OWG 8.13 - Niet vooruit te branden, niet te houden!
Wat is de fysiologie van de schildklierwerking?
In de schildklier (thyroïd), die onder het strottenhoofd tegen de luchtpijp aan ligt, produceren
thyrocyten de hormonen T4 (thyroxine) en T3 (tri-iodothyronine). Schildklierhormonen spelen een
centrale rol bij de groei, ontwikkeling en stofwisseling (zuurstofconsumptie, basaalstofwisseling,
metabolisme van koolhydraten, eiwitten en vetten, thermogenese) door beïnvloeding van de
genexpressie en een direct effect op celmitochondriën. De hormoonvoorraad in de schildklier is
voldoende voor 50 dagen euthyreoïdie (normale schildklierwerking met normale bloedwaarden
van schildklierhormoon).(1) Ruim 90% van in de schildklier geproduceerde hormonen is T4, dat
elders in het lichaam (onder meer in hersenen, lever, nieren, spieren en hart) door enzymen
(iodothyronine deiodinases) wordt omgezet in T3, dat een veel sterkere activiteit heeft dan T4
door een veel sterkere binding aan schildklierhormoonreceptoren. Deiodinases (DIO1 en DIO3)
zorgen ook voor het inactiveren en afbreken van T3 en T4 in onder meer inactief rT3 (reverse
T3). In het bloed zijn schildklierhormonen grotendeels gebonden aan de eiwitten TBG (thyroxine-
bindend globuline), TTR (transthyretine) en albumine, terwijl ongeveer 5% is gebonden aan
lipoproteïnen (HDL, LDL, VLDL) en minder dan 0,4% in vrije, niet-gebonden vorm circuleert.(2)
Alleen vrij T3 (fT3) en vrij T4 (fT4) zijn biologisch actief. De schildklierhormoonproductie wordt
gereguleerd via een feedbacksysteem (hypothalamus-hypofyse-schildklieras, HHT-as), waarbij
de synthese van TRH (thyrotropin releasing hormone ofwel thyreotropinevrijmakend hormoon) en
daarna TSH (schildklierstimulerend hormoon) door respectievelijk de hypothalamus en
hypofysevoorkwab stijgt bij afname van de serumspiegels van fT3 en fT4 en vice versa.
Schildklier ➔ thyroïd, hormoon klier die zich voor de trachea bevindt, net onder de larynx.
Hormonen geproduceerd door schildklier:
- T3
- T4
- Calcitonine
C-cellen ➔ parafolliculaire cellen, produceren calcitonine.
Calcitonine ➔ zorgt voor homeostase door controle calcium en
fosfaat.
De folliculaire cel maakt thyreoglobuline en neemt jodide op uit
het bloed.
T3 ➔ 3 jodides op thyreoglobuline
T4 ➔ 4 jodides op thyreoglobuline
De schildklier wordt aangestuurd door de hypothalamus, deze geeft het hormoon TRH af,
hierdoor geeft de hypofyse TSH af. TSH zorgt er in de schildklier voor dat de voorraden T3 en T4
worden aangesproken.
In de circulatie is > 99% van de T3 en T4 gebonden aan eiwitten.
< 1% is dus vrij beschikbaar in de circulatie.
De gebonden hormonen kunnen hun functie niet uitvoeren, dit kunnen alleen de vrije hormonen.
Hierdoor is er een buffer van schildklierhormonen, en blijft de concentratie vrije hormonen
nagenoeg constant.
Functie T3 en T4 zijn gemaakt van vet en kunnen dus makkelijk door het celmembraan heen.
In de cel wordt T4 omgezet in T3. Vervolgens binden ze aan een receptor, waardoor er
transcriptie van specifieke genen veranderen, activeren of inactiveren.
Functie T3 en T4:
- Stofwisselingssnelheid gaat omhoog
* Meer gluconeogenese in lever
* Warmteproductie
- Ontwikkeling
,* Groei
* Mentale ontwikkeling
Welke schildklierafwijkingen zijn er?
