UNIDAD CLÍNICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II
TAMIZAJE Y VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
● DIFERENCIA ENTRE TAMIZAJE NUTRICIONAL Y VALORACIÓN NUTRICIONAL: son
herramientas distintas con enfoques diferentes, el primero se refiere a una herramienta que
identifica a los pacientes con riesgo nutricional, por ende, es más simple de realizar y por otra
parte la valoración nutricional o la evaluación nutricional es una herramienta que evalúa y
clasifica el estado nutricional, recolectando y valorando datos clínicos, alimentarios, de
composición corporal y cifras de exámenes bioquímicos.
Cuando uno se encuentra con un paciente lo primero es ver la situación del paciente, y luego
identificar qué evaluación se le va a realizar. Pero generalmente se realiza en tamizaje
nutricional (que es más corto) y ver si su riesgo nutricional es alto, realizando una valoración
nutricional para tenerlos controlados. Así que primero hay que identificar cómo se encuentra
el paciente y luego cuantificar, para intervenir a los pacientes que están con riesgo nutricional
y mejorarlo de diferentes maneras.
Las diferencias son el tipo y profundidad de la información, entrenamiento y habilidad de
quienes recolectan la información (el tamizaje lo puede realizar cualquier profesional de la
salud y la valoración solamente las nutricionistas), tiempo que demanda el proceso y el costo
del proceso.
Si bien se pueden observar estados nutricionales a simple vista, sea por exceso o déficit, hay
que arreglar ese estado nutricional mediante una valoración, ya que no es necesario un
tamizaje en casos extremos, es decir, en casos visibles no aplica el tamizaje.
Además si un paciente entra por urgencia o cirugía programada, va a depender de la
herramienta que se utilice.
➔ TAMIZAJE NUTRICIONAL: pérdida o ganancia de peso involuntaria de más o igual
del 10% del peso usual en 6 meses o mayor o igual del peso usual en 1 mes.
Ingesta oral inadecuada por anorexia, aumento de requerimientos, síntomas
gastrointestinales y pérdida de consciencia.
Este tamizaje nos da señales de alerta frente a una malnutrición.
➔ VALORACIÓN NUTRICIONAL: es mucho más objetivo, y mide composición corporal,
exámenes bioquímicos y evaluación clínica (evaluación global subjetiva, vgs o mna).
1. COMPOSICIÓN CORPORAL: peso (se invalida el peso con presencia de
edema, ascitis, deshidratación u otros) y estatura, IMC, espesor de pliegue
cutáneo del tríceps, circunferencia muscular media del brazo, AMB, AGB,
circunferencia pantorrilla y de cintura.
En un AM (desde los 75 años) se invalidan los pliegues, ya que la piel pierde
elasticidad y se redistribuye la grasa, por lo que se utilizan más circunferencia
de pantorrilla, dinamometría (es importante para determinar el desgaste
proteico, lo cual es importante, ya que se puede ver reflejado en su movilidad,
más riesgo de caídas e influye en la recuperación), circunferencia braquial y
circunferencia de cintura, también peso y estatura, si es que el paciente se
puede poner de pie.
2. EXÁMENES BIOQUÍMICOS: albúmina sérica (3,5 - 5), recuento total de
linfocitos (se utiliza como parámetro de composición corporal cuando se
invalida la albúmina, es decir, cuando la PCR está mayor a 20. En el cuerpo
se produce un estado inflamatorio en el hígado, por lo que este se encarga
más de producir PCR y menos albúmina, lo cual podría estar indicando un
estado nutricional inadecuado por la poca cantidad sintetizada. Mayor a 1.500
es normal), transferrina sérica, pre albúmina sérica (tiene una vida media más
corta) y colesterol sérico (cuando está bajo indica que la persona está teniendo
una baja ingesta calórica, 140 - 200 mg/dL).
, 3. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA: hay una parte de encuestas y otra en
examen físico.
