ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
DEFINICION Todos presentamos reflujo del contenido gástrico al esófago, sin embargo, cuando este
genera síntomas o complicaciones hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico
independientemente del hallazgo o no de lesiones esofágicas y el contenido del líquido. Es una
patología muy frecuente (15%) principalmente en hombres.
FISIOPATOLOGIA Normalmente el reflujo ocurre de forma postprandial y es atenuado por el pH básico de la
saliva y el peristaltismo distal del esófago que favorece el aclaramiento del contenido sin
producir mayores síntomas. Sin embargo, en la enfermedad por reflujo hay múltiples factores
que pueden influir:
Relajaciones transitorias: Caídas bruscas de la presión del EEI no inducidas por la
deglución. Mínimo 5mmHg.
Hipotensión crónica del EEI: Presión del EEI <10mmHg en reposo.
Acortamiento <2cm
Efectos de la hernia hiatal: Crea una mayor abertura en la unión gastroesofágica,
disminuye el efecto abrazadera de los pilares, ubicación intratorácica del esfínter,
disminuye su presión.
Incremento de la presión intraabdominal: Obesidad, embarazo, posición.
Otros factores: Hipersensibilidad esofágica, hipersecreción ácida, disminución del
vaciamiento gástrico, creación de pequeña cámara supragástrica: acid pocket.
Consumo de alimentos: grasos, tabaco, alcohol, chocolate, picantes, fármacos:
benzodiacepinas, antagonista del calcio.
SINTOMAS Pirosis retroesternal, regurgitación ácida disfagia.
Dolor torácico no cardíaco.
Laringitis, tos crónica por microaspiraciones y broncoconstricción por reflejo vagal.
Alteración del esmalte dental.
No se correlacionan con las lesiones. Puede haber mucha lesión con poca clínica o al
revés.
Recordar que en el 25% de los casos hay síntomas dispépsicos concomitantes:
epigastralgia, distrés postprandial.
Suelen ser leves y durar menos de dos veces a la semana en el 70% de los pacientes.
,DIAGNOSTICO Es fundamentalmente CLÍNICO.
Paciente con pirosis y regurgitación ácida – realizamos tratamiento empírico con IBP y
antiácido. Si se evidencia mejoría clínica en un 50% luego de dos semanas hacemos
diagnóstico. En aquellos casos en donde persisten se deben realizar otros estudios.
La endoscopía es el primer estudio que solicitar para estudiar unas lesiones mucosas y evaluar
presencia de esofagitis eosinofílica, Barrett, realizar tratamiento endoscópico: dilatación de
estenosis, mucosectomía, radiofrecuencia. La endoscopía es normal en el 50% de los casos de
pacientes con síntomas típicos.
pH-metría esofágica ambulatoria: Es el mejor estudio para cuantificar el reflujo de forma
ambulatoria 24hs.
INDICACIONES DE ESTUDIOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Especificidad del 90%,
sensibilidad del 50% (pueden tener ERGE y no lesiones
esofágicas). Detecta erosiones, ulceras, estenosis.
Clasificación de los Angeles permite valorar lesiones (AB
leve, CD- severas). Biopsia se realiza solo en casos de
esofagitis eosinofílica, sospecha de Barret y
adenocarcinoma, no en lesiones de esofagitis típicas.
Síntomas de alarma: Disfagia, anemia, pérdida de peso,
vómitos,
Ausencia de respuesta a tratamiento previo con IBP a dosis plena.
Sospecha de complicaciones
Estudio previo a cirugía antirreflujo
Ante recurrencia luego de cirugía.
PHMETRIA AMBULATORIA 24HS para valorar el reflujo. Gold Standard. Estudio que permite
cuantificar el volumen de ácido al que está expuesto el esófago en 24 hs por medio de la
colocación de un sensor intraluminar por sonda nasogástrica. Para su preparación los
pacientes deben abandonar tratamiento anti-H2 2 días previos y IBP 7 días previos.
Diagnóstico: pH<4 en más del 4% del tiempo
En pacientes con ERGE, endoscopía normal pero que no responden a tratamiento
Estudio previo y luego de cirugía antirreflujo
Pacientes con síntomas atípicos de ERGE como dolor torácico, asma, tos que no
responden a tratamiento.
Para evaluar eficacia del tratamiento en aquellos con uso de IBP con lesiones por ERGE ya
sea esofagitis grave o Barrett.
PHMETRIA E IMPEDANCIOMETRIA
Documenta existencia de reflujo patológico no ácido y correlación con síntomas en
pacientes con síntomas por ERGE, pero pHmetría normal o mínimamente alterada.
