Initial assessment and management
1. Voorbereiding
2. Triage
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resuscitatie
5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie
6. Secondary survey (kop-teen evaluatie en voorgeschiedenis)
7. Aanvulling op secondary survey
8. Postresuscitatie monitoring en herevaluatie
9. Definitieve zorg
Primary en secondary survey regelmatig herhalen om problemen tijdig te erkennen.
1. Voorbereiding
Prehospitaal: inlichten ontvangend ziekenhuis, nadruk op behoud van luchtweg, controleren van
externe bloedingen en shock, immobilisatie en zo snel mogelijk transport naar dichtstbijzijnde
geschikte ZH.
Ziekenhuis: klaarzetten en controleren laryngoscoop, tube, infusen, monitor, etc.
Bescherming personeel dmv mondkapje, bril, schort, legging en handschoenen.
2. Triage
A.d.h.v. ABC, bepalen welk ZH geschikt is.
Meerdere slachtoffers: eerst levensbedreigende problemen en multitrauma’s behandelen (capaciteit
van ZH wordt niet overschreden)
Ramp: eerst pt met meeste kans op overleving behandelen (capaciteit wordt overschreden)
3. Primary survey
A Airway: luchtweg behouden met bescherming van CWK
B Breathing: ademhaling en ventilatie
C Circulation: circulatie met controle van bloedingen
D Disability: neurologische status
E Exposure/ Environmental control: pt volledig uitkleden, maar hypothermie voorkomen
→ direct herkennen en behandelen van levensbedreigende toestanden
A
Pratende pt ➞ A vrij
Inspectie: vreemde lichamen, aangezichts-, mandibula of trachea/larynxfracturen
➞ chin lift, jaw thrust
EMV ≤ 8 ➞ definitieve luchtweg (tube)
Stabilisatie van CWK totdat fractuur dmv foto is uitgesloten!
Denk aan CWK-letsel bij multitrauma, zeker bij EMV of stomp trauma boven clavicula.
Valkuilen: defecte apparatuur, lekkende cuff, onvermogen tot intubatie na verslapping, mislukken van
chirurgische luchtweg t.g.v. adipositas, obstructie luchtweg bij poging tot intuberen bij larynxfractuur.
B
Inspectie: AH-excursies, letsels
Auscultatie
Percussie: bloed, lucht
Palpatie: fracturen, subcutaan emfyseem, trachea
Levensbedreigend: spanningspneu, fladderthorax met longcontusie, massieve hemothorax, open
pneumothorax.
Valkuilen: DD A/B-probleem, intubatie bij (spannings)pneu verergert het probleem, controle B na
intubatie (+ X-thorax)
1
,C
Bloedvolume en cardiac output: hypotensie is gevolg van bloeding tot tegendeel bewezen is!
EMV: als cerebrale perfusie
Huid: asgrauw gelaat, witte ledematen ➞ hypovolemie
Pols: A. femoralis/ carotis (bilateraal) snel, zwak ➞ o.a. hypovolemie.
Cave: betablokkers, onregelmatige pols (cardiale dysfunctie)
Bloeding: direct behandelen!
Manuele druk bij extern bloedverlies, geen tourniquets gebruiken.
Belangrijkste oorzaken van veel bloedverlies: bloeding in thorax of abdomen, fracturen van
lange pijpbeenderen, retroperitoneale bloeding bij bekkenfractuur, penetrerend thoraxtrauma
Valkuilen: ouderen niet altijd tachycard bij bloedverlies, bloeddruk niet goed gecorreleerd met cardiac
output. Kinderen reageren pas laat op bloedverlies. Sporters niet snel tachycard. Niet altijd bekend of
pt medicatie gebruikt.
D
EMV, pupilgrootte en reactie, lateralisatietekens, niveau ruggenmergletsel
Bij verandering EMV, opnieuw ABC controleren!
Kan gevolg zijn van verminderde oxygenatie/perfusie of toch neurologisch.