Lo primero que hay que determinar es si el cambio de peso es voluntario o
involuntario, o si es a lo largo de 6 meses % de pérdida (calcularlo para saber
si es significativo y puede determinar que el paciente pueda tener una
enfermedad crónica) o en las últimas dos semanas (aumentó, ninguno,
disminución, para ver si va conectado con una patología aguda). Esto da una
clasificación distinta para el paciente.
Si existe una pérdida de peso se ve afectada la masa muscular, lo cual indica
un riesgo.
Respecto a la ingesta alimentaria, es importante saber los hábitos alimentarios
del paciente y saber si ha cambiado por la patología. Clasificando si hay
cambios (duración, tipo hipocalórico o ayuno) o sin cambios, lo cual determina
el rango del riesgo nutricional.
Los síntomas gastrointestinales tienen que estar presentes mayor a 15 días
para que sea un riesgo nutricional elevado, teniendo náuseas, vómitos, diarrea
o anorexia (determinar la causa).
La capacidad funcional puede clasificarse sin disfunción o con disfunción
(duración, ambulatorio, disminución de trabajo o reposo en cama).
Respecto al impacto de la enfermedad, se puede clasificar en estrés bajo
(enfermedades crónicas como hta, diabetes, obesidad, dislipidemia y lesión),
estrés moderado (trauma grave, cirugía, cáncer, fractura de huesos largos y
post operatorio) y estrés alto (sepsis, infecciones graves...
En el examen físico hay que fijarse en la pérdida de grasa subcutánea (se
visualiza en tríceps y parrilla costal), pérdida de masa muscular (deltoides y
cuádriceps), edema de tobillos, edema de región sacra y ascitis. Cualquier otra
carencia nutricional, si bien, no aplican en la vgs, igual hay que tenerlos en
cuenta.
Con todos estos ÍTEMS hay que clasificar en A (bien nutrido), B
(moderadamente desnutrido, con sospecha de desnutrición) o C (gravemente
desnutrido).
En AM se puede utilizar esta encuesta como segunda opción, si es que no se
tiene la información completa para realizar MNA.
● MALNUTRICIÓN: es un sinónimo de desnutrición y es un estado de la falta de ingesta o
absorción de nutrición que conduce a una composición corporal alterada (disminución de la
masa libre de grasa) y la masa de células que conduce a la disminución de función física,
mental y deterioro del resultado clínico de la enfermedad.
Frente a una malnutrición se debe realizar una valoración del estado nutricional del paciente
lo más pronto posible, evitar ayuno parcial o completo más allá de 3 días y valorar la necesidad
de un soporte nutricional (elementos que complementen la alimentación) según condición
clínica.
, La malnutrición afecta la capacidad de cicatrización, capacidad funcional, función
inmunológica, estancia hospitalaria y mortalidad y morbilidad.
Numerosos estudios han demostrado que en pacientes desnutridos las complicaciones son
entre 2 a 20 veces más frecuentes.
● IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE: aumentan
niveles de albúmina, existe ganancia de peso, frena catabolismo proteico (sustratos para que
el cuerpo no sigue degradando), menos complicaciones e infecciones, mejora cicatrización y
mejora índice de calidad de vida (se sienten mejor y recuperados).
● RESUMIENDO:
1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: OBJETIVO/SUBJETIVO.
2. ESTIMACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO: MÉTODO FACTORIAL.
3. RECOMENDACION DE APORTE ENERGETICO (HIPER O HIPO).
4. DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES.
ESTRÉS METABÓLICO
● ESTRÉS METABÓLICO: estrés que experimentan pacientes con riesgo vital o traumatismo
grave, que están en uti o servicio de urgencia.
