Therapie resistente depressie
Definitie
FDA/EMA: Therapieresistente depressie (TRD) is het falen om te reageren op ten minste
twee antidepressieve behandelingen, ondanks een adequate dosis, duur en
therapietrouw
De EMA-definitie verschilt van die van de FDA doordat de EMA expliciet stelt dat de
mislukte behandelingen uit dezelfde of verschillende werkingsklassen mogen komen.
Risicofactoren
Leeftijd: Oudere volwassenen hebben vaker meerdere mislukte antidepressieve
behandelingen, mogelijk door farmacokinetische veranderingen en comorbiditeiten
Geslacht: Geen overtuigend bewijs dat vrouwen gevoeliger zijn voor TRD, al vormen zij
wel de meerderheid van depressiepatiënten.
Sociaal-economische status: Lage opleiding, werkloosheid of laag inkomen verhogen de
kans op TRD
Jeugdtrauma
Stressvolle levensgebeurtenissen
Psychotische of gemengde kenmerken, anhedonie, cognitieve stoornissen en
angstklachten hangen samen met TRD
Somatische comorbiditeit (zoals cardiovasculaire ziekten, diabetes en metabool
syndroom) komt vaker voor bij TRD en kan ook bijdragen aan therapieresistentie
Hoge baseline
Duur van de ziekte
Detectie van TRD
De detectie van TRD richt zich op het bevestigen dat er echt sprake is van therapieresistentie
en het uitsluiten van “pseudo-resistentie” gevallen waarin de behandeling niet aanslaat door
andere oorzaken dan echte resistentie tegen antidepressiva.
Controle van diagnose – sluit bipolaire stoornis en comorbiditeiten uit.
Ongeveer 50% van de patiënten met MDD is verkeerd gediagnosticeerd.
Veel patiënten met “resistente depressie” blijken eigenlijk een bipolaire stoornis te hebben.
Daarom moet bij elk vermoeden van TRD de diagnose herzien worden, vooral als de
depressieve fase het eerste symptoom was.
Beoordeling van de kwaliteit en duur van eerdere behandelingen – juiste middelen,
dosering, duur, en therapietrouw.
De adequate duur van een antidepressieve behandeling wordt over het algemeen beschouwd
als 4-6 weken bij optimale dosering. Echter blijkt uit een studie dat 60% van de patiënten een
remissie hadden bereikt na 6 weken wat erop duidt dat een subpopulatie een langere
behandelperiode nodig heeft.
Objectieve evaluatie van behandelrespons – met klinische schalen én
patiëntgerapporteerde uitkomsten.
Overweging van biologische factoren – zoals genetische variatie of metabole
verschillen.
Variaties in CYP2D6 en CYP2C19 kunnen leiden tot te snelle of trage afbraak van
antidepressiva
Geneesmiddelen
, SSRI’s
Werkingsmechanisme:
Remming van SERT Serotonine
Plaats in de behandeling:
1e keus bij depressie en angst
Effectiviteit: Bewezen effectief bij angststoornissen en depressie
Belangrijkste bijwerkingen:
- MD-klachten (misselijkheid, braken, buikpijn etc): Overstimulatie van de perifere
5HT3-receptoren in het MD-kanaal (vooral in de 1 e weken)
- Seksuele stoornissen: 5HT2a-receptoren (aanhoudend)
- Slaapproblemen, soms sedatie: 5HT2a-receptoren
- Hyponatriëmie (ouderen): Zeldzaam, syndroom van inadequate ADH-secretie
waardoor meer waterretentie natriumdaling
- Verhoogd bloedingsrisico: Zeldzaam, verminderde aggregatie doordat
bloedplaatjes serotonine gebruiken om te aggregeren.
SNRI’s
Werkingsmechanisme:
Remming van SERT & NET Serotonine & noradrenaline
Plaats in de behandeling:
2e keus bij depressie, angst 1e/2e keus
Effectiviteit: bewezen effect bij depressie en angst
Belangrijkste bijwerkingen:
- MD-klachten
- Seksuele stoornissen
- Slapeloosheid
- Noradrenerge bijwerkingen: tachycardie, hartkloppingen, bloeddrukstijging,
duizeligheid
Verhoogde NA toegenomen sympatische activiteit
β₁-stimulatie in hart
α₁ in bloedvaten
Venlafaxine <150 mg alleen serotonerg
(CYP2D6 substraat) >150 mg ook noradrenerg
Duloxetine 30-120 mg zowel serotonerg als
noradrenerg (noradrenerg neemt toe met
dosering)
Mirtazapine
Definitie
FDA/EMA: Therapieresistente depressie (TRD) is het falen om te reageren op ten minste
twee antidepressieve behandelingen, ondanks een adequate dosis, duur en
therapietrouw
De EMA-definitie verschilt van die van de FDA doordat de EMA expliciet stelt dat de
mislukte behandelingen uit dezelfde of verschillende werkingsklassen mogen komen.
