CASUS 1
AFPF
De functies van de pleura beschrijven
Uitzetting van de longen (tegengaan van inklappen) door per long 2 pleurabladen (voor
iedere long 1) en pleura vloeistof daartussen → ze glijden makkelijk over elkaar heen en
kunnen moeilijk van elkaar worden gescheiden vanwege de oppervlaktespanning tussen de
membranen en de vloeistof. Dit is essentieel om de long uitgezet te houden tegen de
binnenkant van de borstkaswand.
- Pleura visceralis of pulmonalis → bedekt elke kwab, inclusief de fissuren tussen
de kwabben.
- Pleura parietalis → zit vast aan de binnenkant van de borstwand en het bovenste
oppervlak van het diafragma. Zij blijft los van de aangrenzende structuren in het
mediastinum en klapt eenvoudigweg terug in de streek van de hilus en vormt zo de
viscerale pleura.
- Pleuraholte → ruimte zonder lucht, dun laagje pleurale vloeistof wat ervoor zorgt dat
de beweging van de longen tijdens de ademhaling zonder wrijving verloopt.
De pulmonale bloedtoevoer beschrijven
De truncus pulmonalis splitst zich in een rechter en een linker arteria
pulmonalis, die zuurstofarm bloed naar elke long vervoert. Eenmaal in de
longen splitst iedere longslagader zich in vele takjes, die uiteindelijk
eindigen in een dicht netwerk van capillairen rond de alveoli. Deze wanden
en capillairen bestaan elk uit slechts één laag afgeplatte epitheelcellen op
een dunne basale membraan. De uitwisseling van gassen tussen lucht in
de alveoli en bloed in de capillairen vindt plaats via deze twee cellen, die
allebei deze zeer dunne basale membraan hebben (samen de alveolaire
capillaire membraan genoemd). De longcapillairen komen samen in een
netwerk van pulmonaire venulen, die op hun beurt twee longvenen vormen
en zuurstofrijk bloed van iedere long naar de linkerboezem van het hart terugvoeren.
De invloed van het autonome zenuwstelsel op de gladde spiercellen van de
bronchiolen uitleggen
Het kraakbeen dat uit de wanden van de luchtwegen verdwijnt, wordt vervangen door glad
spierweefsel. Hierdoor kan de diameter van de luchtwegen worden vergroot of verkleind
door de invloed van het autonome zenuwstelsel, waarmee de luchtstroming in elke long
wordt geregeld.
De normale ademfrequentie in rust benoemen
De gemiddelde ademfrequentie is 12-15 ademhalingen per minuut.
Volwassenen → 12 à 20 ademhalingen per minuut.
Jonge kinderen → 20 à 25 ademhalingen per minuut.
Zuigelingen → tot 40 ademhalingen per minuut.
,Een definitie geven van de termen compliantie, elasticiteit en luchtwegweerstand
Compliantie (rekbaarheid) = de uitzetbaarheid van de longen (de inspanning die nodig is
om de alveoli op te blazen).
Elasticiteit = het vermogen van de long om na elke ademhaling weer zijn oorspronkelijke
vorm aan te nemen.
Luchtwegweerstand = als deze toeneemt is er meer adem inspanning nodig om de longen
te vullen.
De voornaamste longvolumes en longcapaciteiten beschrijven
- Teugvolume (TV) = de hoeveelheid lucht die uit de longen stroomt tijdens iedere
ademhalingscyclus (ongeveer 500 ml in rust).
- Inspiratoir reservevolume (IRV) = de extra hoeveelheid lucht die tijdens maximale
inspiratie door de longen geïnhaleerd kan worden bovenop het normale TV.
- Inspiratoire longcapaciteit (IC) = de hoeveelheid lucht die met maximale
inspanning ingeademd kan worden. Het bestaat uit het TV (500 ml) plus het
inspiratoire reservevolume.