● CARACTERÍSTICAS DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES (ESTRÉS): dos glándulas
ubicadas sobre los riñones y juegan un rol central en el estrés. Histológicamente la glándula
suprarrenal tiene dos segmentos bien diferenciados, uno central llamado médula y otro externo
llamado corteza. La corteza (parte externa), secreta varias hormonas esteroidales (derivadas
del colesterol) incluyendo cortisol (glucocorticoides), aldosterona (mineralocorticoides, que
tienen que ver con el manejo de agua y sales) y hormonas sexuales (estrogenos y androgenos,
independiente de los ovarios y testículos), estando reguladas por el hipotálamo e hipófisis a
través de la hormona adrenocorticotropina (ACTH). La parte interna denominada médula,
secreta la adrenalina y noradrenalina (catecolaminas) y está regulada por el sistema nervioso
simpático, es decir, llegan axones del sistema nervioso simpático que van a activar
directamente a la médula para que nuestro organismo secrete catecolaminas.
Cuando nos referimos al estrés, el organismo eleva de manera importante las catecolaminas,
y al mismo tiempo los glucocorticoides.
Cuando la ACTH actúa sobre la corteza de la glándula produce tres tipos de hormonas,
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales.
● REGULACIÓN SECRECIÓN GLUCOCORTICOIDES: el hipotálamo ante el estrés (todo
aquello que nos agrede de cualquier forma), produce la liberación de la hormona liberadora de
, corticotropina (CRH), la cual estimula la hipófisis, para que produzca/secreta ACTH, esta por
vía sanguínea va a estimular la corteza para que se produzca cortisol (glucocorticoides) que
se libera a la sangre y llega a todos nuestros tejidos.
Esto se conoce como el eje hipotálamo - hipófisis - adrenal. Entonces ante una situación de
estrés, el hipotálamo por una parte va a responder de manera endocrina, liberando a la sangre
ACTH (que es liberada por la hipófisis) para que vaya a estimular la producción de
glucocorticoides a nivel de la corteza suprarrenal.
➔ GLUCOCORTICOIDES (ACCIÓN DURANTE EL ESTRÉS): juegan un rol muy
importante en ser hormona de tipo catabólica, al igual que las catecolaminas, es decir,
que tienen que destruir energía almacenada para ser entregada en el momento que
se requiera, que en este caso sería en una situación que nos agrede. A nivel muscular
tienen especial importancia en el sentido que producen una degradación de proteínas
(proteolisis) para entregar aminoácidos a la sangre (pérdida de masa muscular
acentuada) y van a ir al hígado para ser transformados en energía (glucosa) y en otros
para que el hígado resintetice nuevas proteínas que necesita en ese momento. Estas
hormonas cuando se elevan (glucocorticoides y catecolaminas) en sangre van a
producir una destrucción de los depósitos energéticos.
Facilita la hidrólisis de los triglicéridos (se rompen para que liberen ácidos grasos a la
circulación para que sirvan como fuente energética) en tejido adiposo a glicerol y
ácidos grasos (estimula lipolisis).
Promueven la gluconeogénesis hepática (estimula síntesis de glucosa), elevando el
azúcar en la sangre desde aminoácidos, glicerol y ácidos grasos. Favorece la entrega
de glucosa principalmente al cerebro, reduciendo la captación de glucosa por los
tejidos periféricos (nuestro cerebro necesita azúcar para funcionar adecuadamente,
por lo que el organismo se asegura entregando azúcar). A nivel de tejidos periféricos
(músculo hígado, adiposo), disminuye la acción de la insulina (produce
insulinorresistencia).
Además tienen importantes acciones antiinflamatorias.
● CARACTERÍSTICAS DE LAS CATECOLAMINAS: ante situaciones de estrés nuestro
organismo necesita la energía suficiente para luchar o para huir de la agresión, por lo que se
necesita harto combustible energético, mucha glucosa, ácidos grasos y aminoácidos en la
sangre.
Son secretadas por la médula suprarrenal, un 80% adrenalina y 20% noradrenalina. Ambas
son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina (aminoácido no esencial).