Permite estudiar reflujo no ácido teniendo en cuenta que la pHmetría solo cuantifica el
ácido.
MANOMETRIA ESOFAGICA: Permite valorar la presión del EEI y fuerza propulsiva del esófago
en sus 3 sectores: faringoesofágico donde se encuentra el EES de músculo estriado del
cricofaringeo, cuerpo de músculo estriado y unión esofagogástrica con EEI. Patológico: presión
<6mmHg (Normalmente: 10-45mmHg).
No es útil para el diagnóstico, pero permite localizar el EEI para colocar adecuadamente
la sonda de pHmetría, evaluar el tono contráctil del EEI y capacidad propulsiva del cuerpo
esofágico.
,DIFERENCIALES DISFAGIA: Descartar esofagitis eosinofílica, cáncer, estenosis, acalasia
DOLOR TORACICO: Descartar enfermedad coronaria, esofagitis eosinofílica, por medicamentos
y trastornos motores.
REGURGITACION: Descartar Zenker, trastornos motores específicos: rumiación, eructo,
aerofagia con pHmetria e impedanciometría.
PIROSIS: Descartar hipersensibilidad esofágica: pirosis asociada a ERGE no patológico y
funcional: sin asociación a reflujo mediante pHmetría e impedanciometría.
TRATAMIENTO OBJETIVOS: Remisión de síntomas, curación de lesiones esofágicas, control ulterior de la
exposición ácida esofágica en pacientes con ERGE complicado: Esofagitis péptica, estenosis
esofágica, esófago de Barrett.
MEDIDAS HIGIENICODIETICAS Y POSTURALES
Son fundamentales para la reducción sintomatológica y evitar necesidad de IBP
Deben evitar alimentos y fármacos que favorezcan la incompetencia del EEI, así como
abstinencia de alcohol, tabaco.
Disminución de peso en sobrepeso y obesidad al menos un 10%.
Corrección de factores mecánicos como comidas copiosas, uso de ropa ajustada. Se
recomienda realizar varias comidas con menos cantidad.
Principalmente en aquellos con síntomas nocturnos se recomienda esperar 3 hs previas a
acostarse. Dormir sobre el lado izquierdo, elevando la cabecera de la cama 20 cm.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El principal es el IBP que tiene una eficacia comparable a la cirugía antirreflujo.
Sin embargo, no son perfectos debido a que no eliminan por completo la secreción ácida
del estómago y tampoco lo hacen de forma continua por 24hs. No influyen en la barrera
esofagogástrica por lo que puede haber contenido gástrico débilmente ácido <4 o
alcalino que puede dar síntomas.
Se administra 20MG/DIA en ayunas 30-60 minutos antes de la primera comida del día
para mayor eficacia. Puede fraccionarse a su vez dosis antes del desayuno y antes de
cena si también tienen síntomas nocturnos. E incluso puede tomar solo antes del a cena
si son exclusivamente nocturnos. Ante paciente con clínica realizamos tratamiento con
IBP a dosis convencional y evaluamos remisión sintomática a las 4 semanas. Si se corrige
mantenemos y progresivamente vamos reduciendo dosis hasta eliminación. Si es posible
que se utilice solo a demanda. En caso de que no remita se utiliza el doble de dosis o uno
más potente antisecretor como esomeprazol. En los refractarios usamos estudios de
imagen mencionados.
Tenemos en cuenta que es una enfermedad crónica y que generalmente utilizan la
medicación a diario de forma segura y más en aquellos con complicaciones como
esofagitis por reflujo, estenosis esofágica, esófago de Barrett. Se puede hacer
tratamiento de mantenimiento a demanda, en ciclos con descansos periódicos o con
dosis mínima.
, Se recomienda vigilar niveles de B12, magnesio, calcio, vitamina D.
Efectos secundarios: cefalea, diarrea, estreñimiento, náuseas, disminución de vitamina b,
mg, calambres, fracturas.
Antiácidos en pacientes con síntomas leves y ocasionales.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Funduplicatura de Nissen: Consiste en restaurar la función
antirreflujo de la unión gastroesofágica por medio de la
creación de una valva 360 con el fundus gástrico . Tiene una
eficacia comparable a los IBP pudiendo realizarse la mayoría
de las veces por laparoscopía.
Complicaciones: Disfagia generalmente transitoria o en caso
de cirugía muy fruncida persistente, distensión epigástrica,
imposibilidad de vomitar.
Indicaciones: ERGE sintomática que no desean tomar IBP de
forma crónica, en aquellos con efectos secundarios a medicación, síntomas persistentes a
pesar de tratamiento. Hay un porcentaje (20-50%) que continua igualmente con uso de
IBP.