Hypothyreoïdie
Hypothyreoïdie ➔ traag werkende schildklier, als de schildklier te weinig schildklierhormoon
aanmaakt, krijg je een traag werkende schildklier. Hierdoor werkt je stofwisseling trager: de
verschillende processen in het lichaam verlopen langzamer. Hypothyreoïdie kan tijdelijk zijn,
maar is meestal blijvend.
Soorten:
Klinische hypothyreoïdie ➔ symptomatisch. TSH is verhoogd fT4 normaal
Subklinische hypothyreoïdie ➔ milde, vage klachten. TSH is verhoogd fT4 normaal
Ziekte van Hashimoto ➔ auto-immuunziekte waarbij de follikels van de schildklier worden
vernietigd, hierdoor kan de schildklier niet voldoende schildklierhormonen produceren.
Pathofysiologie
In de zwangerschap vinden aanzienlijke fysiologische en endocriene veranderingen in de
maternale schildklierfunctie plaats. Fysiologische veranderingen in de zwangerschap zorgen
ervoor dat de schildklierhormoonproductie met 40 tot 100% toeneemt zodat aan de verhoogde
maternale en foetale behoefte kan worden voldaan. Hoge hCG waarden in het begin van de
zwangerschap stimuleren de schildklier tot de productie van meer schildklierhormoon. Dit leidt tot
een toename van Thyroxine (T4) en vrij thyroxine (fT4) en een daling van het Thyroid
Stimulerend Hormoon (TSH). Gelijktijdig ontstaat onder invloed van hoge oestrogeen waarden
een toename van het Thyroid bindend globuline (TBG), geproduceerd door de lever, met een
piek rond 20 weken zwangerschap waarna dit stabiliseert. Door de hogere TBG-waarden wordt
er meer T4 gebonden, waardoor met name de totale concentratie T4 en niet zozeer de
ongebonden fractie (fT4) stijgt. De toename van het serum thyroxine (T4 en T3) heeft een piek
rond 10-15 weken waarna dit een plateau bereikt bij waardes die 40-100% hoger zijn dan voor de
zwangerschap. Rond de 20ste zwangerschapsweek zijn de TSH-levels teruggekeerd, door het
dalende HCG, naar het niveau van voor de zwangerschap. Als er te weinig schildklierhormoon is,
wordt hypothalamus gestimuleerd om TSH aan te maken. TSH zet schildklier aan het werk, maar
die maakt dus niet genoeg schildklierhormonen.
De maternale schildklierfunctie is essentieel voor de foetale stofwisseling, botrijping en
hersenontwikkeling. 5 De foetus is vanaf de 12de zwangerschapsweek in staat jodium te
stapelen en schildklierhormoon T4 te vormen. Pas vanaf week 18-20 is de foetale schildklier
volledig functioneel. 12 Tot die tijd is de foetus afhankelijk van het maternale
schildklierhormoon.10 Thyreotropine- ‘releasing’ hormoon (TRH) wordt door de maternale
hypothalamus en de placenta geproduceerd. TRH passeert de placenta en stimuleert via de
foetale hypofyse (activeert TSH-productie) de foetale schildklier. Maternaal TSH passeert de
placenta niet. T4 en T3 kunnen worden omgezet in inactieve metabolieten die de placenta wel
passeren en daarmee bijdragen aan het foetale schildklierhormoon.
Voor een goede werking van de schildklier is ook jodium van belang. De maternale
jodiumbehoefte is in de zwangerschap verhoogd door jodiumtransport naar de foetus en door
verhoogde uitscheiding tijdens de zwangerschap. Daardoor is de dagelijkse aanbevolen jodium
, inname verhoogd tot 250µg per dag tijdens zwangerschap en lactatie met het advies niet meer
dan 500µg per dag in te nemen.8-10 Een tekort aan jodium kan schadelijke gevolgen hebben
voor de hersenontwikkeling van het ongeboren kind, terwijl een veel te hoge inname tot foetale
hypothyreoïdie en struma kan leiden.
Incidentie
Hypothyreoïdie komt voor bij 4-6 van de 1.000 zwangeren.