- Functionele residuale capaciteit (FRC) = de hoeveelheid lucht die aan het einde
van rustige expiratie achterblijft in de luchtwegen en de alveoli. Pas ingeademde
lucht vermengt zich met deze lucht, waardoor er relatief kleine veranderingen in de
samenstelling van alveolaire lucht ontstaan. Aangezien er voortdurend bloed door de
longcapillairen stroomt, voorkomt de FRC dat de gasuitwisseling tussen de
ademhalingen door wordt onderbroken en dat er steeds korte fluctuaties optreden in
de concentratie van bloedgassen. De FRC voorkomt ook dat de alveoli bij expiratie
dichtklappen.
- Expiratoir reservevolume (ERV) = de grootste hoeveelheid lucht wat uit de longen
gedreven kan worden tijdens maximale expiratie.
- Residuaal volume (RV) = kan niet direct gemeten worden, maar is de hoeveelheid
lucht die in de longen achterblijft na gedwongen expiratie.
- Vitale longcapaciteit (VC) = de maximale hoeveelheid lucht wat in en uit de longen
kan stromen: VC = Ademvolume + IRV + ERV
- Totale longcapaciteit (TLC) = de maximale hoeveelheid lucht die de longen kunnen
bevatten. Bij een volwassene van gemiddelde grootte is dit volume gewoonlijk circa 6
liter. De totale longcapaciteit vertegenwoordigt het totaal van de VC en het RV. Deze
capaciteit kan niet direct in klinische tests worden gemeten, omdat zelfs na
geforceerde uitademing het RV nog steeds in de longen aanwezig is.
- Alveolaire ventilatie = de hoeveelheid lucht die per minuut in en uit de alveoli
stroomt. Alveolaire ventilatie = TV - anatomische dode ruimte x ademhalingssnelheid
= (500-150) ml x 15 per minuut = 5.25 liter per minuut.
Het onderscheid tussen het kleincellig en niet-kleincellig longcarcinoom benoemen
Kleincellig longcarcinoom → kleine, kwetsbare cellen die razendsnel delen en ook sneller
door het lichaam verspreiden.
Niet-kleincellig longcarcinoom → vrij grote cellen. Niet-kleincellige longkanker groeit
langzaam en zaait minder snel uit dan kleincellige longkanker.
,De definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek,
behandeling, complicaties, prognose en preventie van longkanker beschrijven
Longkanker (longcarcinoom) = een kwaadaardige aandoening van het weefsel in de
longen. Vanaf de leeftijd van 35 jaar neemt de incidentie toe met de leeftijd. Longkanker
komt het vaakst voor bij mensen van 60 jaar en ouder, iets vaker bij mannen dan bij
vrouwen.
Risicofactoren:
Roken, meeroken, blootstelling aan schadelijke stoffen, genetische factoren en andere
longziekten.
Etiologie:
Ongeveer 85% van alle gevallen van longkanker is het gevolg van roken. Tabaksrook bevat
meer dan 4.000 chemische stoffen, waarvan er minimaal 40 carcinogeen
(kankerverwekkend) zijn. Ongeveer 15% van alle zorgvragers met longkanker heeft
nooit/nauwelijks gerookt. Vooral bij deze groep worden specifieke mutaties in het DNA
gevonden.
Pathofysiologie:
Het DNA van de cellen in de longen verandert door het langdurig inademen van carcinogene
stoffen. Door deze mutaties kunnen kankercellen ontstaan. Twee typen longkanker →
- Meerderheid heeft een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC: non-small cell lung
carcinoma).
- De rest heeft een kleincellig longcarcinoom (SCLC: small cell lung carcinoma) →
bestaat uit kleine cellen die zeer snel delen en zich snel door het lichaam
verspreiden. Bij de diagnose is deze vorm van longkanker meestal al
gemetastaseerd. Longtumoren kunnen de luchtwegen vernauwen en zorgen voor
obstructie van bronchiën. Sputum hoopt zich dan op in het achterliggende
longweefsel, waardoor er makkelijker een infectie kan ontstaan. Tumoren kunnen
ook de bloedvaten in de longen aantasten, waardoor de zorgvrager bloed ophoest
(hemoptoë).
Longkanker kan lymfogeen metastaseren naar regionale lymfeklieren en hematogeen naar
onder andere lever, botten en hersenen.
