HC6 – Angst bij de huisarts: ik ben bang dat ik gek word
2 stellingen
Stelling 1: “Patiënten met een angststoornis uiten zich op zo’n manier dat de huisarts de klachten
meestal wel. herkent als passend bij deze diagnose”
→ onjuist
- 25% komt niet bij de arts (slechter herkend dan depressie)
- Presenteren met somatische klachten (bv hyperventilatie, hartkloppingen2, buikpijn/misselijk,
duizeligheid, polyurie)
- Bewust dat angst onderliggend is, maar schamen zich ervoor en/of vinden dat ze het zelf
moeten oplossen
- Onbewust dat klachten komen door angst (aard) of zien ze als passend bij hun karakter (bv
verlegenheid ipv sociale angststoornis)
- Psychiatrisch onderzoek is vaak normaal, behalve als de spreekkamer zelf angstig is
→ vermijding (beperkt het functioneren) & comorbiditeit ontwikkelen
→ hierom: diagnostiek vaak meerdere contactmomenten nodig
Herkennen angststoornis in de spreekkamer
- Angst, spanning of bezorgdheid
- Hyperventilatieklachten
- Frequent werkverzuim
- Aspecifieke somatische klachten & vaak op spreekuur met wisselende klachten
- Vraag om benzodiazepines & alcohol/drugsgebruik
Het herkennen van angststoornissen is belangrijk – argumenten:
- Epidemiologie: hoge prevalentie
- Klachten: vaak comorbiditeit (psychisch & somatisch), negatieve gevolgen, chronisch
- Behandeling: goed te behandelen
Stelling 2: “Angst en depressie zijn 2 aparte ziektebeelden die zelden tegelijk voorkomen”
→ onjuist, hoge comorbiditeit
- Depressie & angst hebben ook transdiagnostisch klachten: bv concentratieproblemen,
slaapproblemen, vermoeidheid
Casus 1
Else, 22 jaar, in paniek/huilen/emotioneel/radeloos is alleen thuis. Aanleiding: relatie is uit. Heeft 2
tabletten fluoxetine van moeder ingenomen: ‘is dat gevaarlijk?’
Diagnose: paniekaanval/angstaanval
Zal de medicatie haar helpen?
- Nee, SSRI werken na 6 weken bij angstklachten en na 12 weken bij sociale angstklachten
- De genomen dosis is niet gevaarlijk/schadelijk voor haar
Wat is het beleid bij een paniekaanval?
- Psychoeducatie: voorlichting & advies
- Evt benzodiazepinen (anxiolyticum) kortdurend (2 dagen 5 mg 3 dd)
- Hercontacteren na 2 dagen
Else belt die middag nog 2x met de assistent, die het advies geeft afleiding te zoeken
Verschil SSRI & benzodiazepinen?
- Benzodiazepinen werken snel (binnen een uur) – handig bij een paniekaanval
- Benzodiazepinen zijn erg verslavend (tolerantie) → steeds meer nodig
→ terughoudend, maar bij paniekaanvallen kan je ze kortdurend toeschrijven
Voorgeschiedenis: ADD, migraine, misselijkheid, PDS
Familiegeschiedenis: moeder met angststoornis, waarvoor ze SSRI krijgt
Hoe kijk je aan tegen deze voorgeschiedenis/familiegeschiedenis?
- Voorgeschiedenis: allemaal klachten die met angst te maken kunnen hebben (bv PDS,
misselijkheid, migraine)
- Familiegeschiedenis: angststoornissen hoger risico bij familiaire belasting
,Welke diagnose kan in het vervolg ontstaan?
Paniekstoornis
Verder loop (laatste 4 jaar)
- Ivm aanhouden paniekklachten (D/paniekstoornis) verwijzing naar POH-GGZ (psycho-
educatie/cognitieve gedragstherapeutische technieken)
- Ontwikkelt klachten van depressie: verwezen naar GGZ – is na intake niet doorgezet
→ comorbiditeit tussen depressie & angststoornis
Casus 2
Menno, 33 jaar, last van verminderd libido, speelt al een aantal jaar. Hij slikt een SSRI ivm
angststoornis en vraagt zich af of de SSRI de oorzaak kan zijn, want dat staat in de bijsluiter.