Onbehandelde hypothyreoïdie komt weinig voor in de zwangerschap omdat dit in veel gevallen
een anovulatie veroorzaakt.
Risicofactoren
* Antistoffen tegen TPO
* Premature partus i.a.
* Schildklierstoornissen i.a.
* Familiare anamnese
* Herhaalde miskraam i.a.
* Diabetes type 1
* Schildklierchirurgie i.a.
* BMI > 40
Oorzaken
* Ziekte van Hashimoto (auto-immuunziekte die leidt tot chronische ontsteking schilklier)
* Na behandeling met radioactief jodium
* Na operatie schildklier
* Bestraling in halsgebied
* Thyreoïditis (schildklierontsteking)
* Bijwerking van medicijnen
* Aangeboren schildklierafwijking
Symptomen
Er zijn een aantal symptomen of klinische tekenen die op een schildklierfunctiestoornis kunnen
wijzen. Echter, de meeste symptomen zijn weinig specifiek omdat ze ook kunnen lijken op
normale zwangerschapssymptomen.
* Haaruitval
* Obstipatie
* Lethargie
* Brokkelige nagels
* Kouwelijkheid
Diagnostiek
- Bepaling TSH
- Bepaling vrij T4
Hypothyreoïdie ➔ TSH > 4,0 mU/L en fT4 <9,0 pmol/L
Complicaties
Hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie kunnen in de zwangerschap, indien inadequaat behandeld,
leiden tot een verhoogde maternale morbiditeit. Maternale hypothyreoïdie vroeg in de
zwangerschap kan leiden tot suboptimale hersengroei en -ontwikkeling.
- Infertiliteit
- Hypertensie
- Miskraam
- Vroeggeboorte
- Laag geboortegewicht
Behandeling
- Levothyroxine (Thyrax®)
De toename van de behoefte aan levothyroxine bij zwangeren met hypothyreoïdie is 25-50%. Bij
positieve zwangerschapstest moet de dosering levothyroxine met 30% worden verhoogd, waarna
op geleide van de TSH de dosering thyroxine verder wordt aangepast.
Wat is de fysiologie van de schildklierwerking?
In de schildklier (thyroïd), die onder het strottenhoofd tegen de luchtpijp aan ligt, produceren
thyrocyten de hormonen T4 (thyroxine) en T3 (tri-iodothyronine). Schildklierhormonen spelen een
centrale rol bij de groei, ontwikkeling en stofwisseling (zuurstofconsumptie, basaalstofwisseling,
metabolisme van koolhydraten, eiwitten en vetten, thermogenese) door beïnvloeding van de
genexpressie en een direct effect op celmitochondriën. De hormoonvoorraad in de schildklier is
voldoende voor 50 dagen euthyreoïdie (normale schildklierwerking met normale bloedwaarden
van schildklierhormoon).(1) Ruim 90% van in de schildklier geproduceerde hormonen is T4, dat
elders in het lichaam (onder meer in hersenen, lever, nieren, spieren en hart) door enzymen
(iodothyronine deiodinases) wordt omgezet in T3, dat een veel sterkere activiteit heeft dan T4
door een veel sterkere binding aan schildklierhormoonreceptoren. Deiodinases (DIO1 en DIO3)
zorgen ook voor het inactiveren en afbreken van T3 en T4 in onder meer inactief rT3 (reverse
T3). In het bloed zijn schildklierhormonen grotendeels gebonden aan de eiwitten TBG (thyroxine-
bindend globuline), TTR (transthyretine) en albumine, terwijl ongeveer 5% is gebonden aan
lipoproteïnen (HDL, LDL, VLDL) en minder dan 0,4% in vrije, niet-gebonden vorm circuleert.(2)
Alleen vrij T3 (fT3) en vrij T4 (fT4) zijn biologisch actief. De schildklierhormoonproductie wordt
gereguleerd via een feedbacksysteem (hypothalamus-hypofyse-schildklieras, HHT-as), waarbij
de synthese van TRH (thyrotropin releasing hormone ofwel thyreotropinevrijmakend hormoon) en
daarna TSH (schildklierstimulerend hormoon) door respectievelijk de hypothalamus en
hypofysevoorkwab stijgt bij afname van de serumspiegels van fT3 en fT4 en vice versa.