Symptomen:
De symptomen van longkanker ontstaan geleidelijk. In de beginfase zijn er nauwelijks
symptomen of alleen algemene symptomen. Wanneer de kanker op basis van de
symptomen ontdekt wordt, is deze vaak al in een vergevorderd stadium. Latere symptomen
zijn vaak het gevolg van obstructie van de luchtwegen of uitbreiding van de kanker. De
meest voorkomende symptomen bij longkanker zijn:
- Specifieke symptomen van longen en thorax: hardnekkige en langdurige
prikkelhoest, hemoptoë, wheezing en kortademigheid. Soms is er ook sprake van
pijn op de borst, pijn in de rug of schouderregio en zwelling van nek en gezicht.
- Algemene symptomen van kanker: koorts, vermoeidheid, een verminderde algehele
conditie, gebrek aan eetlust en gewichtsverlies zonder duidelijke aanleiding.
- Symptomen door metastasen: misselijkheid, (bot)pijn, fracturen en neurologische
verschijnselen.
, Diagnostiek:
De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn weinig specifiek. Aanvullende
diagnostiek is nodig om longkanker vast te stellen en om welke soort en welk stadium het
gaat. Ter oriëntatie wordt meestal eerst een X-thorax gemaakt. Vervolgens wordt op een
CT-scan de precieze locatie van de tumor vastgesteld. Men controleert dan ook op de
aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren en in de bovenbuik. De CT-scan wordt
soms gecombineerd met een PET-scan. De diagnose wordt bevestigd met cytologisch en
histologisch onderzoek. Een punctie of biopt kan endoscopisch via de slokdarm
(endo-echoscopie) of via de luchtwegen (bronchoscopie) worden uitgevoerd. Soms zijn
chirurgische ingrepen noodzakelijk om een biopt te verkrijgen. Voor stadiëringsonderzoek
worden onder andere vaak echografie van de bovenbuik, PET-scan, skeletscintigrafie
(botscan) en een MRI-scan van de hersenen ingezet.
Behandeling:
Hangt af van het type, de plaats en het stadium van de tumor. Bij longkanker in het
beginstadium, waarbij er nog geen sprake is van doorgroei of metastasering, behoort een
operatie met postoperatieve chemotherapie en/of radiotherapie tot de mogelijkheden. In
latere stadia wordt er vaak palliatief behandeld met een combinatie van chemotherapie,
radiotherapie en immuuntherapie. Endobronchiale therapie is minder invasief dan opereren,
met een beter behoud van de longfunctie. Deze therapie wordt zowel curatief als palliatief
ingezet. Hierbij wordt via de bronchoscoop de tumor verwijderd, weggebrand of bestraald.
Sommige longtumoren kunnen worden behandeld met doelgerichte of immuuntherapie.
Deze therapie is gericht op specifieke eiwitten die ongeremde groei stimuleren of op het
versterken van het immuunsysteem.
Complicaties:
Bij obstructie van bronchiën kan een pneumonie ontstaan. Doorgroei binnen de thorax kan
leiden tot aantasting van de n. laryngeus recurrens, met heesheid tot gevolg. Aantasting van
de vena cava superior leidt tot stuwing in het gezicht en de nek, aantasting van de slokdarm
tot slikklachten. Wanneer het diafragma (middenrif) is aangetast, leidt dit tot
ventilatieproblemen. Ingroei in de pleuraholte veroorzaakt pleuritis carcinomatosa met
pleuravocht met dyspneu tot gevolg.
Prognose en preventie:
De overleving van niet-kleincellig longcarcinoom is gunstiger dan die van kleincellig
longcarcinoom en varieert sterk per stadium. Stoppen met roken, het vermijden van
meeroken en het vermijden van (beroepsmatige) blootstelling aan carcinogene stoffen.
Specifieke (voor)zorgen bij toepassing van farmacotherapie bij kinderen verklaren
Doordat er vaak geen klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen is uitgevoerd,
ontbreekt essentiële informatie voor een rationeel geneesmiddelengebruik bij deze
kwetsbare groep patiënten.