2018: veel piekeren/somberheid. Hindert vooral in zijn werk (eerste baan bij consultancy bureau). Wil
graag medicatie hiervoor. Plassen in de auto.
- S: transpireren, rusteloos, misselijk, slecht slapen
- C: angst voor controle verlies
- E: naast angst ook schaamte, somberheid af en toe
- G: vermijden werk op locatie (liever thuis)
- S: goed sociaal netwerk, vriendin begripvol
→ SCEGS is zinvol om uit te vragen bij angstklachten
Diagnose: gegeneraliseerde angststoornis (mogelijk: agorafobie – door plassen in auto)
- Verwijzen naar de GGZ + SSRI
Actuele vraag: kan SSRI gestopt worden?
Risico-inschatting:
- Komt libidoverlies door angst of SSRI – was het voor starten ook al aanwezig?
- Is het direct begonnen na starten SSRI of later?
→ besluit: afbouwen SSRI
- Eerste paar maanden voornamelijk bijwerkingen en nog geen effect
- Na verdwijnen klachten minimaal 6-12 maanden (onderhoudsbehandeling) gebruiken
- In een ‘rustige fase’
- Niet acuut stoppen: afbouwschema – ivm bijwerkingen & kans op terugval
Casus 3
Mevrouw Ravensbergen, 54 jaar. Licht in het hoofd, bij staan, soms bij lopen. Wil geruststelling. Ze
komt vaker met klachten, en zegt dan ook ‘daar ben ik weer’
Diagnose: ziekteangststoornis
Voorgeschiedenis (uit brief GGZ): PTSS (plots overlijden moeder), depressie (recidiverend, ernstig),
partner relatieproblemen (inmiddels gescheiden), trekken van dwangmatige persoonlijkheidsstoornis,
ziekteangststoornis. Huisarts: hartbonken, moe, borstkas symptomen, vasovagale reactie,
buikkrampen, symptomen/klachten vulva, migraine, licht in het hoofd
→ combinatie van meerdere psychiatrische diagnoses
→ uitgebreide lijst van lichamelijk onverklaarde klachten
Beleid en beloop: chronische begeleiding in GGZ & komt af en toe voor geruststelling bij huisarts
Coping bij angstklachten
- Vermijdingsgedrag bv bij fobieën
- Angstreducerend gedrag (veiligheidsgedrag) bv consult bij arts bij ziekteangst,
dwanghandeling bij OCD, alcohol bij sociale angst
→ beide ongewenst: houden angst in stand → CGT
Algemene leerpunten
- Angstklachten komen vaak voor
- Meeste angststoornissen wisselend, chronisch beloop
- Veel lijdensdruk, afname kwaliteit van leven, minder functioneren
- Diagnostiek hulp - de 4DKL vragenlijst: spanning, depressie, angst, somatisatie
,
, HC7.1/H12/EL – Angststoornissen
Wat zijn angst, vrees & paniek?
- Angst = bang voor iets wat zou kunnen gebeuren (bv dat er spinnen zouden kunnen komen)
- Vrees = bang voor iets wat zich direct voor doet (bv spinnen)
- Paniek = plots/intens met lichamelijke reacties
= mentale toestanden – normale reactie op angstprikkel (ook nuttig om te beschermen tegen gevaar)
- Cognitieve component = psychische verschijnselen – gedachten aan gevaar, alertheid,
focus, scherper waarnemen
- Affectieve component = lichamelijke verschijnselen; sympathische arousal met autonome
symptomen
- Conatieve component = gedrag – fight-flight-freeze respons
Pathologische angst
- Na een angstprikkel is de angst/vrees te intens, irreëel of te lang aanhoudend
- Angst/vrees treedt op zonder angstprikkel
In combinatie met klinisch relevant (= subjectieve lijdensdruk of disfunctioneren) = angststoornis
Evolutionair perspectief
Klassiek perspectief van de dokter
- Hoe ontwikkelt een systeem zich vanaf de bevruchting (ontogenie)?
- Wat werkt er niet (biologisch & psychologisch)?
Evolutionaire vragen
- Hoe heeft dit systeem zich over de evolutie ontwikkeld (fylogenie)?
