genoemd en de verdeling van hun verantwoordelijkheden wordt beschreven. Als ge-
constateerde risico’s (mede) het gevolg zijn van al bestaande aandoeningen, bespreekt de coördinerend zorg-
verlener hoe behandelkeuzes voor bestaande aandoeningen (buiten de geboortezorg) en behandelkeuzes bin-
nen de geboortezorg met elkaar in overeenstemming kunnen worden gebracht.
In het zorgplan wordt een aantal vaste ijkmomenten vastgelegd, waarop de inhoud van het zorgtraject wordt
vastgesteld, ofwel geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Deze ijkmomenten zijn:
• De intake
o Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap vraagt om zorgvuldige afstemming tussen eerste-,
tweede- en derde lijn. Sommige geneesmiddelen zijn veilig, terwijl andere risico’s kunnen
vormen voor de foetus of het verloop van de zwangerschap. Daarom moet bij iedere zwan-
gere worden nagegaan welke medicatie zij gebruikt, inclusief zelfzorgmiddelen en supple-
menten. Bij twijfel is overleg met de apotheker of medisch specialist noodzakelijk. De case-
manager bewaakt de continuïteit in deze afstemming en zorgt dat afspraken hierover duide-
lijk in het zorgplan worden opgenomen. Goede begeleiding rondom medicatie helpt gezond-
heidsrisico’s voor moeder en kind te verminderen.
• Tweede consult rond 12e zwangerschapsweek (opstellen zorgplan).
• Het huisbezoek rond de 34ste week, met risicoschatting voor thuispartus en waar het geboorteplan,
voorlichting over de bevalling, counseling pijnbehandeling, coördinatie met kraamzorg aan de orde
kunnen komen, mogelijk als vervanging van een bestaand consult.
• 40-41 weken consult in verband met beleid voor dreigende serotiniteit.
• ‘Debriefing’ van de bevalling in het kraambed door de verloskundige die de bevalling begeleid heeft
en/of de casemanager.
• Nacontrole enkele weken postpartum met evaluatie van de zorg en overdracht naar andere instanties
• Medische ijkmomenten zoals landelijke prenatale screenings programma’s en toepassing standaard
‘anemie’.
3
, HET HUISBEZOEK
Het prenatale huisbezoek is een integraal onderdeel van de zorg door de verloskundige. Het biedt de cliënt de
mogelijkheid om zich in gesprek met haar verloskundige, die vertrouwd en deskundig is, voor te bereiden op de
bevalling. Het biedt de verloskundige de mogelijkheid een goed beeld te krijgen van de cliënt en haar thuissitu-
atie.
Het bezoek rond de 34e week van de zwangerschap heeft een open en vertrouwelijk karakter waarin de verlos-
kundige voldoende tijd heeft voor de zwangere. Hierbij staat het waarborgen van de zorg en de veiligheid van
moeder en kind, van het gezin en van de zorgverleners centraal. Het huisbezoek is voor een deel vast omschre-
ven en voor een ander deel individueel afgestemd. Het geprotocolleerde deel heeft betrekking op de veiligheid
en de zorg in de thuissituatie. Het individueel afgestemde deel betreft het bespreken van de bevalling en de
uitvoering van de medische controles. Hierbij komen de wensen en behoeften van de zwangere in samenhang
met de thuissituatie aan bod.
Met het huisbezoek is extra tijd gemoeid die als een aparte visite moet worden ingepland. Deze bezoeken mo-
gen niet door spoeddiensten worden verstoord.
• Bespreek binnen de praktijk hoe de huisbezoeken het beste kunnen worden ingepland, bijvoorbeeld
aansluitend aan het spreekuur of als onderdeel van een kraamvisitedienst. Gemiddeld duurt een huis-
bezoek 45-60 minuten, plus de aanrijtijd.
• Bespreek in de praktijk wie de huisbezoeken aflegt. Bij voorkeur is dit de casemanager of in ieder geval
een verloskundige die de zwangere goed kent.
• Neem het huisbezoek op in het zorgplan.
• Ga op voorhand na of er afspraken zijn met de ambulancedienst in de regio over tilassistentie in acute
situaties, die gevolgen kunnen hebben voor de ruimte waarin vrouwen willen bevallen.
Inventariseer
- De bereikbaarheid van de woning.
o Kunnen verloskundigen, kraamverzorgenden, ambulance de woning gemakkelijk bereiken, al
dan niet met een goede routebeschrijving? Wat is de afstand tot het ziekenhuis? Zijn er bij-
zonderheden?