CGO
Het verschil tussen zorg aan volwassenen en aan kinderen benoemen
AFPF
De functies van de pleura beschrijven
Uitzetting van de longen (tegengaan van inklappen) door per long 2 pleurabladen (voor
iedere long 1) en pleura vloeistof daartussen → ze glijden makkelijk over elkaar heen en
kunnen moeilijk van elkaar worden gescheiden vanwege de oppervlaktespanning tussen de
membranen en de vloeistof. Dit is essentieel om de long uitgezet te houden tegen de
binnenkant van de borstkaswand.
- Pleura visceralis of pulmonalis → bedekt elke kwab, inclusief de fissuren tussen
de kwabben.
- Pleura parietalis → zit vast aan de binnenkant van de borstwand en het bovenste
oppervlak van het diafragma. Zij blijft los van de aangrenzende structuren in het
mediastinum en klapt eenvoudigweg terug in de streek van de hilus en vormt zo de
viscerale pleura.
- Pleuraholte → ruimte zonder lucht, dun laagje pleurale vloeistof wat ervoor zorgt dat
de beweging van de longen tijdens de ademhaling zonder wrijving verloopt.
De pulmonale bloedtoevoer beschrijven
De truncus pulmonalis splitst zich in een rechter en een linker arteria
pulmonalis, die zuurstofarm bloed naar elke long vervoert. Eenmaal in de
longen splitst iedere longslagader zich in vele takjes, die uiteindelijk
eindigen in een dicht netwerk van capillairen rond de alveoli. Deze wanden
en capillairen bestaan elk uit slechts één laag afgeplatte epitheelcellen op
een dunne basale membraan. De uitwisseling van gassen tussen lucht in
de alveoli en bloed in de capillairen vindt plaats via deze twee cellen, die
allebei deze zeer dunne basale membraan hebben (samen de alveolaire
capillaire membraan genoemd). De longcapillairen komen samen in een
netwerk van pulmonaire venulen, die op hun beurt twee longvenen vormen
en zuurstofrijk bloed van iedere long naar de linkerboezem van het hart terugvoeren.
De invloed van het autonome zenuwstelsel op de gladde spiercellen van de
bronchiolen uitleggen
Het kraakbeen dat uit de wanden van de luchtwegen verdwijnt, wordt vervangen door glad
spierweefsel. Hierdoor kan de diameter van de luchtwegen worden vergroot of verkleind
door de invloed van het autonome zenuwstelsel, waarmee de luchtstroming in elke long
wordt geregeld.
De normale ademfrequentie in rust benoemen
De gemiddelde ademfrequentie is 12-15 ademhalingen per minuut.
Volwassenen → 12 à 20 ademhalingen per minuut.
Jonge kinderen → 20 à 25 ademhalingen per minuut.
Zuigelingen → tot 40 ademhalingen per minuut.
,Een definitie geven van de termen compliantie, elasticiteit en luchtwegweerstand
Compliantie (rekbaarheid) = de uitzetbaarheid van de longen (de inspanning die nodig is
om de alveoli op te blazen).
Elasticiteit = het vermogen van de long om na elke ademhaling weer zijn oorspronkelijke
vorm aan te nemen.
Luchtwegweerstand = als deze toeneemt is er meer adem inspanning nodig om de longen
te vullen.
De voornaamste longvolumes en longcapaciteiten beschrijven
- Teugvolume (TV) = de hoeveelheid lucht die uit de longen stroomt tijdens iedere
ademhalingscyclus (ongeveer 500 ml in rust).
- Inspiratoir reservevolume (IRV) = de extra hoeveelheid lucht die tijdens maximale
inspiratie door de longen geïnhaleerd kan worden bovenop het normale TV.
- Inspiratoire longcapaciteit (IC) = de hoeveelheid lucht die met maximale
inspanning ingeademd kan worden. Het bestaat uit het TV (500 ml) plus het
inspiratoire reservevolume.