- Wat is het evolutionaire voordeel?
→ we zijn niet geëvolueerd tot een ‘happy life’ & we zijn niet perfect
- Adaptieve evolutionaire oude mechanismen = angst is een evolutionair oud systeem
dat is ontstaan om gevaar te detecteren – liever te vaak, dan 1 keer te laat (adaptief)
- Trait/persoonlijkheidskenmerk in de populatie met een brede spreiding
(angststoornissen zitten aan het uiteinde) – op zichzelf geen angststoornis, maar in
interactie met de omgeving
→ angststoornissen zijn geen kapotte systemen, maar normale, evolutionaire nuttige
angstmechanismen die in de moderne omgeving chronisch en te sterk geactiveerd zijn
Normale ontwikkeling angst en vrees
Geboorte: temperament & moro-reflex (schrikreactie bij geluid of beweging)
6 maanden: social referencing (gezichtsuitdrukking ouders bekijken: veilig of niet), seperatieangst,
specifieke aangeboren vrezen (bv hoogte & water)
2-4 jaar: fantasie en realiteit lopen door elkaar - angst dieren/situaties, rituelen (controle), magisch
denken (gedachten, woorden of rituelen kunnen de werkelijkheid beïnvloeden)
Pubertijd: sociale uitsluiting en beoordeling
Adolescentie: zelfstandig handelen in nieuwe situaties
Abnormale ontwikkeling
Kinderen
- Separatieangststoornis = angst gescheiden worden aan gehechte verzorger met
duidelijk disfunctioneren (8-18 maanden is dit nog normaal)
- Selectief mutisme = niet spreken in sociale situaties (bv school) en thuis/vertrouwde
omgeving wel– vaak gepaard met sociale-angststoornis & seperatieangst stoornis
Ouderen: vaak geen nieuw ontstaande angststoornis → denk aan middel of somatische aandoening
Kindertijd: internaliserend temperament → specifieke fobie
Puberteit: sociale-angststoornis
Jongvolwassen: paniekstoornis, agorafobie
Volwassenheid: gegeneraliseerde angststoornis
→ kunnen in elkaar overgaan en samen voorkomen
2 stellingen
Stelling 1: “Patiënten met een angststoornis uiten zich op zo’n manier dat de huisarts de klachten
meestal wel. herkent als passend bij deze diagnose”
→ onjuist
- 25% komt niet bij de arts (slechter herkend dan depressie)
- Presenteren met somatische klachten (bv hyperventilatie, hartkloppingen2, buikpijn/misselijk,
duizeligheid, polyurie)
- Bewust dat angst onderliggend is, maar schamen zich ervoor en/of vinden dat ze het zelf
moeten oplossen
- Onbewust dat klachten komen door angst (aard) of zien ze als passend bij hun karakter (bv
verlegenheid ipv sociale angststoornis)
- Psychiatrisch onderzoek is vaak normaal, behalve als de spreekkamer zelf angstig is
→ vermijding (beperkt het functioneren) & comorbiditeit ontwikkelen
→ hierom: diagnostiek vaak meerdere contactmomenten nodig
Herkennen angststoornis in de spreekkamer
- Angst, spanning of bezorgdheid
- Hyperventilatieklachten
- Frequent werkverzuim
- Aspecifieke somatische klachten & vaak op spreekuur met wisselende klachten
- Vraag om benzodiazepines & alcohol/drugsgebruik
Het herkennen van angststoornissen is belangrijk – argumenten:
- Epidemiologie: hoge prevalentie
- Klachten: vaak comorbiditeit (psychisch & somatisch), negatieve gevolgen, chronisch
- Behandeling: goed te behandelen
Stelling 2: “Angst en depressie zijn 2 aparte ziektebeelden die zelden tegelijk voorkomen”
→ onjuist, hoge comorbiditeit
- Depressie & angst hebben ook transdiagnostisch klachten: bv concentratieproblemen,
slaapproblemen, vermoeidheid
Casus 1
Else, 22 jaar, in paniek/huilen/emotioneel/radeloos is alleen thuis. Aanleiding: relatie is uit. Heeft 2
tabletten fluoxetine van moeder ingenomen: ‘is dat gevaarlijk?’