Denk ook aan hypoglycemie, alcohol, drugs en medicatie.
Valkuilen: lucide interval bij een acuut epiduraal hematoom, dus frequente controle D
E
Pt uitkleden/kleding kapot knippen, daarna bedekken met warme dekens, warme vloeistof toedienen,
warme kamer.
4. Resuscitatie
Agressieve resuscitatie en behandeling van levensbedreigende letsels, op het moment dat ze ontdekt
worden, is essentieel voor maximale overlevingskansen van de pt.
A
Jaw thrust, chin lift
Nasofaryngeale/orofaryngeale luchtweg
Definitieve luchtweg als er twijfel is over het vermogen van de pt om de luchtweg te behouden.
➞ tube
B
Tube bij bedreigde A t.g.v. mechanische factoren, AH-problemen, EMV of evt chirurgische luchtweg.
Thorax decompressie bij spanningspneu
Zuurstof
Pulse oximeter
C
Controle van bloeding door directe druk of chirurgische interventie
2 grote infusen (maximale snelheid van vochttoediening wordt bepaald door diameter en lengte (hoe
korter, hoe sneller) van katheter, niet door de dikte van het vat).
Bloed afnemen voor typering en kruisbloed, Hb, HCG.
2-3 liter Ringer/NaCl kan nodig zijn, indien geen respons ➞ O-negatief bloed of kruisbloed, indien
geen respons ➞ OK, stoppen bloeding!!!
5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie
ECG-monitoring
Ritmestoornissen: stomp cardiaal letsel
PEA: harttamponade, spanningspneu en/of uitgebreide hypovolemie
Bradycardie, aberrante geleiding, premature slagen: hypoxie, hypoperfusie of extreme hypothermie
2
,Blaas en maagsondes
Blaassonde: meten van urine output, afnemen van staal voor lab
Contra-indicaties: urethra-letsel (bloed thv meatus, perineale ecchymose, bloed in het scrotum,
hoogstand of niet palpabele prostaat, bekkenfractuur) bevestigen dmv IVP
Maagsonde: reduceren maagdistentie, verminderen van aspiratie risico
Oraal bij aangezichtsletsel.
Oppassen voor aspiratie bij inbrengen van sonde!
Monitoring
AH-frequentie en ABG, CO2-meter
Pulse oximetrie: meet O2-saturatie van hemoglobine, vergelijken met ABG
Bloeddruk: normalisatie van bloeddruk alleen is geen betrouwbare parameter van normale perifere
perfusie
Diagnostiek
X-thorax/bekken/(lat. CWK): hulpmiddel bij resuscitatie, mag resuscitatie niet onderbreken
Complete cervicale en thoracolumbale wervelkolom en evt aanvullende fotot’s: secondary survey
Echo abdomen: opsporen intra-abdominale bloeding
6. Overplaatsing?
Indien noodzakelijk, overplaatsing naar ander ziekenhuis.
7. Secondary survey
Begint pas als de primary survey afgerond is en de pt geresusciteerd is met normalisatie van de vitale
functies.
Voorgeschiedenis
A Allergies
M Medication
P Past illnesses/Pregnancy
L Last meal
E Events/Environment related to injury
Stomp trauma
➞ aanrijding, val, etc.
gordel? verbogen stuur? richting van impact? schade aan voertuig? ejectie van passagier
ONGEVALSMECHANISME VERWACHTE LETSELS
Frontaal Impact ➢ Fractuur CWK
➢ Verbogen stuur ➢ Anterieure fladderthorax
➢ Knie afdruk, dashboard ➢ Myocard contusie
➢ Bull’s eye breuk, voorruit ➢ Pneumothorax
➢ Traumatische aorta disruptie
➢ Milt- of leverletsel
➢ Posterieure fractuur/dislocatie heup of knie
Zij Impact, auto ➢ Contralaterale nek distorsie
➢ Fractuur CWK
➢ Laterale fladderthorax
➢ Pneumothorax
➢ Traumatische aorta disruptie
➢ Diafragma ruptuur
➢ Milt-/lever-/nierletsel afh.van zijde impact
➢ Bekken- of acetabulumfractuur
Achter Impact, auto ➢ Letsel CWK
➢ Weke delenletsel nek
Ejectie, voertuig ➢ Groter risico op letsel
Auto vs voetganger ➢ Schedeltrauma
➢ Traumatische aorta disruptie
3
, ➢ Abdominaal letsel
➢ Fracturen onderste ledematen/bekken
Penetrerend trauma (steek-/schotwonden)
Snelheid? kaliber? route van de kogel? afstand wapen-wond?
