Samenvatting MA303
Inhoud
Geriatrie.............................................................................................................. 1
Obesitas en bariatrische chirurgie.....................................................................10
Werkcollege.................................................................................................... 20
.......................................................................................................................... 22
.......................................................................................................................... 22
Pediatrie psychofarmaca................................................................................... 25
Leverfunctiestoornissen.................................................................................... 38
Werkcollege.................................................................................................... 45
Kinetiek............................................................................................................. 50
Geriatrie
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen is geen eenduidige definitie. Het houdt onder
andere in dat patiënten moeite hebben om de regie over hun leven te voeren en
zelfstandig te zijn. Er zijn 4 domeinen te onderscheiden:
o Somatisch
Hoe is het lichamelijk gezien gesteld met de patiënt?
Bijvoorbeeld gewichtsverlies, spierkracht, evenwicht, lichamelijke
aandoeningen etc.
o Sociaal
Hoe is de sociale omgeving van de patiënt?
Nog met partner?
Eenzaam?
Weinig familie?
Buurt, vrienden, religie, etc?
o Functioneel
Activiteiten van het dagelijks leven zoals bijv. wassen, aankleden
etc.
Mobiliteit
o Psychisch/cognitief
Cognitieve stoornissen
Stemmingsstoornissen
Dementie
Afnemend geheugen
‘Head turning sign’: patiënt heeft partner nodig om bepaalde zaken
te onthouden. Dit kan een teken zijn van geheugenproblemen.
Op elk domein moet de kwetsbaarheid geschat worden. Dit kan
mild/matig/ernstig of zwak/middel/sterk o.i.d. zijn. Als een patiënt op één of meer
domeinen kwetsbaar is gaat het om een kwetsbare patiënt.
,Kwetsbaarheid maakt patiënten gevoeliger voor bijwerkingen. Oude patiënten
zijn niet altijd kwetsbaar en sommige patiënten zijn bijvoorbeeld cognitief
kwetsbaar, maar fysiek niet. Een kwart van de ouderen 70-81 is bijvoorbeeld
cognitief kwetsbaar, terwijl maar 8,4% fysiek kwetsbaar is.
Om de levensverwachting in te schatten kun je de ‘surprise question’
beantwoorden: ‘zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?’
Zo nee, dan is er sprake van een gering geschatte levensverwachting, zie ook
verderop in het document.
Heroverweeg medicijnen die een lange time to benefit hebben bij kwetsbare
patiënten, omdat de levensverwachting misschien korter kan zijn dan de TTB.
Voorbeelden zijn cholesterolverlagers, antidiabetica en medicijnen tegen
osteoporose.
Bij veel ouderen is er sprake van polyfarmacie, het gebruik van >5
geneesmiddelen. Bij kwetsbare ouderen kan dit leiden tot vermijdbare
geneesmiddel-gerelateerde problemen:
Bijwerkingen
Interacties
Verkeerd gebruik
Ziekenhuisopname
Zorgkosten
Overlijden
Om dit te voorkomen zijn medicatiereviews en proactief handelen van de
apotheker van belang. Medicatiereviews zijn echter niet effectief gebleken op
sterfte.
Bij ouderen met polyfarmacie kan er ook sprake zijn van voorschrijfcascades.
Hierbij wordt er een medicijn voorgeschreven voor een bepaalde aandoening,
maar geeft dit medicijn bijwerkingen. De bijwerkingen worden al dan niet
herkend en er wordt een nieuw medicijn voorgeschreven. Zie ook de afbeelding
hieronder.
,Bij ouderen met meerdere medicijnen is het dus van belang om bij een nieuw
symptoom eerst te kijken of er sprake is van een bijwerking!
Farmacokinetiek en farmacodynamiek
Absorptie
Verandert niet heel veel. Wel kan het zijn dat ouderen een hogere pH in
de maag hebben door minder maagzuur, maar een tragere maaglediging
compenseert hiervoor.
Bij ouderen kan er een kleinere hoeveelheid villi en microvilli zijn in de
darmen, dus een kleiner resorberend oppervlak. Echter wordt dit
gecompenseerd door een langer verblijf.
Deficiënties door verminderd actief transport zijn wel relevant. Hierbij is
er suppletie nodig. Denk hierbij bijv. aan vitamine B12, -D3, calcium en
ijzer.
