GRONDSLAGEN VAN DE KLINISCHE
PSYCHOLOGIE
HOORCOLLEGES EN LITERATUUR SAMENGEVOEGD
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – De nut en noodzaak van theorie & stoornisspecifiek versus transdiagnostisch
werken ......................................................................................................................................... 3
Diagnostische cyclus ....................................................................................................................... 3
Nut en noodzaak van theorie............................................................................................................. 3
Transdiagnostisch werken ................................................................................................................ 5
Angstconditionering ......................................................................................................................... 7
Hoorcollege 2 – Behandeling van psychopathologie in historische context...................................... 9
Hoorcollege 3 – Evidence-based werken ....................................................................................... 12
Wat is evidence-based practice (EBP)? ............................................................................................12
Voordelen, risico’s, uitdagingen en weerstanden ..............................................................................13
Implementatie van EBP ...................................................................................................................14
Hoorcollege 4 – Suïcidepreventie ................................................................................................. 16
Definities en cijfers ..........................................................................................................................16
Theoretische modellen ....................................................................................................................17
Predictie, effectiviteitsonderzoek, en interventies .............................................................................20
Richtlijnen en klinische tools ...........................................................................................................21
Hoorcollege 5 – Klinische behandelmythes................................................................................... 23
Mythes, pseudowetenschap en gevolgen .........................................................................................23
Worden therapeuten beter na verloop van tijd en ervaring? ................................................................25
Hoorcollege 6 – Slaap .................................................................................................................. 27
Slaap als transdiagnostische factor .................................................................................................27
Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) ............................................................................30
Hoorcollege 7 – Positieve psychologie in de behandeling .............................................................. 32
1
,Wat is positieve psychologie? ..........................................................................................................32
Historische en theoretische achtergrond ..........................................................................................32
Wat is welbevinden? .......................................................................................................................33
Positieve emoties en veerkracht.......................................................................................................37
Positief psychologische interventies (PPI’s) ......................................................................................38
Positieve klinische interventies ........................................................................................................38
2
,HOORCOLLEGE 1 – DE NUT EN NOODZAAK VAN THEORIE & STOORNISSPECIFIEK
VERSUS TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN
DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Het werken met de cyclus ondersteunt
transparante besluitvorming, waardoor het
controleerbaar en navolgbaar voor anderen
is. Het systematisch en stapsgewijs werken
kan ook oordeelsfouten verminderen.
• Klachtanalyse
o Doel → zo volledig mogelijk
de actuele klachten van de cliënt in kaart brengen, hulpvraag goed in kaart brengen.
o Resultaat → verhelderende diagnose, waarbij gepoogd wordt om zo dicht mogelijk bij de
bewoording en beleving van de cliënt te blijven.
• Probleemanalyse
o Doel → koppeling maken van klachten naar daadwerkelijke problemen door de klachten
onder te brengen in probleemclusters. Probleemclusters zijn disfunctionele
gedragsclusters waaronder je klachten kan scharen waarvan we vanuit literatuur weten
dat ze vaak samen voorkomen. In deze fase ook kijken of er een passende
diagnose/classificatie in de DSM is. Ook taxatie van de ernst.
o Resultaat → onderkennende diagnose, waarbij er hypothesen worden opgesteld over
wat we willen onderzoeken en wat er mogelijk met de cliënt aan de hand is.
• Verklaringsanalyse
o Doel → opstellen van hypothesen over en het onderzoeken van de aanwezigheid van
oorzakelijke en instandhoudende factoren. Wordt gedaan wanneer het relevant is voor
de indicatieanalyse, omdat oorzaken dan kunnen worden meegenomen in de
behandeling.
o Resultaat → verklarende diagnose.
• Indicatieanalyse
o Doel → behandel- of begeleidingsadviezen formuleren op basis van voorgaande analyses.
Wat is werkzaam bij wat er bij de cliënt is vastgesteld?
o Resultaat → indicerende diagnose.
Na de diagnostische cyclus wordt een behandeling gestart. Als de patiënt niet verbetert, kan het twee
dingen betekenen: ofwel de behandeling wordt niet goed uitgevoerd, ofwel de theorie klopte niet. Als de
behandeling niet goed werd uitgevoerd, kan je de theorie houden en de uitvoering toetsen. Als de theorie
niet klopte, moet je terug naar de theorie/diagnostische cyclus en komen tot een nieuwe theorie en een
nieuw behandeladvies. Behandelen is dus theorieën vormen, toetsen en bijstellen. Je moet weten wat je
doet en waarom je het doet.