Brand/koude letsel
Wel of niet in combinatie met trauma
Inhalatietrauma en koolmonoxidevergiftiging
Open vs gesloten ruimte?
Chemische stoffen vrijgekomen?
Natte kleding?
Verminderde activiteit?
Vasodilatatie t.g.v. alcohol of drugs?
➞ snellere afkoeling
Gevaarlijke omgeving
Chemicaliën, toxinen, straling
➞ invloed op letselpatroon, gevaar voor hulpverleners
Lichamelijk onderzoek
Patiënten met maxillofaciaal of schedeltrauma kunnen een onstabiel CWK letsel hebben en de nek
moet daarom geïmmobiliseerd blijven tot letsel uitgesloten is. Afwezigheid van neurologische
afwijkingen sluit letsel niet uit!
LICHAAMSDEEL VASTSTELLEN BEOORDEEL VONDST BEVESTIGEN
Bewustzijnsniveau • Ernst schedeltrauma • GCS • ≤8, ernstig • CT scan
schedeltrauma • Herhalen zonder
• 9-12, matig verslapping
schedeltrauma
• 13-15, mild
schedeltrauma
Pupillen • Type schedeltrauma • Grootte • Massa effect • CT scan
• Letsel ogen • Vorm • Diffuus hersenletsel
• Reactiviteit • Oogletsel
Hoofd • Letsel hoofdhuid • Inspectie: • Laceratie hoofdhuid • CT scan
• Letsel schedel laceraties • Ingedeukte
en schedelfractuur
schedelfract • Schedelbasis-fractuur
uren
• Palpeerbare
defecten
Maxillofaciaal • Weke delen letsel • Afwijkende • Aangezichtsfractuur • X-aangezicht
• Ossaal letsel stand • Weke delen letsel • CT-aangezicht
• Zenuw letsel • Malocclusie
• Tand/mond letsel • Palpatie
naar
crepitaties
Nek • Larynx letsel • Inspectie • Larynx vervorming • X-CWK
• CWK letsel • Palpatie • Subcutaan emfyseem • Angiografie/
• Vasculair letsel • Auscultatie • Hematoom duplex
• Oesophagus letsel • Souffle • Oesofagoscopie
• Neurologische • Penetratie platysma • Laryngoscopie
afwijkingen • (druk)pijn CWK
Thorax • Thoraxwand letsel • Inspectie • Hematoom, • X-thorax
• Subcutaan • Palpatie vervorming, • Ct scan
emfyseem • Auscultatie paradoxale beweging • Angiografie
• Pneumo/hemothorax • Drukpijn, crepitaties • Bronchoscopie
• Bronchiaal letsel thorax • Thoraxdrain
• Longcontusie • Verminder VAG • Pericardioscentese
• Thoracale aorta • Gedempte harttonen • TEE
disruptie • Mediastinale
• Harttamponade crepitaties
• Hevige rugpijn
Abdomen/flank • Buikwandletsel • Inspectie • Buikwand (druk)pijn • Echo
• Intraperitoneaal • Palpatie • Peritoneale prikkeling • CT scan
letsel • Auscultatie • Orgaanletsel • Laparotomie
• Retroperitoneaal • Penetratie • Retroperitoneaal • Contrast X- GI
letsel route orgaan letsel • Angiografie
4
1. Voorbereiding
2. Triage
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resuscitatie
5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie
6. Secondary survey (kop-teen evaluatie en voorgeschiedenis)
7. Aanvulling op secondary survey
8. Postresuscitatie monitoring en herevaluatie
9. Definitieve zorg
Primary en secondary survey regelmatig herhalen om problemen tijdig te erkennen.