- De geschiktheid van de ruimte(s) waar de vrouw wil bevallen.
o Is er voldoende verwarming? Is er voldoende bewegingsruimte voor de zwangere en haar be-
geleiders? Zijn de ruimtes gemakkelijk te bereiken, ook voor hulpdiensten? Zijn er aanpassin-
gen nodig en mogelijk? En zo ja welke? Is er eventueel een alternatieve ruimte in het huis?
- De sociale situatie.
o Zijn er aanwijzingen dat er problemen zijn in de relaties of in de opvoedingssituatie binnen
het gezin?
Onvoldoende of onveilige huisvesting is een belangrijke psychosociale risicofactor tijdens de zwangerschap.
Een instabiele woonomgeving kan leiden tot stress, onveiligheid en beperkte mogelijkheden voor rust en her-
stel. Tijdens een huisbezoek kan de zorgverlener beter beoordelen of de woonomstandigheden passend zijn
voor de zwangerschap en de komst van een baby. Problemen zoals over bewoning, onveilige situaties of drei-
gende dakloosheid moeten vroeg worden gesignaleerd. De casemanager kan vervolgens passende ondersteu-
ning organiseren via bijvoorbeeld maatschappelijk werk of gemeentelijke voorzieningen. Door aandacht voor
huisvesting kan tijdig worden voorkomen dat woonproblematiek leidt tot escalatie of gezondheidsrisico’s.
Voordelen van een huisbezoek:
o Vertrouwensband
o Meer tijd
o Zelf observeren
4
,1. TAKEN EN BEVOEGDHEDEN COÖRDINEREND ZORGVERLENER
DE CASEMANAGER, HET GEBOORTEPLAN EN HET HUISBEZOEK
Om een zo gezond en veilig mogelijke zwangerschap te kunnen garanderen, is een meer systematische en
transparante aanpak noodzakelijk. Vooral voor de werkwijze van prenatale voorlichting en voor het opsporen
van risico’s. Daarnaast moet er meer aandacht komen voor de (psycho)sociale risico’s van de zwangere en
moet zij beter worden voorgelicht.
Om dit te bereiken, moet er bij iedere zwangerschap de volgende drie instrumenten worden ingezet:
• Een casemanager
• Een zorgplan
• Een verplicht huisbezoek.
DE CASEMANAGER
Voor iedere zwangere is er een vast aanspreekpunt: een ‘casemanager’ die haar begeleidt tijdens de zwanger-
schap. Dit casemanagement wordt in principe vervuld door de eigen verloskundige, verloskundig actieve huis-
arts of gynaecoloog. De casemanager is in feite de probleemhebber. Zij/hij is verantwoordelijk voor de coördi-
natie van alle benodigde zorg. Ook garandeert zij/hij continuïteit, in het bijzonder voor de overdrachtsmomen-
ten, zodat de zwangere en haar (ongeboren) kind niet de dupe worden van onduidelijkheid of miscommunica-
tie tussen professionals. Wanneer de zwangere in een niet-acute situatie wordt overgedragen van de eerste lijn
naar de tweede of derde lijn, of vice versa, is de oorspronkelijke casemanager verantwoordelijk voor de over-
dracht. Hiertoe behoort ook het informeren van de zwangere over wie het casemanagement overneemt. Deze
verantwoordelijkheid geldt tot het moment dat de overdracht daadwerkelijk is gerealiseerd. Hierbij gaat het
om overdrachtssituaties in de reguliere, geplande zorg. De casemanager kan vragen van de zwangere of (even-
tuele) partner beantwoorden, haar uitleg geven en daarmee eventuele onrust of onduidelijkheid wegnemen.
Ook moet de casemanager inzicht hebben in de sociale kaart waarbinnen de zwangere leeft en waarin het kind
terecht komt.
Waarom een vaste casemanager?
• Bevordert de continuïteit van zorg
• Er bestaat meer duidelijkheid over welke zorgverlener verantwoordelijk is voor de regelzaken van de
cliënt
• Andere zorgverleners hebben een duidelijk aanspreekpunt
• Bevordert het contact met de cliënt
Verloskundigen dienen te beschikken over competenties die hen in staat stellen om de zorg adequaat en cliënt-
gericht te leveren. Het beroepsprofiel voor verloskundigen geeft hier voldoende ruimte voor. Aanvullend
vraagt het case-managerschap om een aantal specifieke competenties, die zo nodig aangeleerd moeten wor-
den. Hierbij moet gedacht worden aan:
• Kennis en vaardigheden om psychosociale risicofactoren te identificeren en het belang van de sociale
context te onderkennen
• Kennis van de sociale kaart en een actief netwerk van relevante hulpverleners en organisaties waar-
mee wordt samengewerkt
• Over de grenzen van het eigen beroep en de eigen praktijk kunnen kijken en werken
• Vaardigheid en overtuigingskracht in samenwerkings- onderhandelingssituaties in contacten met di-
verse instanties, waaronder Centrum voor jeugd en gezin
Wie is waarvoor verantwoordelijk bij casemanangerschap tijdens stage? Hoe is dit geregeld?