TAMIZAJE Y VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
● DIFERENCIA ENTRE TAMIZAJE NUTRICIONAL Y VALORACIÓN NUTRICIONAL: son
herramientas distintas con enfoques diferentes, el primero se refiere a una herramienta que
identifica a los pacientes con riesgo nutricional, por ende, es más simple de realizar y por otra
parte la valoración nutricional o la evaluación nutricional es una herramienta que evalúa y
clasifica el estado nutricional, recolectando y valorando datos clínicos, alimentarios, de
composición corporal y cifras de exámenes bioquímicos.
Cuando uno se encuentra con un paciente lo primero es ver la situación del paciente, y luego
identificar qué evaluación se le va a realizar. Pero generalmente se realiza en tamizaje
nutricional (que es más corto) y ver si su riesgo nutricional es alto, realizando una valoración
nutricional para tenerlos controlados. Así que primero hay que identificar cómo se encuentra
el paciente y luego cuantificar, para intervenir a los pacientes que están con riesgo nutricional
y mejorarlo de diferentes maneras.
Las diferencias son el tipo y profundidad de la información, entrenamiento y habilidad de
quienes recolectan la información (el tamizaje lo puede realizar cualquier profesional de la
salud y la valoración solamente las nutricionistas), tiempo que demanda el proceso y el costo
del proceso.
Si bien se pueden observar estados nutricionales a simple vista, sea por exceso o déficit, hay
que arreglar ese estado nutricional mediante una valoración, ya que no es necesario un
tamizaje en casos extremos, es decir, en casos visibles no aplica el tamizaje.
Además si un paciente entra por urgencia o cirugía programada, va a depender de la
herramienta que se utilice.
➔ TAMIZAJE NUTRICIONAL: pérdida o ganancia de peso involuntaria de más o igual
del 10% del peso usual en 6 meses o mayor o igual del peso usual en 1 mes.
Ingesta oral inadecuada por anorexia, aumento de requerimientos, síntomas
gastrointestinales y pérdida de consciencia.
Este tamizaje nos da señales de alerta frente a una malnutrición.
➔ VALORACIÓN NUTRICIONAL: es mucho más objetivo, y mide composición corporal,
exámenes bioquímicos y evaluación clínica (evaluación global subjetiva, vgs o mna).
1. COMPOSICIÓN CORPORAL: peso (se invalida el peso con presencia de
edema, ascitis, deshidratación u otros) y estatura, IMC, espesor de pliegue
cutáneo del tríceps, circunferencia muscular media del brazo, AMB, AGB,
circunferencia pantorrilla y de cintura.
En un AM (desde los 75 años) se invalidan los pliegues, ya que la piel pierde
elasticidad y se redistribuye la grasa, por lo que se utilizan más circunferencia
de pantorrilla, dinamometría (es importante para determinar el desgaste
proteico, lo cual es importante, ya que se puede ver reflejado en su movilidad,
más riesgo de caídas e influye en la recuperación), circunferencia braquial y
circunferencia de cintura, también peso y estatura, si es que el paciente se
puede poner de pie.
2. EXÁMENES BIOQUÍMICOS: albúmina sérica (3,5 - 5), recuento total de
linfocitos (se utiliza como parámetro de composición corporal cuando se
invalida la albúmina, es decir, cuando la PCR está mayor a 20. En el cuerpo
se produce un estado inflamatorio en el hígado, por lo que este se encarga
más de producir PCR y menos albúmina, lo cual podría estar indicando un
estado nutricional inadecuado por la poca cantidad sintetizada. Mayor a 1.500
es normal), transferrina sérica, pre albúmina sérica (tiene una vida media más
corta) y colesterol sérico (cuando está bajo indica que la persona está teniendo
una baja ingesta calórica, 140 - 200 mg/dL).
, 3. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA: hay una parte de encuestas y otra en
examen físico.