NUT EN NOODZAAK VAN THEORIE
Theorie → ontwikkeling → evidentie → afweging → toepassing → innovatie.
Effectonderzoek laat zien welke behandeling werkt voor een bepaald probleem. Op het eerste gezicht lijkt
theorie daarbij niet nodig: als iets werkt, kan je het gewoon toepassen. Toch is er wel een probleem.
3
,Effectonderzoek zonder theorie zegt alleen iets over die specifieke behandeling in die specifieke context.
Daarbij zijn de experimentele groepen vaak groepen met weinig comorbiditeit, wat in realiteit weinig
voorkomt, er wordt vaak vergeleken met controlegroepen i.p.v. andere therapievormen, en effecten op
lange termijn zijn vaak onduidelijk. Effectonderzoek geeft geen antwoord op waarom het werkt, hoe het
werkt en of het ook in andere situaties toepasbaar is. Daarom blijft theorie noodzakelijk.
Theorieën zijn pogingen om de waarheid over iets, bijv. psychologische processen, te benaderen. Ze zijn
nodig om verschijnselen te verklaren, voorspellingen te doen over de toekomst en daarmee de wereld tot
op zekere hoogte te kunnen beïnvloeden of controleren. Bij een goede theorie is er veel overlap tussen
theorie en werkelijkheid. Bij een slechte theorie is die overlap klein of komt het voort uit toeval. De
kernvraag is dus: hoe goed komt een theorie overeen met de werkelijkheid? We toetsen theorieën aan de
hand van waarnemingen. Als waarnemingen niet passen, klopt de theorie waarschijnlijk niet. Als
waarnemingen wel passen, lijkt de theorie te kloppen. Maar waarnemingen zijn niet neutraal. Ze kunnen
vertekend worden door cognitieve biases zoals availability bias (wat makkelijk in je opkomt, projecteer je
op wat je ziet) en confirmation bias (je zoekt of interpreteert vooral bevestiging van je bestaande ideeën).
Daardoor kunnen theorieën ten onrechte bevestigd lijken.
Volgens logisch positivisten begint wetenschap met de observatie van de werkelijkheid via inductie en
het daaruit afleiden van een theorie. Maar om zeker te weten dat een theorie klopt, zou je alle gevallen
moeten observeren waarop de theorie betrekking heeft, wat praktisch onmogelijk is (inductieprobleem).
Volgens Popper moet je niet zoeken naar bevestiging, maar naar weerlegging (falsificatie) van een theorie.
Eén duidelijke tegenstrijdige waarneming kan een theorie onderuit halen. Dit maakt theorieën toetsbaar
en wetenschappelijk sterker. Een goede theorie is falsificeerbaar, weerlegbaar en testbaar. Theorieën
kunnen nooit definitief bewezen worden. Er is alleen zekerheid dat de theorie niet waar is als deze
gefalsificeerd wordt, maar er is geen zekerheid dat het waar is bij bevestiging.
In de praktijk wordt er vaak een verklaringsmodel gebruikt om een probleem te begrijpen. De theorie heeft
weer invloed op de behandeling die wordt gekozen:
• (Neuro)biologie
o Verklaring → stoornissen door fysiologische processen (bijv. serotoninetekort bij
depressie).
o Behandeling → medicatie.
• Leertheorie
o Verklaring → gedrag wordt aangeleerd (bijv. angst door vermijding die voorkomt dat de
angst ontkracht wordt).
o Behandeling → exposure, vermijding doorbreken.
• Cognitief
o Verklaring → selectie en verwerking van informatie (bijv. disfunctionele gedachten).
o Behandeling → cognitieve herstructurering.
Het determinisme is de aanname dat alles in de wereld bepaald wordt door de blinde werking van
causale mechanismen. Het reductionisme gaat ervan uit dat verklaringen voor fenomenen herleidbaar
zijn naar onderliggende niveaus. Daarbij proberen we bijv. het begrip van psychologische fenomenen te
reduceren tot fysiologische verklaringen. Deze theoretische benaderingen zijn allemaal deterministisch,
maar ze verschillen in de mate van reductionisme, waarbij de (neuro)biologie het sterkst reduceert. Ze
beschrijven hetzelfde systeem, maar op verschillende niveaus.