Risicofactoren
Leeftijd: Oudere volwassenen hebben vaker meerdere mislukte antidepressieve
behandelingen, mogelijk door farmacokinetische veranderingen en comorbiditeiten
Geslacht: Geen overtuigend bewijs dat vrouwen gevoeliger zijn voor TRD, al vormen zij
wel de meerderheid van depressiepatiënten.
Sociaal-economische status: Lage opleiding, werkloosheid of laag inkomen verhogen de
kans op TRD
Jeugdtrauma
Stressvolle levensgebeurtenissen
Psychotische of gemengde kenmerken, anhedonie, cognitieve stoornissen en
angstklachten hangen samen met TRD
Somatische comorbiditeit (zoals cardiovasculaire ziekten, diabetes en metabool
syndroom) komt vaker voor bij TRD en kan ook bijdragen aan therapieresistentie
Hoge baseline
Duur van de ziekte
Detectie van TRD
De detectie van TRD richt zich op het bevestigen dat er echt sprake is van therapieresistentie
en het uitsluiten van “pseudo-resistentie” gevallen waarin de behandeling niet aanslaat door
andere oorzaken dan echte resistentie tegen antidepressiva.
Controle van diagnose – sluit bipolaire stoornis en comorbiditeiten uit.
Ongeveer 50% van de patiënten met MDD is verkeerd gediagnosticeerd.
Veel patiënten met “resistente depressie” blijken eigenlijk een bipolaire stoornis te hebben.
Daarom moet bij elk vermoeden van TRD de diagnose herzien worden, vooral als de
depressieve fase het eerste symptoom was.
Beoordeling van de kwaliteit en duur van eerdere behandelingen – juiste middelen,
dosering, duur, en therapietrouw.
De adequate duur van een antidepressieve behandeling wordt over het algemeen beschouwd
als 4-6 weken bij optimale dosering. Echter blijkt uit een studie dat 60% van de patiënten een
remissie hadden bereikt na 6 weken wat erop duidt dat een subpopulatie een langere
behandelperiode nodig heeft.
Objectieve evaluatie van behandelrespons – met klinische schalen én
patiëntgerapporteerde uitkomsten.
Overweging van biologische factoren – zoals genetische variatie of metabole
verschillen.
Variaties in CYP2D6 en CYP2C19 kunnen leiden tot te snelle of trage afbraak van
antidepressiva
Geneesmiddelen
, SSRI’s
Werkingsmechanisme:
Remming van SERT Serotonine
Plaats in de behandeling:
1e keus bij depressie en angst
Effectiviteit: Bewezen effectief bij angststoornissen en depressie
Belangrijkste bijwerkingen:
- MD-klachten (misselijkheid, braken, buikpijn etc): Overstimulatie van de perifere
5HT3-receptoren in het MD-kanaal (vooral in de 1 e weken)
- Seksuele stoornissen: 5HT2a-receptoren (aanhoudend)
- Slaapproblemen, soms sedatie: 5HT2a-receptoren
- Hyponatriëmie (ouderen): Zeldzaam, syndroom van inadequate ADH-secretie
waardoor meer waterretentie natriumdaling
- Verhoogd bloedingsrisico: Zeldzaam, verminderde aggregatie doordat
bloedplaatjes serotonine gebruiken om te aggregeren.
SNRI’s
Werkingsmechanisme:
Remming van SERT & NET Serotonine & noradrenaline
Plaats in de behandeling:
2e keus bij depressie, angst 1e/2e keus
Effectiviteit: bewezen effect bij depressie en angst
Belangrijkste bijwerkingen:
- MD-klachten
- Seksuele stoornissen
- Slapeloosheid
- Noradrenerge bijwerkingen: tachycardie, hartkloppingen, bloeddrukstijging,
duizeligheid
Verhoogde NA toegenomen sympatische activiteit
β₁-stimulatie in hart
α₁ in bloedvaten
Venlafaxine <150 mg alleen serotonerg
(CYP2D6 substraat) >150 mg ook noradrenerg
Duloxetine 30-120 mg zowel serotonerg als
noradrenerg (noradrenerg neemt toe met
dosering)
Mirtazapine