Lo primero que hay que determinar es si el cambio de peso es voluntario o
involuntario, o si es a lo largo de 6 meses % de pérdida (calcularlo para saber
si es significativo y puede determinar que el paciente pueda tener una
enfermedad crónica) o en las últimas dos semanas (aumentó, ninguno,
disminución, para ver si va conectado con una patología aguda). Esto da una
clasificación distinta para el paciente.
Si existe una pérdida de peso se ve afectada la masa muscular, lo cual indica
un riesgo.
Respecto a la ingesta alimentaria, es importante saber los hábitos alimentarios
del paciente y saber si ha cambiado por la patología. Clasificando si hay
cambios (duración, tipo hipocalórico o ayuno) o sin cambios, lo cual determina
el rango del riesgo nutricional.
Los síntomas gastrointestinales tienen que estar presentes mayor a 15 días
para que sea un riesgo nutricional elevado, teniendo náuseas, vómitos, diarrea
o anorexia (determinar la causa).
La capacidad funcional puede clasificarse sin disfunción o con disfunción
(duración, ambulatorio, disminución de trabajo o reposo en cama).
Respecto al impacto de la enfermedad, se puede clasificar en estrés bajo
(enfermedades crónicas como hta, diabetes, obesidad, dislipidemia y lesión),
estrés moderado (trauma grave, cirugía, cáncer, fractura de huesos largos y
post operatorio) y estrés alto (sepsis, infecciones graves...
En el examen físico hay que fijarse en la pérdida de grasa subcutánea (se
visualiza en tríceps y parrilla costal), pérdida de masa muscular (deltoides y
cuádriceps), edema de tobillos, edema de región sacra y ascitis. Cualquier otra
carencia nutricional, si bien, no aplican en la vgs, igual hay que tenerlos en
cuenta.
Con todos estos ÍTEMS hay que clasificar en A (bien nutrido), B
(moderadamente desnutrido, con sospecha de desnutrición) o C (gravemente
desnutrido).
En AM se puede utilizar esta encuesta como segunda opción, si es que no se
tiene la información completa para realizar MNA.
● MALNUTRICIÓN: es un sinónimo de desnutrición y es un estado de la falta de ingesta o
absorción de nutrición que conduce a una composición corporal alterada (disminución de la
masa libre de grasa) y la masa de células que conduce a la disminución de función física,
mental y deterioro del resultado clínico de la enfermedad.
Frente a una malnutrición se debe realizar una valoración del estado nutricional del paciente
lo más pronto posible, evitar ayuno parcial o completo más allá de 3 días y valorar la necesidad
de un soporte nutricional (elementos que complementen la alimentación) según condición
clínica.
, La malnutrición afecta la capacidad de cicatrización, capacidad funcional, función
inmunológica, estancia hospitalaria y mortalidad y morbilidad.
Numerosos estudios han demostrado que en pacientes desnutridos las complicaciones son
entre 2 a 20 veces más frecuentes.
● IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE: aumentan
niveles de albúmina, existe ganancia de peso, frena catabolismo proteico (sustratos para que
el cuerpo no sigue degradando), menos complicaciones e infecciones, mejora cicatrización y
mejora índice de calidad de vida (se sienten mejor y recuperados).
● RESUMIENDO:
1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: OBJETIVO/SUBJETIVO.
2. ESTIMACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO: MÉTODO FACTORIAL.
3. RECOMENDACION DE APORTE ENERGETICO (HIPER O HIPO).
4. DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES.
ESTRÉS METABÓLICO
● ESTRÉS METABÓLICO: estrés que experimentan pacientes con riesgo vital o traumatismo
grave, que están en uti o servicio de urgencia.