2
,EEN ZORGPLAN
Een zorgplan is een door de casemanager opgestelde en met de cliënte afgestemde beschrijving van het indivi-
duele zorgpad met als doel het leveren van zorg op maat voor iedere zwangere. Daarnaast zal het opstellen van
een zorgplan eraan bijdragen dat de verwachtingen van de zwangerschap en bevalling van de zwangere en
haar omgeving beter worden gemanaged.
De eerste versie van het zorgplan wordt voor de 12e week opgesteld en omvat het verwachte verloop van de
zwangerschap, geboorte en kraamperiode met heldere ijkmomenten. Het is volledig afgestemd op de zwan-
gere en op haar eigen situatie gericht, waardoor gemaakte afspraken in de verloskundige zorgverlening kunnen
worden geïntegreerd. Het zorgplan benoemt ook de wensen van de zwangere ten aanzien van haar bevalling
(‘geboorteplan’). Het zorgplan is een dynamisch document dat wordt aangepast als de situatie van de cliënt dit
vereist.
De functie van het Individueel geboortezorgplan is:
• Bieden van een handvat voor zelfregie en zelfmanagement van de zwangere vrouw (benadrukken van
de actieve rol van de zwangeren in momenten van besluitvorming).
• Inventariseren, bespreken en indien nodig verhelderen van de wensen, behoeften, verwachtingen van
de zwangere.
• Inzicht geven in de rol en de verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners.
• Ondersteuning van gezamenlijke besluitvorming.
• Noteren van gemaakte afspraken tussen zorgverleners en de zwangere.
De coördinerend zorgverlener neemt de verantwoordelijkheid om zich in te zetten om binnen het interprofessi-
oneel geboortezorgteam voldoende draagvlak te creëren om de gemaakte afspraken met de zwangere na te
komen. In het plan worden alle aspecten vastgelegd die in de begeleiding en zorg voor een aanstaande moeder
van belang zijn. Zo kan de zwangere zelf meekijken wanneer er controles zijn en wanneer er onderzoeken gaan
plaatsvinden. Rekening houdend met de persoonlijke voorkeuren van de zwangere sluit het plan aan op de
eventueel geconstateerde risico’s en beschrijft het alle belangrijke momenten en afspraken tijdens de zwanger-
schap. De verschillende zorgverleners die bij de zorg voor de zwangere betrokken zijn, worden in dit plan zo-
veel als mogelijk bij naam genoemd en de verdeling van hun verantwoordelijkheden wordt beschreven. Als ge-
constateerde risico’s (mede) het gevolg zijn van al bestaande aandoeningen, bespreekt de coördinerend zorg-
verlener hoe behandelkeuzes voor bestaande aandoeningen (buiten de geboortezorg) en behandelkeuzes bin-
nen de geboortezorg met elkaar in overeenstemming kunnen worden gebracht.
In het zorgplan wordt een aantal vaste ijkmomenten vastgelegd, waarop de inhoud van het zorgtraject wordt
vastgesteld, ofwel geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Deze ijkmomenten zijn:
• De intake
o Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap vraagt om zorgvuldige afstemming tussen eerste-,
tweede- en derde lijn. Sommige geneesmiddelen zijn veilig, terwijl andere risico’s kunnen
vormen voor de foetus of het verloop van de zwangerschap. Daarom moet bij iedere zwan-
gere worden nagegaan welke medicatie zij gebruikt, inclusief zelfzorgmiddelen en supple-
menten. Bij twijfel is overleg met de apotheker of medisch specialist noodzakelijk. De case-
manager bewaakt de continuïteit in deze afstemming en zorgt dat afspraken hierover duide-
lijk in het zorgplan worden opgenomen. Goede begeleiding rondom medicatie helpt gezond-
heidsrisico’s voor moeder en kind te verminderen.
• Tweede consult rond 12e zwangerschapsweek (opstellen zorgplan).