Distributie
Bij ouderen nemen vocht- en spiermassa af. De vetmassa neemt toe.
Voor lipofiele geneesmiddelen is er dan dus een groter verdelingsvolume
en dus ook een verlengde halfwaardetijd.
o Dit is relevant voor bijvoorbeeld amiodaron, dat al een hele lange
halfwaardetijd heeft: 20-100 dagen. Maar ook voor bijvoorbeeld
diazepam. Risico’s zijn een langere werking, langer last van
bijwerkingen en het risico op accumulatie.
o Voor hydrofiele geneesmiddelen zoals antibiotica, lithium en
digoxine kan dit leiden tot een kleiner verdelingsvolume, een hogere
Cmax, wat ertoe leidt dat er een lagere (oplaad)dosis nodig is.
Metabolisme
Bij ouderen is er sprake van een verminderde doorbloeding van de lever en
van een afname van de levermassa. Het first-passeffect wordt minder,
dus middelen met een hoog first-passeffect moeten lager gedoseerd
worden. Voor prodrugs is het juist andersom.
Het fase-I metabolisme is verminderd. Binnen een medicijngroep wil je
dus liever middelen geven die hier niet van afhankelijk zijn (bijv.
temazepam i.p.v. diazepam)
Eliminatie
, De nierfunctie neemt af bij ouderen. Hierdoor kunnen bepaalde middelen
meer toxisch zijn. Voor andere middelen kan dit leiden tot een
verlengde werking of moet er hoger gedoseerd worden (furosemide,
werkingsmechanisme afhankelijk van nierfunctie als het niet snel voorbij
de glomerulus komt moet er hoger gedoseerd worden). Dit geldt
bijvoorbeeld ook voor nitrofurantoïne: kan minder effectief zijn door een te
lage spiegel in de blaas.
Naast veranderingen in de farmacokinetiek zijn er ook veranderingen in de
farmacodynamiek. Met name bij middelen zie aangrijpen op het centraal
zenuwstelsel (CZS) en het cardiovasculair stelsel. Er kan sprake zijn van:
Een verhoogde receptorgevoeligheid
o Bekend bij psychofarmaca, opiaten, anticholinergica, dopamine-
antagonsten
Een verminderde receptorgevoeligheid
o Bekend bij bèta-agonisten, bètablokkers en insuline
Ook kan er een verminderd vermogen zijn tot aanpassingen in homeostase.
Hierdoor is het moeilijker om stressoren op te vangen doordat het dorstgevoel
bijvoorbeeld minder is, of door orthostatische hypotensie. Dit
aanpassingsvermogen kan ook verminderd zijn in de temperatuurregulatie.
Middelen die hier invloed op kunnen hebben zijn bijvoorbeeld anticholinergica,
antihypertensiva en psychofarmaca.
Zoals hierboven te zien zijn er nogal wat processen anders bij ouderen. Daarom
heeft Ephor een document opgesteld met voorkeursmiddelen bij ouderen. Zie de
tabel hieronder:
Geneesmiddelgroep Indicatie Voorkeursmiddel bij
ouderen
5-α-reductaseremmers Benigne prostaat- Dutasteride/finasteride
hyperplasie (BPH) (geen verschil, CI vrouwen)
ACE-remmers Hypertensie Captopril, enalapril,
lisinopril, perindopril,
quinapril, zofenopril
HFrEF Enalapril (reductie sterfte bij
ouderen)
Lisinopril, perindopril
HFpEF ACE-remmers geen
toegevoegde waarde
Alfablokkers Benigne prostaat- Alfuzosine, doxazosine,
hyperplasie (BPH) sildosine, tamsulosine,
terazosine
Antibacteriële middelen Acute Nitrofurantoïne MGA (1e
ongecompenseerde lage keuze NHG, let op neurotoxiciteit,
niet als onderhoud)
urineweginfectie
Fosfomycine
Infecties (reserve) Ciprofloxacine
Antidepressiva Depressie Nortriptyline (nieuwe
tricyclisch (TCA) evidence over gelijkwaardigheid
amitriptyline, nog niet aangepast
door Ephor)
Antidepressiva (SSRI) Depressie Citalopram (let op QT-
Inhoud
Geriatrie.............................................................................................................. 1
Obesitas en bariatrische chirurgie.....................................................................10
Werkcollege.................................................................................................... 20
.......................................................................................................................... 22
.......................................................................................................................... 22
Pediatrie psychofarmaca................................................................................... 25
Leverfunctiestoornissen.................................................................................... 38
Werkcollege.................................................................................................... 45
Kinetiek............................................................................................................. 50
Geriatrie
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen is geen eenduidige definitie. Het houdt onder
andere in dat patiënten moeite hebben om de regie over hun leven te voeren en
zelfstandig te zijn. Er zijn 4 domeinen te onderscheiden:
o Somatisch
Hoe is het lichamelijk gezien gesteld met de patiënt?