- Functionele residuale capaciteit (FRC) = de hoeveelheid lucht die aan het einde
van rustige expiratie achterblijft in de luchtwegen en de alveoli. Pas ingeademde
lucht vermengt zich met deze lucht, waardoor er relatief kleine veranderingen in de
samenstelling van alveolaire lucht ontstaan. Aangezien er voortdurend bloed door de
longcapillairen stroomt, voorkomt de FRC dat de gasuitwisseling tussen de
ademhalingen door wordt onderbroken en dat er steeds korte fluctuaties optreden in
de concentratie van bloedgassen. De FRC voorkomt ook dat de alveoli bij expiratie
dichtklappen.
- Expiratoir reservevolume (ERV) = de grootste hoeveelheid lucht wat uit de longen
gedreven kan worden tijdens maximale expiratie.
- Residuaal volume (RV) = kan niet direct gemeten worden, maar is de hoeveelheid
lucht die in de longen achterblijft na gedwongen expiratie.
- Vitale longcapaciteit (VC) = de maximale hoeveelheid lucht wat in en uit de longen
kan stromen: VC = Ademvolume + IRV + ERV
- Totale longcapaciteit (TLC) = de maximale hoeveelheid lucht die de longen kunnen
bevatten. Bij een volwassene van gemiddelde grootte is dit volume gewoonlijk circa 6
liter. De totale longcapaciteit vertegenwoordigt het totaal van de VC en het RV. Deze
capaciteit kan niet direct in klinische tests worden gemeten, omdat zelfs na
geforceerde uitademing het RV nog steeds in de longen aanwezig is.
- Alveolaire ventilatie = de hoeveelheid lucht die per minuut in en uit de alveoli
stroomt. Alveolaire ventilatie = TV - anatomische dode ruimte x ademhalingssnelheid
= (500-150) ml x 15 per minuut = 5.25 liter per minuut.
Het onderscheid tussen het kleincellig en niet-kleincellig longcarcinoom benoemen
Kleincellig longcarcinoom → kleine, kwetsbare cellen die razendsnel delen en ook sneller
door het lichaam verspreiden.
Niet-kleincellig longcarcinoom → vrij grote cellen. Niet-kleincellige longkanker groeit
langzaam en zaait minder snel uit dan kleincellige longkanker.
,De definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek,
behandeling, complicaties, prognose en preventie van longkanker beschrijven
Longkanker (longcarcinoom) = een kwaadaardige aandoening van het weefsel in de
longen. Vanaf de leeftijd van 35 jaar neemt de incidentie toe met de leeftijd. Longkanker
komt het vaakst voor bij mensen van 60 jaar en ouder, iets vaker bij mannen dan bij
vrouwen.
Risicofactoren:
Roken, meeroken, blootstelling aan schadelijke stoffen, genetische factoren en andere
longziekten.
Etiologie:
Ongeveer 85% van alle gevallen van longkanker is het gevolg van roken. Tabaksrook bevat
meer dan 4.000 chemische stoffen, waarvan er minimaal 40 carcinogeen
(kankerverwekkend) zijn. Ongeveer 15% van alle zorgvragers met longkanker heeft
nooit/nauwelijks gerookt. Vooral bij deze groep worden specifieke mutaties in het DNA
gevonden.
Pathofysiologie:
Het DNA van de cellen in de longen verandert door het langdurig inademen van carcinogene
stoffen. Door deze mutaties kunnen kankercellen ontstaan. Twee typen longkanker →
- Meerderheid heeft een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC: non-small cell lung
carcinoma).
- De rest heeft een kleincellig longcarcinoom (SCLC: small cell lung carcinoma) →
bestaat uit kleine cellen die zeer snel delen en zich snel door het lichaam
verspreiden. Bij de diagnose is deze vorm van longkanker meestal al
gemetastaseerd. Longtumoren kunnen de luchtwegen vernauwen en zorgen voor
obstructie van bronchiën. Sputum hoopt zich dan op in het achterliggende
longweefsel, waardoor er makkelijker een infectie kan ontstaan. Tumoren kunnen
ook de bloedvaten in de longen aantasten, waardoor de zorgvrager bloed ophoest
(hemoptoë).
Longkanker kan lymfogeen metastaseren naar regionale lymfeklieren en hematogeen naar
onder andere lever, botten en hersenen.