Diagnose: paniekaanval/angstaanval
Zal de medicatie haar helpen?
- Nee, SSRI werken na 6 weken bij angstklachten en na 12 weken bij sociale angstklachten
- De genomen dosis is niet gevaarlijk/schadelijk voor haar
Wat is het beleid bij een paniekaanval?
- Psychoeducatie: voorlichting & advies
- Evt benzodiazepinen (anxiolyticum) kortdurend (2 dagen 5 mg 3 dd)
- Hercontacteren na 2 dagen
Else belt die middag nog 2x met de assistent, die het advies geeft afleiding te zoeken
Verschil SSRI & benzodiazepinen?
- Benzodiazepinen werken snel (binnen een uur) – handig bij een paniekaanval
- Benzodiazepinen zijn erg verslavend (tolerantie) → steeds meer nodig
→ terughoudend, maar bij paniekaanvallen kan je ze kortdurend toeschrijven
Voorgeschiedenis: ADD, migraine, misselijkheid, PDS
Familiegeschiedenis: moeder met angststoornis, waarvoor ze SSRI krijgt
Hoe kijk je aan tegen deze voorgeschiedenis/familiegeschiedenis?
- Voorgeschiedenis: allemaal klachten die met angst te maken kunnen hebben (bv PDS,
misselijkheid, migraine)
- Familiegeschiedenis: angststoornissen hoger risico bij familiaire belasting
,Welke diagnose kan in het vervolg ontstaan?
Paniekstoornis
Verder loop (laatste 4 jaar)
- Ivm aanhouden paniekklachten (D/paniekstoornis) verwijzing naar POH-GGZ (psycho-
educatie/cognitieve gedragstherapeutische technieken)
- Ontwikkelt klachten van depressie: verwezen naar GGZ – is na intake niet doorgezet
→ comorbiditeit tussen depressie & angststoornis
Casus 2
Menno, 33 jaar, last van verminderd libido, speelt al een aantal jaar. Hij slikt een SSRI ivm
angststoornis en vraagt zich af of de SSRI de oorzaak kan zijn, want dat staat in de bijsluiter.
2018: veel piekeren/somberheid. Hindert vooral in zijn werk (eerste baan bij consultancy bureau). Wil
graag medicatie hiervoor. Plassen in de auto.
- S: transpireren, rusteloos, misselijk, slecht slapen
- C: angst voor controle verlies
- E: naast angst ook schaamte, somberheid af en toe
- G: vermijden werk op locatie (liever thuis)
- S: goed sociaal netwerk, vriendin begripvol
→ SCEGS is zinvol om uit te vragen bij angstklachten
Diagnose: gegeneraliseerde angststoornis (mogelijk: agorafobie – door plassen in auto)
- Verwijzen naar de GGZ + SSRI
Actuele vraag: kan SSRI gestopt worden?
Risico-inschatting:
- Komt libidoverlies door angst of SSRI – was het voor starten ook al aanwezig?
- Is het direct begonnen na starten SSRI of later?
→ besluit: afbouwen SSRI
- Eerste paar maanden voornamelijk bijwerkingen en nog geen effect
- Na verdwijnen klachten minimaal 6-12 maanden (onderhoudsbehandeling) gebruiken
- In een ‘rustige fase’
- Niet acuut stoppen: afbouwschema – ivm bijwerkingen & kans op terugval
Casus 3
Mevrouw Ravensbergen, 54 jaar. Licht in het hoofd, bij staan, soms bij lopen. Wil geruststelling. Ze
komt vaker met klachten, en zegt dan ook ‘daar ben ik weer’
Diagnose: ziekteangststoornis
Voorgeschiedenis (uit brief GGZ): PTSS (plots overlijden moeder), depressie (recidiverend, ernstig),
partner relatieproblemen (inmiddels gescheiden), trekken van dwangmatige persoonlijkheidsstoornis,
ziekteangststoornis. Huisarts: hartbonken, moe, borstkas symptomen, vasovagale reactie,
buikkrampen, symptomen/klachten vulva, migraine, licht in het hoofd
→ combinatie van meerdere psychiatrische diagnoses
→ uitgebreide lijst van lichamelijk onverklaarde klachten
Beleid en beloop: chronische begeleiding in GGZ & komt af en toe voor geruststelling bij huisarts
Coping bij angstklachten
- Vermijdingsgedrag bv bij fobieën
- Angstreducerend gedrag (veiligheidsgedrag) bv consult bij arts bij ziekteangst,
dwanghandeling bij OCD, alcohol bij sociale angst
→ beide ongewenst: houden angst in stand → CGT
Algemene leerpunten
- Angstklachten komen vaak voor
- Meeste angststoornissen wisselend, chronisch beloop
- Veel lijdensdruk, afname kwaliteit van leven, minder functioneren
- Diagnostiek hulp - de 4DKL vragenlijst: spanning, depressie, angst, somatisatie
,
, HC7.1/H12/EL – Angststoornissen
Wat zijn angst, vrees & paniek?