1. Voorbereiding
Prehospitaal: inlichten ontvangend ziekenhuis, nadruk op behoud van luchtweg, controleren van
externe bloedingen en shock, immobilisatie en zo snel mogelijk transport naar dichtstbijzijnde
geschikte ZH.
Ziekenhuis: klaarzetten en controleren laryngoscoop, tube, infusen, monitor, etc.
Bescherming personeel dmv mondkapje, bril, schort, legging en handschoenen.
2. Triage
A.d.h.v. ABC, bepalen welk ZH geschikt is.
Meerdere slachtoffers: eerst levensbedreigende problemen en multitrauma’s behandelen (capaciteit
van ZH wordt niet overschreden)
Ramp: eerst pt met meeste kans op overleving behandelen (capaciteit wordt overschreden)
3. Primary survey
A Airway: luchtweg behouden met bescherming van CWK
B Breathing: ademhaling en ventilatie
C Circulation: circulatie met controle van bloedingen
D Disability: neurologische status
E Exposure/ Environmental control: pt volledig uitkleden, maar hypothermie voorkomen
→ direct herkennen en behandelen van levensbedreigende toestanden
A
Pratende pt ➞ A vrij
Inspectie: vreemde lichamen, aangezichts-, mandibula of trachea/larynxfracturen
➞ chin lift, jaw thrust
EMV ≤ 8 ➞ definitieve luchtweg (tube)
Stabilisatie van CWK totdat fractuur dmv foto is uitgesloten!
Denk aan CWK-letsel bij multitrauma, zeker bij EMV of stomp trauma boven clavicula.
Valkuilen: defecte apparatuur, lekkende cuff, onvermogen tot intubatie na verslapping, mislukken van
chirurgische luchtweg t.g.v. adipositas, obstructie luchtweg bij poging tot intuberen bij larynxfractuur.
B
Inspectie: AH-excursies, letsels
Auscultatie
Percussie: bloed, lucht
Palpatie: fracturen, subcutaan emfyseem, trachea
Levensbedreigend: spanningspneu, fladderthorax met longcontusie, massieve hemothorax, open
pneumothorax.
Valkuilen: DD A/B-probleem, intubatie bij (spannings)pneu verergert het probleem, controle B na
intubatie (+ X-thorax)
1
,C
Bloedvolume en cardiac output: hypotensie is gevolg van bloeding tot tegendeel bewezen is!
EMV: als cerebrale perfusie
Huid: asgrauw gelaat, witte ledematen ➞ hypovolemie
Pols: A. femoralis/ carotis (bilateraal) snel, zwak ➞ o.a. hypovolemie.
Cave: betablokkers, onregelmatige pols (cardiale dysfunctie)
Bloeding: direct behandelen!
Manuele druk bij extern bloedverlies, geen tourniquets gebruiken.
Belangrijkste oorzaken van veel bloedverlies: bloeding in thorax of abdomen, fracturen van
lange pijpbeenderen, retroperitoneale bloeding bij bekkenfractuur, penetrerend thoraxtrauma
Valkuilen: ouderen niet altijd tachycard bij bloedverlies, bloeddruk niet goed gecorreleerd met cardiac
output. Kinderen reageren pas laat op bloedverlies. Sporters niet snel tachycard. Niet altijd bekend of
pt medicatie gebruikt.
D
EMV, pupilgrootte en reactie, lateralisatietekens, niveau ruggenmergletsel
Bij verandering EMV, opnieuw ABC controleren!
Kan gevolg zijn van verminderde oxygenatie/perfusie of toch neurologisch.