DEFINICION Todos presentamos reflujo del contenido gástrico al esófago, sin embargo, cuando este
genera síntomas o complicaciones hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico
independientemente del hallazgo o no de lesiones esofágicas y el contenido del líquido. Es una
patología muy frecuente (15%) principalmente en hombres.
FISIOPATOLOGIA Normalmente el reflujo ocurre de forma postprandial y es atenuado por el pH básico de la
saliva y el peristaltismo distal del esófago que favorece el aclaramiento del contenido sin
producir mayores síntomas. Sin embargo, en la enfermedad por reflujo hay múltiples factores
que pueden influir:
Relajaciones transitorias: Caídas bruscas de la presión del EEI no inducidas por la
deglución. Mínimo 5mmHg.
Hipotensión crónica del EEI: Presión del EEI <10mmHg en reposo.
Acortamiento <2cm
Efectos de la hernia hiatal: Crea una mayor abertura en la unión gastroesofágica,
disminuye el efecto abrazadera de los pilares, ubicación intratorácica del esfínter,
disminuye su presión.
Incremento de la presión intraabdominal: Obesidad, embarazo, posición.
Otros factores: Hipersensibilidad esofágica, hipersecreción ácida, disminución del
vaciamiento gástrico, creación de pequeña cámara supragástrica: acid pocket.
Consumo de alimentos: grasos, tabaco, alcohol, chocolate, picantes, fármacos:
benzodiacepinas, antagonista del calcio.
SINTOMAS Pirosis retroesternal, regurgitación ácida disfagia.
Dolor torácico no cardíaco.
Laringitis, tos crónica por microaspiraciones y broncoconstricción por reflejo vagal.
Alteración del esmalte dental.
No se correlacionan con las lesiones. Puede haber mucha lesión con poca clínica o al
revés.
Recordar que en el 25% de los casos hay síntomas dispépsicos concomitantes:
epigastralgia, distrés postprandial.
Suelen ser leves y durar menos de dos veces a la semana en el 70% de los pacientes.
,DIAGNOSTICO Es fundamentalmente CLÍNICO.
Paciente con pirosis y regurgitación ácida – realizamos tratamiento empírico con IBP y
antiácido. Si se evidencia mejoría clínica en un 50% luego de dos semanas hacemos
diagnóstico. En aquellos casos en donde persisten se deben realizar otros estudios.
La endoscopía es el primer estudio que solicitar para estudiar unas lesiones mucosas y evaluar
presencia de esofagitis eosinofílica, Barrett, realizar tratamiento endoscópico: dilatación de
estenosis, mucosectomía, radiofrecuencia. La endoscopía es normal en el 50% de los casos de
pacientes con síntomas típicos.
pH-metría esofágica ambulatoria: Es el mejor estudio para cuantificar el reflujo de forma
ambulatoria 24hs.
INDICACIONES DE ESTUDIOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Especificidad del 90%,
sensibilidad del 50% (pueden tener ERGE y no lesiones
esofágicas). Detecta erosiones, ulceras, estenosis.
Clasificación de los Angeles permite valorar lesiones (AB
leve, CD- severas). Biopsia se realiza solo en casos de
esofagitis eosinofílica, sospecha de Barret y
adenocarcinoma, no en lesiones de esofagitis típicas.
Síntomas de alarma: Disfagia, anemia, pérdida de peso,
vómitos,
Ausencia de respuesta a tratamiento previo con IBP a dosis plena.
Sospecha de complicaciones
Estudio previo a cirugía antirreflujo
Ante recurrencia luego de cirugía.
PHMETRIA AMBULATORIA 24HS para valorar el reflujo. Gold Standard. Estudio que permite
cuantificar el volumen de ácido al que está expuesto el esófago en 24 hs por medio de la
colocación de un sensor intraluminar por sonda nasogástrica. Para su preparación los
pacientes deben abandonar tratamiento anti-H2 2 días previos y IBP 7 días previos.
Diagnóstico: pH<4 en más del 4% del tiempo
En pacientes con ERGE, endoscopía normal pero que no responden a tratamiento
Estudio previo y luego de cirugía antirreflujo
Pacientes con síntomas atípicos de ERGE como dolor torácico, asma, tos que no
responden a tratamiento.
Para evaluar eficacia del tratamiento en aquellos con uso de IBP con lesiones por ERGE ya
sea esofagitis grave o Barrett.
PHMETRIA E IMPEDANCIOMETRIA
Documenta existencia de reflujo patológico no ácido y correlación con síntomas en
pacientes con síntomas por ERGE, pero pHmetría normal o mínimamente alterada.