- Angst = bang voor iets wat zou kunnen gebeuren (bv dat er spinnen zouden kunnen komen)
- Vrees = bang voor iets wat zich direct voor doet (bv spinnen)
- Paniek = plots/intens met lichamelijke reacties
= mentale toestanden – normale reactie op angstprikkel (ook nuttig om te beschermen tegen gevaar)
- Cognitieve component = psychische verschijnselen – gedachten aan gevaar, alertheid,
focus, scherper waarnemen
- Affectieve component = lichamelijke verschijnselen; sympathische arousal met autonome
symptomen
- Conatieve component = gedrag – fight-flight-freeze respons
Pathologische angst
- Na een angstprikkel is de angst/vrees te intens, irreëel of te lang aanhoudend
- Angst/vrees treedt op zonder angstprikkel
In combinatie met klinisch relevant (= subjectieve lijdensdruk of disfunctioneren) = angststoornis
Evolutionair perspectief
Klassiek perspectief van de dokter
- Hoe ontwikkelt een systeem zich vanaf de bevruchting (ontogenie)?
- Wat werkt er niet (biologisch & psychologisch)?
Evolutionaire vragen
- Hoe heeft dit systeem zich over de evolutie ontwikkeld (fylogenie)?
- Wat is het evolutionaire voordeel?
→ we zijn niet geëvolueerd tot een ‘happy life’ & we zijn niet perfect
- Adaptieve evolutionaire oude mechanismen = angst is een evolutionair oud systeem
dat is ontstaan om gevaar te detecteren – liever te vaak, dan 1 keer te laat (adaptief)
- Trait/persoonlijkheidskenmerk in de populatie met een brede spreiding
(angststoornissen zitten aan het uiteinde) – op zichzelf geen angststoornis, maar in
interactie met de omgeving
→ angststoornissen zijn geen kapotte systemen, maar normale, evolutionaire nuttige
angstmechanismen die in de moderne omgeving chronisch en te sterk geactiveerd zijn
Normale ontwikkeling angst en vrees
Geboorte: temperament & moro-reflex (schrikreactie bij geluid of beweging)
6 maanden: social referencing (gezichtsuitdrukking ouders bekijken: veilig of niet), seperatieangst,
specifieke aangeboren vrezen (bv hoogte & water)
2-4 jaar: fantasie en realiteit lopen door elkaar - angst dieren/situaties, rituelen (controle), magisch
denken (gedachten, woorden of rituelen kunnen de werkelijkheid beïnvloeden)
Pubertijd: sociale uitsluiting en beoordeling
Adolescentie: zelfstandig handelen in nieuwe situaties
Abnormale ontwikkeling
Kinderen
- Separatieangststoornis = angst gescheiden worden aan gehechte verzorger met
duidelijk disfunctioneren (8-18 maanden is dit nog normaal)
- Selectief mutisme = niet spreken in sociale situaties (bv school) en thuis/vertrouwde
omgeving wel– vaak gepaard met sociale-angststoornis & seperatieangst stoornis
Ouderen: vaak geen nieuw ontstaande angststoornis → denk aan middel of somatische aandoening
Kindertijd: internaliserend temperament → specifieke fobie
Puberteit: sociale-angststoornis
Jongvolwassen: paniekstoornis, agorafobie
Volwassenheid: gegeneraliseerde angststoornis
→ kunnen in elkaar overgaan en samen voorkomen