Bijvoorbeeld gewichtsverlies, spierkracht, evenwicht, lichamelijke
aandoeningen etc.
o Sociaal
Hoe is de sociale omgeving van de patiënt?
Nog met partner?
Eenzaam?
Weinig familie?
Buurt, vrienden, religie, etc?
o Functioneel
Activiteiten van het dagelijks leven zoals bijv. wassen, aankleden
etc.
Mobiliteit
o Psychisch/cognitief
Cognitieve stoornissen
Stemmingsstoornissen
Dementie
Afnemend geheugen
‘Head turning sign’: patiënt heeft partner nodig om bepaalde zaken
te onthouden. Dit kan een teken zijn van geheugenproblemen.
Op elk domein moet de kwetsbaarheid geschat worden. Dit kan
mild/matig/ernstig of zwak/middel/sterk o.i.d. zijn. Als een patiënt op één of meer
domeinen kwetsbaar is gaat het om een kwetsbare patiënt.
,Kwetsbaarheid maakt patiënten gevoeliger voor bijwerkingen. Oude patiënten
zijn niet altijd kwetsbaar en sommige patiënten zijn bijvoorbeeld cognitief
kwetsbaar, maar fysiek niet. Een kwart van de ouderen 70-81 is bijvoorbeeld
cognitief kwetsbaar, terwijl maar 8,4% fysiek kwetsbaar is.
Om de levensverwachting in te schatten kun je de ‘surprise question’
beantwoorden: ‘zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?’
Zo nee, dan is er sprake van een gering geschatte levensverwachting, zie ook
verderop in het document.
Heroverweeg medicijnen die een lange time to benefit hebben bij kwetsbare
patiënten, omdat de levensverwachting misschien korter kan zijn dan de TTB.
Voorbeelden zijn cholesterolverlagers, antidiabetica en medicijnen tegen
osteoporose.
Bij veel ouderen is er sprake van polyfarmacie, het gebruik van >5
geneesmiddelen. Bij kwetsbare ouderen kan dit leiden tot vermijdbare
geneesmiddel-gerelateerde problemen:
Bijwerkingen
Interacties
Verkeerd gebruik
Ziekenhuisopname
Zorgkosten
Overlijden
Om dit te voorkomen zijn medicatiereviews en proactief handelen van de
apotheker van belang. Medicatiereviews zijn echter niet effectief gebleken op
sterfte.
Bij ouderen met polyfarmacie kan er ook sprake zijn van voorschrijfcascades.
Hierbij wordt er een medicijn voorgeschreven voor een bepaalde aandoening,
maar geeft dit medicijn bijwerkingen. De bijwerkingen worden al dan niet
herkend en er wordt een nieuw medicijn voorgeschreven. Zie ook de afbeelding
hieronder.
,Bij ouderen met meerdere medicijnen is het dus van belang om bij een nieuw
symptoom eerst te kijken of er sprake is van een bijwerking!
Farmacokinetiek en farmacodynamiek
Absorptie
Verandert niet heel veel. Wel kan het zijn dat ouderen een hogere pH in
de maag hebben door minder maagzuur, maar een tragere maaglediging
compenseert hiervoor.
Bij ouderen kan er een kleinere hoeveelheid villi en microvilli zijn in de
darmen, dus een kleiner resorberend oppervlak. Echter wordt dit
gecompenseerd door een langer verblijf.
Deficiënties door verminderd actief transport zijn wel relevant. Hierbij is
er suppletie nodig. Denk hierbij bijv. aan vitamine B12, -D3, calcium en
ijzer.