● CARACTERÍSTICAS DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES (ESTRÉS): dos glándulas
ubicadas sobre los riñones y juegan un rol central en el estrés. Histológicamente la glándula
suprarrenal tiene dos segmentos bien diferenciados, uno central llamado médula y otro externo
llamado corteza. La corteza (parte externa), secreta varias hormonas esteroidales (derivadas
del colesterol) incluyendo cortisol (glucocorticoides), aldosterona (mineralocorticoides, que
tienen que ver con el manejo de agua y sales) y hormonas sexuales (estrogenos y androgenos,
independiente de los ovarios y testículos), estando reguladas por el hipotálamo e hipófisis a
través de la hormona adrenocorticotropina (ACTH). La parte interna denominada médula,
secreta la adrenalina y noradrenalina (catecolaminas) y está regulada por el sistema nervioso
simpático, es decir, llegan axones del sistema nervioso simpático que van a activar
directamente a la médula para que nuestro organismo secrete catecolaminas.
Cuando nos referimos al estrés, el organismo eleva de manera importante las catecolaminas,
y al mismo tiempo los glucocorticoides.
Cuando la ACTH actúa sobre la corteza de la glándula produce tres tipos de hormonas,
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales.
● REGULACIÓN SECRECIÓN GLUCOCORTICOIDES: el hipotálamo ante el estrés (todo
aquello que nos agrede de cualquier forma), produce la liberación de la hormona liberadora de
, corticotropina (CRH), la cual estimula la hipófisis, para que produzca/secreta ACTH, esta por
vía sanguínea va a estimular la corteza para que se produzca cortisol (glucocorticoides) que
se libera a la sangre y llega a todos nuestros tejidos.
Esto se conoce como el eje hipotálamo - hipófisis - adrenal. Entonces ante una situación de
estrés, el hipotálamo por una parte va a responder de manera endocrina, liberando a la sangre
ACTH (que es liberada por la hipófisis) para que vaya a estimular la producción de
glucocorticoides a nivel de la corteza suprarrenal.
➔ GLUCOCORTICOIDES (ACCIÓN DURANTE EL ESTRÉS): juegan un rol muy
importante en ser hormona de tipo catabólica, al igual que las catecolaminas, es decir,
que tienen que destruir energía almacenada para ser entregada en el momento que
se requiera, que en este caso sería en una situación que nos agrede. A nivel muscular
tienen especial importancia en el sentido que producen una degradación de proteínas
(proteolisis) para entregar aminoácidos a la sangre (pérdida de masa muscular
acentuada) y van a ir al hígado para ser transformados en energía (glucosa) y en otros
para que el hígado resintetice nuevas proteínas que necesita en ese momento. Estas
hormonas cuando se elevan (glucocorticoides y catecolaminas) en sangre van a
producir una destrucción de los depósitos energéticos.
Facilita la hidrólisis de los triglicéridos (se rompen para que liberen ácidos grasos a la
circulación para que sirvan como fuente energética) en tejido adiposo a glicerol y
ácidos grasos (estimula lipolisis).
Promueven la gluconeogénesis hepática (estimula síntesis de glucosa), elevando el
azúcar en la sangre desde aminoácidos, glicerol y ácidos grasos. Favorece la entrega
de glucosa principalmente al cerebro, reduciendo la captación de glucosa por los
tejidos periféricos (nuestro cerebro necesita azúcar para funcionar adecuadamente,
por lo que el organismo se asegura entregando azúcar). A nivel de tejidos periféricos
(músculo hígado, adiposo), disminuye la acción de la insulina (produce
insulinorresistencia).
Además tienen importantes acciones antiinflamatorias.
● CARACTERÍSTICAS DE LAS CATECOLAMINAS: ante situaciones de estrés nuestro
organismo necesita la energía suficiente para luchar o para huir de la agresión, por lo que se
necesita harto combustible energético, mucha glucosa, ácidos grasos y aminoácidos en la
sangre.
Son secretadas por la médula suprarrenal, un 80% adrenalina y 20% noradrenalina. Ambas
son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina (aminoácido no esencial).