Symptomen:
De symptomen van longkanker ontstaan geleidelijk. In de beginfase zijn er nauwelijks
symptomen of alleen algemene symptomen. Wanneer de kanker op basis van de
symptomen ontdekt wordt, is deze vaak al in een vergevorderd stadium. Latere symptomen
zijn vaak het gevolg van obstructie van de luchtwegen of uitbreiding van de kanker. De
meest voorkomende symptomen bij longkanker zijn:
- Specifieke symptomen van longen en thorax: hardnekkige en langdurige
prikkelhoest, hemoptoë, wheezing en kortademigheid. Soms is er ook sprake van
pijn op de borst, pijn in de rug of schouderregio en zwelling van nek en gezicht.
- Algemene symptomen van kanker: koorts, vermoeidheid, een verminderde algehele
conditie, gebrek aan eetlust en gewichtsverlies zonder duidelijke aanleiding.
- Symptomen door metastasen: misselijkheid, (bot)pijn, fracturen en neurologische
verschijnselen.
, Diagnostiek:
De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn weinig specifiek. Aanvullende
diagnostiek is nodig om longkanker vast te stellen en om welke soort en welk stadium het
gaat. Ter oriëntatie wordt meestal eerst een X-thorax gemaakt. Vervolgens wordt op een
CT-scan de precieze locatie van de tumor vastgesteld. Men controleert dan ook op de
aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren en in de bovenbuik. De CT-scan wordt
soms gecombineerd met een PET-scan. De diagnose wordt bevestigd met cytologisch en
histologisch onderzoek. Een punctie of biopt kan endoscopisch via de slokdarm
(endo-echoscopie) of via de luchtwegen (bronchoscopie) worden uitgevoerd. Soms zijn
chirurgische ingrepen noodzakelijk om een biopt te verkrijgen. Voor stadiëringsonderzoek
worden onder andere vaak echografie van de bovenbuik, PET-scan, skeletscintigrafie
(botscan) en een MRI-scan van de hersenen ingezet.
Behandeling:
Hangt af van het type, de plaats en het stadium van de tumor. Bij longkanker in het
beginstadium, waarbij er nog geen sprake is van doorgroei of metastasering, behoort een
operatie met postoperatieve chemotherapie en/of radiotherapie tot de mogelijkheden. In
latere stadia wordt er vaak palliatief behandeld met een combinatie van chemotherapie,
radiotherapie en immuuntherapie. Endobronchiale therapie is minder invasief dan opereren,
met een beter behoud van de longfunctie. Deze therapie wordt zowel curatief als palliatief
ingezet. Hierbij wordt via de bronchoscoop de tumor verwijderd, weggebrand of bestraald.
Sommige longtumoren kunnen worden behandeld met doelgerichte of immuuntherapie.
Deze therapie is gericht op specifieke eiwitten die ongeremde groei stimuleren of op het
versterken van het immuunsysteem.
Complicaties:
Bij obstructie van bronchiën kan een pneumonie ontstaan. Doorgroei binnen de thorax kan
leiden tot aantasting van de n. laryngeus recurrens, met heesheid tot gevolg. Aantasting van
de vena cava superior leidt tot stuwing in het gezicht en de nek, aantasting van de slokdarm
tot slikklachten. Wanneer het diafragma (middenrif) is aangetast, leidt dit tot
ventilatieproblemen. Ingroei in de pleuraholte veroorzaakt pleuritis carcinomatosa met
pleuravocht met dyspneu tot gevolg.
Prognose en preventie:
De overleving van niet-kleincellig longcarcinoom is gunstiger dan die van kleincellig
longcarcinoom en varieert sterk per stadium. Stoppen met roken, het vermijden van
meeroken en het vermijden van (beroepsmatige) blootstelling aan carcinogene stoffen.
Specifieke (voor)zorgen bij toepassing van farmacotherapie bij kinderen verklaren
Doordat er vaak geen klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen is uitgevoerd,
ontbreekt essentiële informatie voor een rationeel geneesmiddelengebruik bij deze
kwetsbare groep patiënten.
CGO
Het verschil tussen zorg aan volwassenen en aan kinderen benoemen