4
,TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN
De DSM-5 is het meest gebruikte systeem in de klinische psychologie.
• Kenmerken
o Classificerend, geen diagnosesysteem; geen uitspraken over etiologie, beloop of
prognose;
o Beschrijft clusters van symptomen;
o Categorisch: wel/geen stoornis aanwezig (geen continuüm).
• Gevolgen
o Veel overlap in symptomen → toename aantal stoornissen;
o Hoge prevalentie en comorbiditeit.
• Sterke kanten
o Eenduidige taal voor stoornissen;
o Bevordert onderzoek, communicatie en samenwerking;
o Basis voor ontwikkeling van evidence-based behandelingen.
Naast de DSM zijn er nieuwe modellen die als doel hebben om beter aan te sluiten bij onderliggende
mechanismen:
• RDoC
o Wetenschappelijk model;
o Gebaseerd op onderliggende dimensies/factoren: negatieve valentie, positieve valentie,
cognitief, sociaal, arousal & regulatie.
• HiTOP
o Meer praktijkgericht;
o Kijkt naar bredere dimensies i.p.v. losse stoornissen.
In de beginjaren van CGT bestond het uit een verzameling van algemene technieken die werden toegepast
op meerdere stoornissen (transdiagnostisch dus). Door de jaren heen werden er meer stoornisspecifieke
kenmerken geïdentificeerd en werden behandelingen toegespitst op specifieke diagnoses. Nu wordt er
toch weer terug bewogen richting transdiagnostische focus vanwege hoge comorbiditeit en gedeelde
onderlinge processen.
Behandelingen zijn vaak gericht op één stoornis, maar in de praktijk heeft ongeveer 40% van de patiënten
comorbiditeit. In die gevallen is het onduidelijk waar je begint, welke stoornis prioriteit heeft met
behandelen. En niet elke behandeling werkt voor elke patiënt. De transdiagnostische benadering is een
alternatief dat zich richt op gemeenschappelijke processen tussen stoornissen in plaats van op
verschillen. De achterliggende gedachte is dat stoornissen een gemeenschappelijke basis delen, en dat
het aanpakken van die kernprocessen ervoor zorgt dat je meerdere stoornissen tegelijk beïnvloedt.
Voorbeelden van transdiagnostische factoren zijn neuroticisme, perfectionisme, vermijding, cognitieve
biases, emotieregulatie, piekeren, intolerance of uncertainty en inflexibiliteit.
Drie therapeutische niveaus:
• Therapeutisch aangrijpingspunt
o Wat moet veranderen?
o Bijv. disfunctioneel gedrag, cognitie, emotie.
• Therapeutische context
o Hoe faciliteer je verandering het best?
o Bijv. motivatie, structuur, therapeutische relatie.
5
, • Therapeutisch systeem
o Wie betrek je erbij?
o Bijv. partner, huisarts, bedrijfsarts.
Bij EBP gebruik je het best beschikbare bewijs en combineer je het met klinische expertise en de
voorkeuren van de patiënt. EBP kan ook transdiagnostisch worden toegepast, bijv. door te kijken naar
functieanalyse/betekenisanalyse, motivatie en vertrouwen.
WAAROM TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN?
• Praktisch
o Veel comorbiditeit → efficiënter behandelen;
o Minder aparte behandeltrajecten nodig.
• Theoretisch
o Stoornissen delen onderliggende mechanismen.
• Voordelen
o Kortere en efficiëntere behandeling;
o Minder verschillende behandelprotocollen nodig;
o Breder denkkader voor therapeuten.
• Beperking
o Nog relatief weinig onderzoek.
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELING: ONE SIZE FITS ALL (UNIFIED TREATMENT)
Eén protocol voor meerdere stoornissen, gebaseerd op gedeelde mechanismen. Bijv. unified protocol
(UP) voor de transdiagnostische behandeling van emotionele stoornissen, omdat er veel comorbiditeit is
van angst + depressie. De rationale van UP is dat negatief affect en de vermijding ervan het mechanisme
is van een aantal stoornissen. Het doel is het vergroten van bewustzijn van emoties, vergroten van
cognitieve flexibiliteit en verminderen van emotionele vermijding. UP lijkt effectief te zijn, maar niet veel
effectiever dan stoornisspecifieke behandelingen.