Distributie
Bij ouderen nemen vocht- en spiermassa af. De vetmassa neemt toe.
Voor lipofiele geneesmiddelen is er dan dus een groter verdelingsvolume
en dus ook een verlengde halfwaardetijd.
o Dit is relevant voor bijvoorbeeld amiodaron, dat al een hele lange
halfwaardetijd heeft: 20-100 dagen. Maar ook voor bijvoorbeeld
diazepam. Risico’s zijn een langere werking, langer last van
bijwerkingen en het risico op accumulatie.
o Voor hydrofiele geneesmiddelen zoals antibiotica, lithium en
digoxine kan dit leiden tot een kleiner verdelingsvolume, een hogere
Cmax, wat ertoe leidt dat er een lagere (oplaad)dosis nodig is.
Metabolisme
Bij ouderen is er sprake van een verminderde doorbloeding van de lever en
van een afname van de levermassa. Het first-passeffect wordt minder,
dus middelen met een hoog first-passeffect moeten lager gedoseerd
worden. Voor prodrugs is het juist andersom.
Het fase-I metabolisme is verminderd. Binnen een medicijngroep wil je
dus liever middelen geven die hier niet van afhankelijk zijn (bijv.
temazepam i.p.v. diazepam)
Eliminatie
, De nierfunctie neemt af bij ouderen. Hierdoor kunnen bepaalde middelen
meer toxisch zijn. Voor andere middelen kan dit leiden tot een
verlengde werking of moet er hoger gedoseerd worden (furosemide,
werkingsmechanisme afhankelijk van nierfunctie als het niet snel voorbij
de glomerulus komt moet er hoger gedoseerd worden). Dit geldt
bijvoorbeeld ook voor nitrofurantoïne: kan minder effectief zijn door een te
lage spiegel in de blaas.
Naast veranderingen in de farmacokinetiek zijn er ook veranderingen in de
farmacodynamiek. Met name bij middelen zie aangrijpen op het centraal
zenuwstelsel (CZS) en het cardiovasculair stelsel. Er kan sprake zijn van:
Een verhoogde receptorgevoeligheid
o Bekend bij psychofarmaca, opiaten, anticholinergica, dopamine-
antagonsten
Een verminderde receptorgevoeligheid
o Bekend bij bèta-agonisten, bètablokkers en insuline
Ook kan er een verminderd vermogen zijn tot aanpassingen in homeostase.
Hierdoor is het moeilijker om stressoren op te vangen doordat het dorstgevoel
bijvoorbeeld minder is, of door orthostatische hypotensie. Dit
aanpassingsvermogen kan ook verminderd zijn in de temperatuurregulatie.
Middelen die hier invloed op kunnen hebben zijn bijvoorbeeld anticholinergica,
antihypertensiva en psychofarmaca.
Zoals hierboven te zien zijn er nogal wat processen anders bij ouderen. Daarom
heeft Ephor een document opgesteld met voorkeursmiddelen bij ouderen. Zie de
tabel hieronder:
Geneesmiddelgroep Indicatie Voorkeursmiddel bij
ouderen
5-α-reductaseremmers Benigne prostaat- Dutasteride/finasteride
hyperplasie (BPH) (geen verschil, CI vrouwen)
ACE-remmers Hypertensie Captopril, enalapril,
lisinopril, perindopril,
quinapril, zofenopril
HFrEF Enalapril (reductie sterfte bij
ouderen)
Lisinopril, perindopril
HFpEF ACE-remmers geen
toegevoegde waarde
Alfablokkers Benigne prostaat- Alfuzosine, doxazosine,
hyperplasie (BPH) sildosine, tamsulosine,
terazosine
Antibacteriële middelen Acute Nitrofurantoïne MGA (1e
ongecompenseerde lage keuze NHG, let op neurotoxiciteit,
niet als onderhoud)
urineweginfectie
Fosfomycine
Infecties (reserve) Ciprofloxacine
Antidepressiva Depressie Nortriptyline (nieuwe
tricyclisch (TCA) evidence over gelijkwaardigheid
amitriptyline, nog niet aangepast
door Ephor)
Antidepressiva (SSRI) Depressie Citalopram (let op QT-