Permite estudiar reflujo no ácido teniendo en cuenta que la pHmetría solo cuantifica el
ácido.
MANOMETRIA ESOFAGICA: Permite valorar la presión del EEI y fuerza propulsiva del esófago
en sus 3 sectores: faringoesofágico donde se encuentra el EES de músculo estriado del
cricofaringeo, cuerpo de músculo estriado y unión esofagogástrica con EEI. Patológico: presión
<6mmHg (Normalmente: 10-45mmHg).
No es útil para el diagnóstico, pero permite localizar el EEI para colocar adecuadamente
la sonda de pHmetría, evaluar el tono contráctil del EEI y capacidad propulsiva del cuerpo
esofágico.
,DIFERENCIALES DISFAGIA: Descartar esofagitis eosinofílica, cáncer, estenosis, acalasia
DOLOR TORACICO: Descartar enfermedad coronaria, esofagitis eosinofílica, por medicamentos
y trastornos motores.
REGURGITACION: Descartar Zenker, trastornos motores específicos: rumiación, eructo,
aerofagia con pHmetria e impedanciometría.
PIROSIS: Descartar hipersensibilidad esofágica: pirosis asociada a ERGE no patológico y
funcional: sin asociación a reflujo mediante pHmetría e impedanciometría.
TRATAMIENTO OBJETIVOS: Remisión de síntomas, curación de lesiones esofágicas, control ulterior de la
exposición ácida esofágica en pacientes con ERGE complicado: Esofagitis péptica, estenosis
esofágica, esófago de Barrett.
MEDIDAS HIGIENICODIETICAS Y POSTURALES
Son fundamentales para la reducción sintomatológica y evitar necesidad de IBP
Deben evitar alimentos y fármacos que favorezcan la incompetencia del EEI, así como
abstinencia de alcohol, tabaco.
Disminución de peso en sobrepeso y obesidad al menos un 10%.
Corrección de factores mecánicos como comidas copiosas, uso de ropa ajustada. Se
recomienda realizar varias comidas con menos cantidad.
Principalmente en aquellos con síntomas nocturnos se recomienda esperar 3 hs previas a
acostarse. Dormir sobre el lado izquierdo, elevando la cabecera de la cama 20 cm.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El principal es el IBP que tiene una eficacia comparable a la cirugía antirreflujo.
Sin embargo, no son perfectos debido a que no eliminan por completo la secreción ácida
del estómago y tampoco lo hacen de forma continua por 24hs. No influyen en la barrera
esofagogástrica por lo que puede haber contenido gástrico débilmente ácido <4 o
alcalino que puede dar síntomas.
Se administra 20MG/DIA en ayunas 30-60 minutos antes de la primera comida del día
para mayor eficacia. Puede fraccionarse a su vez dosis antes del desayuno y antes de
cena si también tienen síntomas nocturnos. E incluso puede tomar solo antes del a cena
si son exclusivamente nocturnos. Ante paciente con clínica realizamos tratamiento con
IBP a dosis convencional y evaluamos remisión sintomática a las 4 semanas. Si se corrige
mantenemos y progresivamente vamos reduciendo dosis hasta eliminación. Si es posible
que se utilice solo a demanda. En caso de que no remita se utiliza el doble de dosis o uno
más potente antisecretor como esomeprazol. En los refractarios usamos estudios de
imagen mencionados.
Tenemos en cuenta que es una enfermedad crónica y que generalmente utilizan la
medicación a diario de forma segura y más en aquellos con complicaciones como
esofagitis por reflujo, estenosis esofágica, esófago de Barrett. Se puede hacer
tratamiento de mantenimiento a demanda, en ciclos con descansos periódicos o con
dosis mínima.
, Se recomienda vigilar niveles de B12, magnesio, calcio, vitamina D.
Efectos secundarios: cefalea, diarrea, estreñimiento, náuseas, disminución de vitamina b,
mg, calambres, fracturas.
Antiácidos en pacientes con síntomas leves y ocasionales.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Funduplicatura de Nissen: Consiste en restaurar la función
antirreflujo de la unión gastroesofágica por medio de la
creación de una valva 360 con el fundus gástrico . Tiene una
eficacia comparable a los IBP pudiendo realizarse la mayoría
de las veces por laparoscopía.
Complicaciones: Disfagia generalmente transitoria o en caso
de cirugía muy fruncida persistente, distensión epigástrica,
imposibilidad de vomitar.
Indicaciones: ERGE sintomática que no desean tomar IBP de
forma crónica, en aquellos con efectos secundarios a medicación, síntomas persistentes a
pesar de tratamiento. Hay un porcentaje (20-50%) que continua igualmente con uso de
IBP.