• Voordelen
o Efficiënt;
o Goed te implementeren.
• Nadelen
o Weinig individualisatie;
o Kans op overbehandeling;
o Niet altijd volledig algemeen toepasbaar.
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELING: MY SIZE FITS ME (GEPERSONALISEERD)
Gepersonaliseerde behandeling die wordt samengesteld op basis van losse behandelpakketten, of door
modules toe te voegen aan bestaande stoornisspecifieke behandeling. Je kijkt per patiënt wat er nodig is.
Je pakt niet stukjes uit andere behandelingen, maar ontwikkelt specifieke modules voor specifieke
problemen. De selectie van modules gebeurt op basis van klinisch oordeel en/of data.
• Vormen
o Casusconceptualisatie → analyse van predisponerende, uitlokkende en
instandhoudende factoren;
o CETA (common elements treatment approach) → modulaire behandeling die gericht is op
cognitie en veel gebruikt wordt in armere landen. Effectiever dan de treatment as usual
die er geboden wordt.
6
, • Voordelen
o Betere aansluiting bij de patiënt;
o Voordelen bij hoge ziektelast of comorbiditeit;
o Mogelijk minder sessies nodig;
o Hogere tevredenheid bij therapeut.
• Nadelen
o Moeilijker te onderzoeken;
o Waargenomen effectiviteit is gevoeliger voor bias;
o Combinatie van evidence-based technieken is niet automatisch zelf ook evidence-
based.
THIRD-WAVE THERAPIEËN
Veel derde generatie CGT-behandelingen zijn impliciet transdiagnostisch:
• ACT → psychologische flexibiliteit;
• Metacognitieve therapie → metacognities;
• Mindfulness → aandacht en acceptatie;
• DBT → emotieregulatie.
Ze focussen op hoe iemand omgaat met ervaringen, met een minder specifieke focus op bepaalde
symptomen. Er is een verschil tussen third-wave therapieën en transdiagnostische CGT. Third-wave
therapieën zijn vaak later uitgebreid naar meerdere stoornissen, terwijl transdiagnostische CGT vanaf het
begin al ontworpen was voor toepassing op meerdere stoornissen.
ANGSTCONDITIONERING
KLASSIEKE ANGSTCONDITIONERING
Klassieke conditionering beschrijft hoe angst ontstaat door associatieleren. Een neutrale stimulus wordt
gekoppeld aan een aversieve stimulus (US, bijv. een schok). Daardoor gaat de neutrale stimulus zelf een
angstreactie oproepen en is deze niet neutraal meer.
Fases van het onderzoek:
• Acquisitie
o Neutrale stimulus + schok → wordt angststimulus (CS+).
o Andere neutrale stimulus + nooit schok → wordt veilige stimulus (CS-).
• Extinctie
o Stimuli worden aangeboden zonder schok → angstreactie wordt afgeleerd.
DOEL VAN HET ONDERZOEK
Exposure is een transdiagnostische aanpak voor angst in het algemeen, los van de specifieke
angststoornissen, maar werkt niet voor iedereen. Exposure is gebaseerd op extinctie; herhaald aanbieden
van de angststimulus zonder dat er een negatieve consequentie volgt. Je gaat daarbij ervan uit dat
extinctie goed plaatsvindt en dat patiënten goed extinctie kunnen leren. Maar dat weten we niet zeker,
want er zijn ook patiënten die niet opknappen. Komt dit omdat sommige patiënten anders leren? Zijn er
problemen met extinctie (afleren van angst) of met veiligheidsleren (leren dat iets veilig is)?
7
, STUDIE 1: LEERPATRONEN
Uitkomstmaten waren angst en de verwachting van de US (in hoeverre verwacht je nu een schok te
krijgen?). Vergelijking tussen controlegroep en patiënten met allerlei angstgerelateerde problematiek.
• Resultaten CS+
o Normale acquisitie + normale extinctie.
o Laag angstniveau in alle fases.
o Normale acquisitie, maar geen extinctie → angst blijft hoog.
• Resultaten CS-
o Laag angstniveau → correct veiligheidsleren.
o Hoog angstniveau in alle fases → chronische angst, zelfs bij veilige stimulus.
Belangrijkste bevindingen waren dat patiënten vaker in de groepen zaten met slechte extinctie en slecht
veiligheidsleren. Er waren geen verschillen in verwachting van de schok of fysiologische respons (startle).