Denk ook aan hypoglycemie, alcohol, drugs en medicatie.
Valkuilen: lucide interval bij een acuut epiduraal hematoom, dus frequente controle D
E
Pt uitkleden/kleding kapot knippen, daarna bedekken met warme dekens, warme vloeistof toedienen,
warme kamer.
4. Resuscitatie
Agressieve resuscitatie en behandeling van levensbedreigende letsels, op het moment dat ze ontdekt
worden, is essentieel voor maximale overlevingskansen van de pt.
A
Jaw thrust, chin lift
Nasofaryngeale/orofaryngeale luchtweg
Definitieve luchtweg als er twijfel is over het vermogen van de pt om de luchtweg te behouden.
➞ tube
B
Tube bij bedreigde A t.g.v. mechanische factoren, AH-problemen, EMV of evt chirurgische luchtweg.
Thorax decompressie bij spanningspneu
Zuurstof
Pulse oximeter
C
Controle van bloeding door directe druk of chirurgische interventie
2 grote infusen (maximale snelheid van vochttoediening wordt bepaald door diameter en lengte (hoe
korter, hoe sneller) van katheter, niet door de dikte van het vat).
Bloed afnemen voor typering en kruisbloed, Hb, HCG.
2-3 liter Ringer/NaCl kan nodig zijn, indien geen respons ➞ O-negatief bloed of kruisbloed, indien
geen respons ➞ OK, stoppen bloeding!!!
5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie
ECG-monitoring
Ritmestoornissen: stomp cardiaal letsel
PEA: harttamponade, spanningspneu en/of uitgebreide hypovolemie
Bradycardie, aberrante geleiding, premature slagen: hypoxie, hypoperfusie of extreme hypothermie
2
,Blaas en maagsondes
Blaassonde: meten van urine output, afnemen van staal voor lab
Contra-indicaties: urethra-letsel (bloed thv meatus, perineale ecchymose, bloed in het scrotum,
hoogstand of niet palpabele prostaat, bekkenfractuur) bevestigen dmv IVP
Maagsonde: reduceren maagdistentie, verminderen van aspiratie risico
Oraal bij aangezichtsletsel.
Oppassen voor aspiratie bij inbrengen van sonde!
Monitoring
AH-frequentie en ABG, CO2-meter
Pulse oximetrie: meet O2-saturatie van hemoglobine, vergelijken met ABG
Bloeddruk: normalisatie van bloeddruk alleen is geen betrouwbare parameter van normale perifere
perfusie
Diagnostiek
X-thorax/bekken/(lat. CWK): hulpmiddel bij resuscitatie, mag resuscitatie niet onderbreken
Complete cervicale en thoracolumbale wervelkolom en evt aanvullende fotot’s: secondary survey
Echo abdomen: opsporen intra-abdominale bloeding
6. Overplaatsing?
Indien noodzakelijk, overplaatsing naar ander ziekenhuis.
7. Secondary survey
Begint pas als de primary survey afgerond is en de pt geresusciteerd is met normalisatie van de vitale
functies.
Voorgeschiedenis
A Allergies
M Medication
P Past illnesses/Pregnancy
L Last meal
E Events/Environment related to injury
Stomp trauma
➞ aanrijding, val, etc.
gordel? verbogen stuur? richting van impact? schade aan voertuig? ejectie van passagier
ONGEVALSMECHANISME VERWACHTE LETSELS
Frontaal Impact ➢ Fractuur CWK
➢ Verbogen stuur ➢ Anterieure fladderthorax
➢ Knie afdruk, dashboard ➢ Myocard contusie
➢ Bull’s eye breuk, voorruit ➢ Pneumothorax
➢ Traumatische aorta disruptie
➢ Milt- of leverletsel
➢ Posterieure fractuur/dislocatie heup of knie
Zij Impact, auto ➢ Contralaterale nek distorsie
➢ Fractuur CWK
➢ Laterale fladderthorax
➢ Pneumothorax
➢ Traumatische aorta disruptie
➢ Diafragma ruptuur
➢ Milt-/lever-/nierletsel afh.van zijde impact
➢ Bekken- of acetabulumfractuur
Achter Impact, auto ➢ Letsel CWK
➢ Weke delenletsel nek
Ejectie, voertuig ➢ Groter risico op letsel
Auto vs voetganger ➢ Schedeltrauma
➢ Traumatische aorta disruptie
3
, ➢ Abdominaal letsel
➢ Fracturen onderste ledematen/bekken
Penetrerend trauma (steek-/schotwonden)
Snelheid? kaliber? route van de kogel? afstand wapen-wond?