• Het huisbezoek rond de 34ste week, met risicoschatting voor thuispartus en waar het geboorteplan,
voorlichting over de bevalling, counseling pijnbehandeling, coördinatie met kraamzorg aan de orde
kunnen komen, mogelijk als vervanging van een bestaand consult.
• 40-41 weken consult in verband met beleid voor dreigende serotiniteit.
• ‘Debriefing’ van de bevalling in het kraambed door de verloskundige die de bevalling begeleid heeft
en/of de casemanager.
• Nacontrole enkele weken postpartum met evaluatie van de zorg en overdracht naar andere instanties
• Medische ijkmomenten zoals landelijke prenatale screenings programma’s en toepassing standaard
‘anemie’.
3
, HET HUISBEZOEK
Het prenatale huisbezoek is een integraal onderdeel van de zorg door de verloskundige. Het biedt de cliënt de
mogelijkheid om zich in gesprek met haar verloskundige, die vertrouwd en deskundig is, voor te bereiden op de
bevalling. Het biedt de verloskundige de mogelijkheid een goed beeld te krijgen van de cliënt en haar thuissitu-
atie.
Het bezoek rond de 34e week van de zwangerschap heeft een open en vertrouwelijk karakter waarin de verlos-
kundige voldoende tijd heeft voor de zwangere. Hierbij staat het waarborgen van de zorg en de veiligheid van
moeder en kind, van het gezin en van de zorgverleners centraal. Het huisbezoek is voor een deel vast omschre-
ven en voor een ander deel individueel afgestemd. Het geprotocolleerde deel heeft betrekking op de veiligheid
en de zorg in de thuissituatie. Het individueel afgestemde deel betreft het bespreken van de bevalling en de
uitvoering van de medische controles. Hierbij komen de wensen en behoeften van de zwangere in samenhang
met de thuissituatie aan bod.
Met het huisbezoek is extra tijd gemoeid die als een aparte visite moet worden ingepland. Deze bezoeken mo-
gen niet door spoeddiensten worden verstoord.
• Bespreek binnen de praktijk hoe de huisbezoeken het beste kunnen worden ingepland, bijvoorbeeld
aansluitend aan het spreekuur of als onderdeel van een kraamvisitedienst. Gemiddeld duurt een huis-
bezoek 45-60 minuten, plus de aanrijtijd.
• Bespreek in de praktijk wie de huisbezoeken aflegt. Bij voorkeur is dit de casemanager of in ieder geval
een verloskundige die de zwangere goed kent.
• Neem het huisbezoek op in het zorgplan.
• Ga op voorhand na of er afspraken zijn met de ambulancedienst in de regio over tilassistentie in acute
situaties, die gevolgen kunnen hebben voor de ruimte waarin vrouwen willen bevallen.
Inventariseer
- De bereikbaarheid van de woning.
o Kunnen verloskundigen, kraamverzorgenden, ambulance de woning gemakkelijk bereiken, al
dan niet met een goede routebeschrijving? Wat is de afstand tot het ziekenhuis? Zijn er bij-
zonderheden?
- De geschiktheid van de ruimte(s) waar de vrouw wil bevallen.
o Is er voldoende verwarming? Is er voldoende bewegingsruimte voor de zwangere en haar be-
geleiders? Zijn de ruimtes gemakkelijk te bereiken, ook voor hulpdiensten? Zijn er aanpassin-
gen nodig en mogelijk? En zo ja welke? Is er eventueel een alternatieve ruimte in het huis?
- De sociale situatie.
o Zijn er aanwijzingen dat er problemen zijn in de relaties of in de opvoedingssituatie binnen
het gezin?
Onvoldoende of onveilige huisvesting is een belangrijke psychosociale risicofactor tijdens de zwangerschap.
Een instabiele woonomgeving kan leiden tot stress, onveiligheid en beperkte mogelijkheden voor rust en her-
stel. Tijdens een huisbezoek kan de zorgverlener beter beoordelen of de woonomstandigheden passend zijn
voor de zwangerschap en de komst van een baby. Problemen zoals over bewoning, onveilige situaties of drei-
gende dakloosheid moeten vroeg worden gesignaleerd. De casemanager kan vervolgens passende ondersteu-
ning organiseren via bijvoorbeeld maatschappelijk werk of gemeentelijke voorzieningen. Door aandacht voor
huisvesting kan tijdig worden voorkomen dat woonproblematiek leidt tot escalatie of gezondheidsrisico’s.
Voordelen van een huisbezoek:
o Vertrouwensband
o Meer tijd
o Zelf observeren
4