Van zowel de patiënten als de controlegroep zat ongeveer 50% bij CS+ in de normale groep, maar in de
afwijkende groepen waren de patiënten oververtegenwoordigd.
STUDIE 2: RELATIE MET THERAPIERESULTAAT
De vraag was of de leerpatronen voorspellend zijn voor wie er beter reageert op therapie. Het resultaat
was dat de angstniveaus zelf niet voorspellend zijn, maar dat de US-expectancy (verwachting van gevaar)
wél voorspellend is. Concreet betekent dit dat mensen die gevaar verwachten in veilige situaties slechter
verbeteren in therapie. Dus de groep mensen die een schok verwachtten, terwijl ze een stimulus kregen
die nooit geassocieerd was met een schok (CS-).
CONCLUSIE
Patiënten waarbij angsttherapie niet werkt, hebben waarschijnlijk slechte extinctie en/of slecht
veiligheidsleren. Dus angst wordt niet goed afgeleerd en/of veilige stimuli worden als bedreigend ervaren.
Het kernmechanisme is de blijvende verwachting dat er iets mis kan gaan (US verwachting). Exposure
richt zich op ‘er gebeurt niks, dus de angst neemt af’, maar sommige patiënten denken ‘misschien gaat
het de volgende keer wél mis’. Bijv. iemand met spreekangst die succesvol presentaties geeft, maar toch
een verwachting heeft dat het de volgende keer wel mis kan gaan → beperkt effect van therapie. Het
mechanisme is transdiagnostisch, want het speelt een rol bij verschillende angststoornissen en is
relevant voor alle exposurebehandelingen.
8
PSYCHOLOGIE
HOORCOLLEGES EN LITERATUUR SAMENGEVOEGD
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – De nut en noodzaak van theorie & stoornisspecifiek versus transdiagnostisch
werken ......................................................................................................................................... 3
Diagnostische cyclus ....................................................................................................................... 3
Nut en noodzaak van theorie............................................................................................................. 3
Transdiagnostisch werken ................................................................................................................ 5
Angstconditionering ......................................................................................................................... 7
Hoorcollege 2 – Behandeling van psychopathologie in historische context...................................... 9
Hoorcollege 3 – Evidence-based werken ....................................................................................... 12
Wat is evidence-based practice (EBP)? ............................................................................................12
Voordelen, risico’s, uitdagingen en weerstanden ..............................................................................13
Implementatie van EBP ...................................................................................................................14
Hoorcollege 4 – Suïcidepreventie ................................................................................................. 16
Definities en cijfers ..........................................................................................................................16
Theoretische modellen ....................................................................................................................17
Predictie, effectiviteitsonderzoek, en interventies .............................................................................20
Richtlijnen en klinische tools ...........................................................................................................21
Hoorcollege 5 – Klinische behandelmythes................................................................................... 23
Mythes, pseudowetenschap en gevolgen .........................................................................................23
Worden therapeuten beter na verloop van tijd en ervaring? ................................................................25
Hoorcollege 6 – Slaap .................................................................................................................. 27
Slaap als transdiagnostische factor .................................................................................................27
Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) ............................................................................30
Hoorcollege 7 – Positieve psychologie in de behandeling .............................................................. 32
1
,Wat is positieve psychologie? ..........................................................................................................32
Historische en theoretische achtergrond ..........................................................................................32
Wat is welbevinden? .......................................................................................................................33
Positieve emoties en veerkracht.......................................................................................................37
Positief psychologische interventies (PPI’s) ......................................................................................38
Positieve klinische interventies ........................................................................................................38
2
,HOORCOLLEGE 1 – DE NUT EN NOODZAAK VAN THEORIE & STOORNISSPECIFIEK
VERSUS TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN
DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Het werken met de cyclus ondersteunt
transparante besluitvorming, waardoor het
controleerbaar en navolgbaar voor anderen
is. Het systematisch en stapsgewijs werken
kan ook oordeelsfouten verminderen.
• Klachtanalyse
o Doel → zo volledig mogelijk
de actuele klachten van de cliënt in kaart brengen, hulpvraag goed in kaart brengen.
o Resultaat → verhelderende diagnose, waarbij gepoogd wordt om zo dicht mogelijk bij de
bewoording en beleving van de cliënt te blijven.
