Terapia extracorpórea en intoxicaciones
Conceptos
- Volumen de distribución: volumen de líquido en el cual un fármaco tiene la capacidad
de llegar a su concentración estable.
- Lipofílico: tienen mayor volumen de distribución. Entre más vol de distribución
tenga una sustancia, es menos probable que se pueda remover por terapia
extracorpórea, tanto que hay un límite para establecer la terapia.
- Hidrofílico: son las candidatas a las terapias extracorpóreas por tener menor
VD.
- Tiempo de vida media: tiempo en el cual se alcanza la mitad de la concentración
inicial de un fármaco. Es importante porque lo que se pretende con las terapias es
reducir el tiempo de vida media de eliminación de la sustancia comparativamente
con la eliminación normal del cuerpo para tener menos concentración tóxica en el
tiempo.
- Unión a proteínas: característica de todas las sustancias. Entre más UP es más
difícil de aclarar por medios extracorpóreos, aunque no es una limitante o
condicionante, sino para seleccionar el tipo de terapia que usemos. La UP es
saturable: cuando se consume una sustancia tóxica en grandes cantidades, se
saturan las proteínas y comienza a quedar fracción libre de la toxina en el plasma y
hace que pueda ser susceptible de eliminarse por diálisis.
- Aclaramiento: es lo que se hace en los sistemas de depuración extracorpóreos para
que se disminuyan las concentraciones de ese soluto.
- Hemodiálisis: hay varios tipos de terapias: difusión con membranas de diferentes
puntos de corte que determina el tamaño del poro que permite el paso de un soluto.
Existen las de alto corte que no están disponibles en Colombia, mediano corte que
permite el paso de moléculas hasta 25.000 daltons de tamaño. El problema es la
cinética de las moléculas, que entre más lenta sea, es más difícil su aclaramiento así
tenga poros más grandes y por eso existe la hemofiltración.
- Hemofiltración: método de convección.
- Hemoperfusión: proceso de adsorción
- Cuando no podemos hacer ninguna de esas y las moléculas son más grandes,
existe el recambio plasmático terapéutico.
Difusión
- Es el paso de una molécula a través de una membrana semipermeable por
diferencias de concentración.
- Es muy eficiente para moléculas de pequeño tamaño.
Convección
- Proceso de paso de una solución por una membrana semipermeable por diferencia
de presión hidrostática.
- Es menos eficiente porque el aclaramiento es el producto de la cantidad de volumen
que extraigo del paciente x la cantidad de soluto que extraigo en esa solución
(plasma) porque las concentraciones con las que se barren es de la misma
concentración. El aclaramiento se calcula con la concentración que está en la sangre
dependiendo de la concentración de cribado. Esto se hace en la hemofiltración.
, - Arriba: convección que permite el paso de moléculas de mayor tamaño por
presiones
- Abajo: difusión que permite el paso muy eficiente de moléculas de menor tamaño
por diferencia de concentración.
Algoritmo general de decisión
1. Lo primero que toca ver en el caso de una intoxicación y se quiere evaluar la terapia
extracorpórea, es ver si la exposición al tóxico es seria y aumenta la morbilidad y mortalidad
del paciente. Si no es así, no está indicada.
2. Ver si existe otra opción diferente a la extracción extracorpórea, como por ejemplo los
antídotos y si estos son costo-efectivos.
3. El tiempo de la ingesta de la sustancia: si es suficiente para eliminar la absorción
intestinal del soluto o si se puede favorecer la eliminación gastrointestinal.
4. Si no es así, lo siguiente es ver si el paciente solo es capaz de eliminar esa toxina y tiene
capacidad de aclaramiento >4 ml/min/kg. Si hay alteración en el aclaramiento por
enfermedad hepática o ERC, probablemente no logren esa eliminación en comparación con
personas sanas. Un ejemplo es la metformina, cuya frecuencia de intoxicación en personas
sanas es nula, pero en ERC si es alta y requiere de terapia extracorpórea.
5. Vol de distribución: Si el VD de la sustancia es >1-2 L/kg, se descarta la opción de la
terapia extracorpórea. Un ejemplo clásico es la digoxina, que tiene un VD que puede llegar
a ser infinito. Los ADT también. Si no tienen ese VD, se puede pensar en la terapia.
6. Para saber el tipo, se mira el % de UP y el peso molecular. Si tiene baja UP (<80%) →
terapia diferente a plasmaféresis o hemoperfusión. Si la UP >80% y tan alta como 95% o es
una proteína, se hace plasmaféresis. La hemoperfusión se ha dejado de hacer bastante
porque la hemodiálisis de alto flujo ha sido eficiente y además porque la UP es saturable,
entonces se puede hacer HD convencional con la cantidad de tóxico libre en plasma.