Brand/koude letsel
Wel of niet in combinatie met trauma
Inhalatietrauma en koolmonoxidevergiftiging
Open vs gesloten ruimte?
Chemische stoffen vrijgekomen?
Natte kleding?
Verminderde activiteit?
Vasodilatatie t.g.v. alcohol of drugs?
➞ snellere afkoeling
Gevaarlijke omgeving
Chemicaliën, toxinen, straling
➞ invloed op letselpatroon, gevaar voor hulpverleners
Lichamelijk onderzoek
Patiënten met maxillofaciaal of schedeltrauma kunnen een onstabiel CWK letsel hebben en de nek
moet daarom geïmmobiliseerd blijven tot letsel uitgesloten is. Afwezigheid van neurologische
afwijkingen sluit letsel niet uit!
LICHAAMSDEEL VASTSTELLEN BEOORDEEL VONDST BEVESTIGEN
Bewustzijnsniveau • Ernst schedeltrauma • GCS • ≤8, ernstig • CT scan
schedeltrauma • Herhalen zonder
• 9-12, matig verslapping
schedeltrauma
• 13-15, mild
schedeltrauma
Pupillen • Type schedeltrauma • Grootte • Massa effect • CT scan
• Letsel ogen • Vorm • Diffuus hersenletsel
• Reactiviteit • Oogletsel
Hoofd • Letsel hoofdhuid • Inspectie: • Laceratie hoofdhuid • CT scan
• Letsel schedel laceraties • Ingedeukte
en schedelfractuur
schedelfract • Schedelbasis-fractuur
uren
• Palpeerbare
defecten
Maxillofaciaal • Weke delen letsel • Afwijkende • Aangezichtsfractuur • X-aangezicht
• Ossaal letsel stand • Weke delen letsel • CT-aangezicht
• Zenuw letsel • Malocclusie
• Tand/mond letsel • Palpatie
naar
crepitaties
Nek • Larynx letsel • Inspectie • Larynx vervorming • X-CWK
• CWK letsel • Palpatie • Subcutaan emfyseem • Angiografie/
• Vasculair letsel • Auscultatie • Hematoom duplex
• Oesophagus letsel • Souffle • Oesofagoscopie
• Neurologische • Penetratie platysma • Laryngoscopie
afwijkingen • (druk)pijn CWK
Thorax • Thoraxwand letsel • Inspectie • Hematoom, • X-thorax
• Subcutaan • Palpatie vervorming, • Ct scan
emfyseem • Auscultatie paradoxale beweging • Angiografie
• Pneumo/hemothorax • Drukpijn, crepitaties • Bronchoscopie
• Bronchiaal letsel thorax • Thoraxdrain
• Longcontusie • Verminder VAG • Pericardioscentese
• Thoracale aorta • Gedempte harttonen • TEE
disruptie • Mediastinale
• Harttamponade crepitaties
• Hevige rugpijn
Abdomen/flank • Buikwandletsel • Inspectie • Buikwand (druk)pijn • Echo
• Intraperitoneaal • Palpatie • Peritoneale prikkeling • CT scan
letsel • Auscultatie • Orgaanletsel • Laparotomie
• Retroperitoneaal • Penetratie • Retroperitoneaal • Contrast X- GI
letsel route orgaan letsel • Angiografie
4