• Probleemanalyse
o Doel → koppeling maken van klachten naar daadwerkelijke problemen door de klachten
onder te brengen in probleemclusters. Probleemclusters zijn disfunctionele
gedragsclusters waaronder je klachten kan scharen waarvan we vanuit literatuur weten
dat ze vaak samen voorkomen. In deze fase ook kijken of er een passende
diagnose/classificatie in de DSM is. Ook taxatie van de ernst.
o Resultaat → onderkennende diagnose, waarbij er hypothesen worden opgesteld over
wat we willen onderzoeken en wat er mogelijk met de cliënt aan de hand is.
• Verklaringsanalyse
o Doel → opstellen van hypothesen over en het onderzoeken van de aanwezigheid van
oorzakelijke en instandhoudende factoren. Wordt gedaan wanneer het relevant is voor
de indicatieanalyse, omdat oorzaken dan kunnen worden meegenomen in de
behandeling.
o Resultaat → verklarende diagnose.
• Indicatieanalyse
o Doel → behandel- of begeleidingsadviezen formuleren op basis van voorgaande analyses.
Wat is werkzaam bij wat er bij de cliënt is vastgesteld?
o Resultaat → indicerende diagnose.
Na de diagnostische cyclus wordt een behandeling gestart. Als de patiënt niet verbetert, kan het twee
dingen betekenen: ofwel de behandeling wordt niet goed uitgevoerd, ofwel de theorie klopte niet. Als de
behandeling niet goed werd uitgevoerd, kan je de theorie houden en de uitvoering toetsen. Als de theorie
niet klopte, moet je terug naar de theorie/diagnostische cyclus en komen tot een nieuwe theorie en een
nieuw behandeladvies. Behandelen is dus theorieën vormen, toetsen en bijstellen. Je moet weten wat je
doet en waarom je het doet.
NUT EN NOODZAAK VAN THEORIE
Theorie → ontwikkeling → evidentie → afweging → toepassing → innovatie.
Effectonderzoek laat zien welke behandeling werkt voor een bepaald probleem. Op het eerste gezicht lijkt
theorie daarbij niet nodig: als iets werkt, kan je het gewoon toepassen. Toch is er wel een probleem.
3
,Effectonderzoek zonder theorie zegt alleen iets over die specifieke behandeling in die specifieke context.
Daarbij zijn de experimentele groepen vaak groepen met weinig comorbiditeit, wat in realiteit weinig
voorkomt, er wordt vaak vergeleken met controlegroepen i.p.v. andere therapievormen, en effecten op
lange termijn zijn vaak onduidelijk. Effectonderzoek geeft geen antwoord op waarom het werkt, hoe het
werkt en of het ook in andere situaties toepasbaar is. Daarom blijft theorie noodzakelijk.
Theorieën zijn pogingen om de waarheid over iets, bijv. psychologische processen, te benaderen. Ze zijn
nodig om verschijnselen te verklaren, voorspellingen te doen over de toekomst en daarmee de wereld tot
op zekere hoogte te kunnen beïnvloeden of controleren. Bij een goede theorie is er veel overlap tussen
theorie en werkelijkheid. Bij een slechte theorie is die overlap klein of komt het voort uit toeval. De
kernvraag is dus: hoe goed komt een theorie overeen met de werkelijkheid? We toetsen theorieën aan de
hand van waarnemingen. Als waarnemingen niet passen, klopt de theorie waarschijnlijk niet. Als
waarnemingen wel passen, lijkt de theorie te kloppen. Maar waarnemingen zijn niet neutraal. Ze kunnen
vertekend worden door cognitieve biases zoals availability bias (wat makkelijk in je opkomt, projecteer je
op wat je ziet) en confirmation bias (je zoekt of interpreteert vooral bevestiging van je bestaande ideeën).
Daardoor kunnen theorieën ten onrechte bevestigd lijken.
Volgens logisch positivisten begint wetenschap met de observatie van de werkelijkheid via inductie en
het daaruit afleiden van een theorie. Maar om zeker te weten dat een theorie klopt, zou je alle gevallen
moeten observeren waarop de theorie betrekking heeft, wat praktisch onmogelijk is (inductieprobleem).
Volgens Popper moet je niet zoeken naar bevestiging, maar naar weerlegging (falsificatie) van een theorie.