Conceptos
- Volumen de distribución: volumen de líquido en el cual un fármaco tiene la capacidad
de llegar a su concentración estable.
- Lipofílico: tienen mayor volumen de distribución. Entre más vol de distribución
tenga una sustancia, es menos probable que se pueda remover por terapia
extracorpórea, tanto que hay un límite para establecer la terapia.
- Hidrofílico: son las candidatas a las terapias extracorpóreas por tener menor
VD.
- Tiempo de vida media: tiempo en el cual se alcanza la mitad de la concentración
inicial de un fármaco. Es importante porque lo que se pretende con las terapias es
reducir el tiempo de vida media de eliminación de la sustancia comparativamente
con la eliminación normal del cuerpo para tener menos concentración tóxica en el
tiempo.
- Unión a proteínas: característica de todas las sustancias. Entre más UP es más
difícil de aclarar por medios extracorpóreos, aunque no es una limitante o
condicionante, sino para seleccionar el tipo de terapia que usemos. La UP es
saturable: cuando se consume una sustancia tóxica en grandes cantidades, se
saturan las proteínas y comienza a quedar fracción libre de la toxina en el plasma y
hace que pueda ser susceptible de eliminarse por diálisis.
- Aclaramiento: es lo que se hace en los sistemas de depuración extracorpóreos para
que se disminuyan las concentraciones de ese soluto.
- Hemodiálisis: hay varios tipos de terapias: difusión con membranas de diferentes
puntos de corte que determina el tamaño del poro que permite el paso de un soluto.
Existen las de alto corte que no están disponibles en Colombia, mediano corte que
permite el paso de moléculas hasta 25.000 daltons de tamaño. El problema es la
cinética de las moléculas, que entre más lenta sea, es más difícil su aclaramiento así
tenga poros más grandes y por eso existe la hemofiltración.
- Hemofiltración: método de convección.
- Hemoperfusión: proceso de adsorción
- Cuando no podemos hacer ninguna de esas y las moléculas son más grandes,
existe el recambio plasmático terapéutico.
Difusión
- Es el paso de una molécula a través de una membrana semipermeable por
diferencias de concentración.
- Es muy eficiente para moléculas de pequeño tamaño.
Convección
- Proceso de paso de una solución por una membrana semipermeable por diferencia
de presión hidrostática.
- Es menos eficiente porque el aclaramiento es el producto de la cantidad de volumen
que extraigo del paciente x la cantidad de soluto que extraigo en esa solución
(plasma) porque las concentraciones con las que se barren es de la misma
concentración. El aclaramiento se calcula con la concentración que está en la sangre
dependiendo de la concentración de cribado. Esto se hace en la hemofiltración.
, - Arriba: convección que permite el paso de moléculas de mayor tamaño por
presiones
- Abajo: difusión que permite el paso muy eficiente de moléculas de menor tamaño
por diferencia de concentración.
Algoritmo general de decisión
1. Lo primero que toca ver en el caso de una intoxicación y se quiere evaluar la terapia
extracorpórea, es ver si la exposición al tóxico es seria y aumenta la morbilidad y mortalidad
del paciente. Si no es así, no está indicada.
2. Ver si existe otra opción diferente a la extracción extracorpórea, como por ejemplo los
antídotos y si estos son costo-efectivos.
3. El tiempo de la ingesta de la sustancia: si es suficiente para eliminar la absorción
intestinal del soluto o si se puede favorecer la eliminación gastrointestinal.
4. Si no es así, lo siguiente es ver si el paciente solo es capaz de eliminar esa toxina y tiene
capacidad de aclaramiento >4 ml/min/kg. Si hay alteración en el aclaramiento por
enfermedad hepática o ERC, probablemente no logren esa eliminación en comparación con
personas sanas. Un ejemplo es la metformina, cuya frecuencia de intoxicación en personas
sanas es nula, pero en ERC si es alta y requiere de terapia extracorpórea.
5. Vol de distribución: Si el VD de la sustancia es >1-2 L/kg, se descarta la opción de la
terapia extracorpórea. Un ejemplo clásico es la digoxina, que tiene un VD que puede llegar
a ser infinito. Los ADT también. Si no tienen ese VD, se puede pensar en la terapia.
6. Para saber el tipo, se mira el % de UP y el peso molecular. Si tiene baja UP (<80%) →
terapia diferente a plasmaféresis o hemoperfusión. Si la UP >80% y tan alta como 95% o es
una proteína, se hace plasmaféresis. La hemoperfusión se ha dejado de hacer bastante
porque la hemodiálisis de alto flujo ha sido eficiente y además porque la UP es saturable,
entonces se puede hacer HD convencional con la cantidad de tóxico libre en plasma.