Schildklier ➔ thyroïd, hormoon klier die zich voor de trachea bevindt, net onder de larynx.
Hormonen geproduceerd door schildklier:
- T3
- T4
- Calcitonine
C-cellen ➔ parafolliculaire cellen, produceren calcitonine.
Calcitonine ➔ zorgt voor homeostase door controle calcium en
fosfaat.
De folliculaire cel maakt thyreoglobuline en neemt jodide op uit
het bloed.
T3 ➔ 3 jodides op thyreoglobuline
T4 ➔ 4 jodides op thyreoglobuline
De schildklier wordt aangestuurd door de hypothalamus, deze geeft het hormoon TRH af,
hierdoor geeft de hypofyse TSH af. TSH zorgt er in de schildklier voor dat de voorraden T3 en T4
worden aangesproken.
In de circulatie is > 99% van de T3 en T4 gebonden aan eiwitten.
< 1% is dus vrij beschikbaar in de circulatie.
De gebonden hormonen kunnen hun functie niet uitvoeren, dit kunnen alleen de vrije hormonen.
Hierdoor is er een buffer van schildklierhormonen, en blijft de concentratie vrije hormonen
nagenoeg constant.
Functie T3 en T4 zijn gemaakt van vet en kunnen dus makkelijk door het celmembraan heen.
In de cel wordt T4 omgezet in T3. Vervolgens binden ze aan een receptor, waardoor er
transcriptie van specifieke genen veranderen, activeren of inactiveren.
Functie T3 en T4:
- Stofwisselingssnelheid gaat omhoog
* Meer gluconeogenese in lever
* Warmteproductie
- Ontwikkeling
,* Groei
* Mentale ontwikkeling
Welke schildklierafwijkingen zijn er?
Hypothyreoïdie
Hypothyreoïdie ➔ traag werkende schildklier, als de schildklier te weinig schildklierhormoon
aanmaakt, krijg je een traag werkende schildklier. Hierdoor werkt je stofwisseling trager: de
verschillende processen in het lichaam verlopen langzamer. Hypothyreoïdie kan tijdelijk zijn,
maar is meestal blijvend.
Soorten:
Klinische hypothyreoïdie ➔ symptomatisch. TSH is verhoogd fT4 normaal
Subklinische hypothyreoïdie ➔ milde, vage klachten. TSH is verhoogd fT4 normaal
Ziekte van Hashimoto ➔ auto-immuunziekte waarbij de follikels van de schildklier worden
vernietigd, hierdoor kan de schildklier niet voldoende schildklierhormonen produceren.
Pathofysiologie
In de zwangerschap vinden aanzienlijke fysiologische en endocriene veranderingen in de
maternale schildklierfunctie plaats. Fysiologische veranderingen in de zwangerschap zorgen
ervoor dat de schildklierhormoonproductie met 40 tot 100% toeneemt zodat aan de verhoogde
maternale en foetale behoefte kan worden voldaan. Hoge hCG waarden in het begin van de
zwangerschap stimuleren de schildklier tot de productie van meer schildklierhormoon. Dit leidt tot
een toename van Thyroxine (T4) en vrij thyroxine (fT4) en een daling van het Thyroid
Stimulerend Hormoon (TSH). Gelijktijdig ontstaat onder invloed van hoge oestrogeen waarden
een toename van het Thyroid bindend globuline (TBG), geproduceerd door de lever, met een
piek rond 20 weken zwangerschap waarna dit stabiliseert. Door de hogere TBG-waarden wordt
er meer T4 gebonden, waardoor met name de totale concentratie T4 en niet zozeer de
ongebonden fractie (fT4) stijgt. De toename van het serum thyroxine (T4 en T3) heeft een piek
rond 10-15 weken waarna dit een plateau bereikt bij waardes die 40-100% hoger zijn dan voor de
zwangerschap. Rond de 20ste zwangerschapsweek zijn de TSH-levels teruggekeerd, door het
dalende HCG, naar het niveau van voor de zwangerschap. Als er te weinig schildklierhormoon is,
wordt hypothalamus gestimuleerd om TSH aan te maken. TSH zet schildklier aan het werk, maar
die maakt dus niet genoeg schildklierhormonen.