Eén duidelijke tegenstrijdige waarneming kan een theorie onderuit halen. Dit maakt theorieën toetsbaar
en wetenschappelijk sterker. Een goede theorie is falsificeerbaar, weerlegbaar en testbaar. Theorieën
kunnen nooit definitief bewezen worden. Er is alleen zekerheid dat de theorie niet waar is als deze
gefalsificeerd wordt, maar er is geen zekerheid dat het waar is bij bevestiging.
In de praktijk wordt er vaak een verklaringsmodel gebruikt om een probleem te begrijpen. De theorie heeft
weer invloed op de behandeling die wordt gekozen:
• (Neuro)biologie
o Verklaring → stoornissen door fysiologische processen (bijv. serotoninetekort bij
depressie).
o Behandeling → medicatie.
• Leertheorie
o Verklaring → gedrag wordt aangeleerd (bijv. angst door vermijding die voorkomt dat de
angst ontkracht wordt).
o Behandeling → exposure, vermijding doorbreken.
• Cognitief
o Verklaring → selectie en verwerking van informatie (bijv. disfunctionele gedachten).
o Behandeling → cognitieve herstructurering.
Het determinisme is de aanname dat alles in de wereld bepaald wordt door de blinde werking van
causale mechanismen. Het reductionisme gaat ervan uit dat verklaringen voor fenomenen herleidbaar
zijn naar onderliggende niveaus. Daarbij proberen we bijv. het begrip van psychologische fenomenen te
reduceren tot fysiologische verklaringen. Deze theoretische benaderingen zijn allemaal deterministisch,
maar ze verschillen in de mate van reductionisme, waarbij de (neuro)biologie het sterkst reduceert. Ze
beschrijven hetzelfde systeem, maar op verschillende niveaus.
4
,TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN
De DSM-5 is het meest gebruikte systeem in de klinische psychologie.
• Kenmerken
o Classificerend, geen diagnosesysteem; geen uitspraken over etiologie, beloop of
prognose;
o Beschrijft clusters van symptomen;
o Categorisch: wel/geen stoornis aanwezig (geen continuüm).
• Gevolgen
o Veel overlap in symptomen → toename aantal stoornissen;
o Hoge prevalentie en comorbiditeit.
• Sterke kanten
o Eenduidige taal voor stoornissen;
o Bevordert onderzoek, communicatie en samenwerking;
o Basis voor ontwikkeling van evidence-based behandelingen.
Naast de DSM zijn er nieuwe modellen die als doel hebben om beter aan te sluiten bij onderliggende
mechanismen:
• RDoC
o Wetenschappelijk model;
o Gebaseerd op onderliggende dimensies/factoren: negatieve valentie, positieve valentie,
cognitief, sociaal, arousal & regulatie.
• HiTOP
o Meer praktijkgericht;
o Kijkt naar bredere dimensies i.p.v. losse stoornissen.
In de beginjaren van CGT bestond het uit een verzameling van algemene technieken die werden toegepast
op meerdere stoornissen (transdiagnostisch dus). Door de jaren heen werden er meer stoornisspecifieke
kenmerken geïdentificeerd en werden behandelingen toegespitst op specifieke diagnoses. Nu wordt er
toch weer terug bewogen richting transdiagnostische focus vanwege hoge comorbiditeit en gedeelde
onderlinge processen.
Behandelingen zijn vaak gericht op één stoornis, maar in de praktijk heeft ongeveer 40% van de patiënten
comorbiditeit. In die gevallen is het onduidelijk waar je begint, welke stoornis prioriteit heeft met
behandelen. En niet elke behandeling werkt voor elke patiënt. De transdiagnostische benadering is een
alternatief dat zich richt op gemeenschappelijke processen tussen stoornissen in plaats van op
verschillen. De achterliggende gedachte is dat stoornissen een gemeenschappelijke basis delen, en dat
het aanpakken van die kernprocessen ervoor zorgt dat je meerdere stoornissen tegelijk beïnvloedt.
Voorbeelden van transdiagnostische factoren zijn neuroticisme, perfectionisme, vermijding, cognitieve
biases, emotieregulatie, piekeren, intolerance of uncertainty en inflexibiliteit.
Drie therapeutische niveaus:
• Therapeutisch aangrijpingspunt
o Wat moet veranderen?
o Bijv. disfunctioneel gedrag, cognitie, emotie.
• Therapeutische context
o Hoe faciliteer je verandering het best?
o Bijv. motivatie, structuur, therapeutische relatie.