De maternale schildklierfunctie is essentieel voor de foetale stofwisseling, botrijping en
hersenontwikkeling. 5 De foetus is vanaf de 12de zwangerschapsweek in staat jodium te
stapelen en schildklierhormoon T4 te vormen. Pas vanaf week 18-20 is de foetale schildklier
volledig functioneel. 12 Tot die tijd is de foetus afhankelijk van het maternale
schildklierhormoon.10 Thyreotropine- ‘releasing’ hormoon (TRH) wordt door de maternale
hypothalamus en de placenta geproduceerd. TRH passeert de placenta en stimuleert via de
foetale hypofyse (activeert TSH-productie) de foetale schildklier. Maternaal TSH passeert de
placenta niet. T4 en T3 kunnen worden omgezet in inactieve metabolieten die de placenta wel
passeren en daarmee bijdragen aan het foetale schildklierhormoon.
Voor een goede werking van de schildklier is ook jodium van belang. De maternale
jodiumbehoefte is in de zwangerschap verhoogd door jodiumtransport naar de foetus en door
verhoogde uitscheiding tijdens de zwangerschap. Daardoor is de dagelijkse aanbevolen jodium
, inname verhoogd tot 250µg per dag tijdens zwangerschap en lactatie met het advies niet meer
dan 500µg per dag in te nemen.8-10 Een tekort aan jodium kan schadelijke gevolgen hebben
voor de hersenontwikkeling van het ongeboren kind, terwijl een veel te hoge inname tot foetale
hypothyreoïdie en struma kan leiden.
Incidentie
Hypothyreoïdie komt voor bij 4-6 van de 1.000 zwangeren.
Onbehandelde hypothyreoïdie komt weinig voor in de zwangerschap omdat dit in veel gevallen
een anovulatie veroorzaakt.
Risicofactoren
* Antistoffen tegen TPO
* Premature partus i.a.
* Schildklierstoornissen i.a.
* Familiare anamnese
* Herhaalde miskraam i.a.
* Diabetes type 1
* Schildklierchirurgie i.a.
* BMI > 40
Oorzaken
* Ziekte van Hashimoto (auto-immuunziekte die leidt tot chronische ontsteking schilklier)
* Na behandeling met radioactief jodium
* Na operatie schildklier
* Bestraling in halsgebied
* Thyreoïditis (schildklierontsteking)
* Bijwerking van medicijnen
* Aangeboren schildklierafwijking
Symptomen
Er zijn een aantal symptomen of klinische tekenen die op een schildklierfunctiestoornis kunnen
wijzen. Echter, de meeste symptomen zijn weinig specifiek omdat ze ook kunnen lijken op
normale zwangerschapssymptomen.
* Haaruitval
* Obstipatie
* Lethargie
* Brokkelige nagels
* Kouwelijkheid
Diagnostiek
- Bepaling TSH
- Bepaling vrij T4
Hypothyreoïdie ➔ TSH > 4,0 mU/L en fT4 <9,0 pmol/L
Complicaties
Hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie kunnen in de zwangerschap, indien inadequaat behandeld,
leiden tot een verhoogde maternale morbiditeit. Maternale hypothyreoïdie vroeg in de
zwangerschap kan leiden tot suboptimale hersengroei en -ontwikkeling.
- Infertiliteit
- Hypertensie
- Miskraam
- Vroeggeboorte
- Laag geboortegewicht
Behandeling
- Levothyroxine (Thyrax®)
De toename van de behoefte aan levothyroxine bij zwangeren met hypothyreoïdie is 25-50%. Bij
positieve zwangerschapstest moet de dosering levothyroxine met 30% worden verhoogd, waarna
op geleide van de TSH de dosering thyroxine verder wordt aangepast.