5
, • Therapeutisch systeem
o Wie betrek je erbij?
o Bijv. partner, huisarts, bedrijfsarts.
Bij EBP gebruik je het best beschikbare bewijs en combineer je het met klinische expertise en de
voorkeuren van de patiënt. EBP kan ook transdiagnostisch worden toegepast, bijv. door te kijken naar
functieanalyse/betekenisanalyse, motivatie en vertrouwen.
WAAROM TRANSDIAGNOSTISCH WERKEN?
• Praktisch
o Veel comorbiditeit → efficiënter behandelen;
o Minder aparte behandeltrajecten nodig.
• Theoretisch
o Stoornissen delen onderliggende mechanismen.
• Voordelen
o Kortere en efficiëntere behandeling;
o Minder verschillende behandelprotocollen nodig;
o Breder denkkader voor therapeuten.
• Beperking
o Nog relatief weinig onderzoek.
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELING: ONE SIZE FITS ALL (UNIFIED TREATMENT)
Eén protocol voor meerdere stoornissen, gebaseerd op gedeelde mechanismen. Bijv. unified protocol
(UP) voor de transdiagnostische behandeling van emotionele stoornissen, omdat er veel comorbiditeit is
van angst + depressie. De rationale van UP is dat negatief affect en de vermijding ervan het mechanisme
is van een aantal stoornissen. Het doel is het vergroten van bewustzijn van emoties, vergroten van
cognitieve flexibiliteit en verminderen van emotionele vermijding. UP lijkt effectief te zijn, maar niet veel
effectiever dan stoornisspecifieke behandelingen.
• Voordelen
o Efficiënt;
o Goed te implementeren.
• Nadelen
o Weinig individualisatie;
o Kans op overbehandeling;
o Niet altijd volledig algemeen toepasbaar.
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELING: MY SIZE FITS ME (GEPERSONALISEERD)
Gepersonaliseerde behandeling die wordt samengesteld op basis van losse behandelpakketten, of door
modules toe te voegen aan bestaande stoornisspecifieke behandeling. Je kijkt per patiënt wat er nodig is.
Je pakt niet stukjes uit andere behandelingen, maar ontwikkelt specifieke modules voor specifieke
problemen. De selectie van modules gebeurt op basis van klinisch oordeel en/of data.
• Vormen
o Casusconceptualisatie → analyse van predisponerende, uitlokkende en
instandhoudende factoren;
o CETA (common elements treatment approach) → modulaire behandeling die gericht is op
cognitie en veel gebruikt wordt in armere landen. Effectiever dan de treatment as usual
die er geboden wordt.
6
, • Voordelen
o Betere aansluiting bij de patiënt;
o Voordelen bij hoge ziektelast of comorbiditeit;
o Mogelijk minder sessies nodig;
o Hogere tevredenheid bij therapeut.
• Nadelen
o Moeilijker te onderzoeken;
o Waargenomen effectiviteit is gevoeliger voor bias;
o Combinatie van evidence-based technieken is niet automatisch zelf ook evidence-
based.
THIRD-WAVE THERAPIEËN
Veel derde generatie CGT-behandelingen zijn impliciet transdiagnostisch:
• ACT → psychologische flexibiliteit;
• Metacognitieve therapie → metacognities;
• Mindfulness → aandacht en acceptatie;
• DBT → emotieregulatie.
Ze focussen op hoe iemand omgaat met ervaringen, met een minder specifieke focus op bepaalde
symptomen. Er is een verschil tussen third-wave therapieën en transdiagnostische CGT. Third-wave
therapieën zijn vaak later uitgebreid naar meerdere stoornissen, terwijl transdiagnostische CGT vanaf het
begin al ontworpen was voor toepassing op meerdere stoornissen.
ANGSTCONDITIONERING
KLASSIEKE ANGSTCONDITIONERING
Klassieke conditionering beschrijft hoe angst ontstaat door associatieleren. Een neutrale stimulus wordt
gekoppeld aan een aversieve stimulus (US, bijv. een schok). Daardoor gaat de neutrale stimulus zelf een
angstreactie oproepen en is deze niet neutraal meer.
Fases van het onderzoek:
• Acquisitie
o Neutrale stimulus + schok → wordt angststimulus (CS+).
o Andere neutrale stimulus + nooit schok → wordt veilige stimulus (CS-).
• Extinctie
o Stimuli worden aangeboden zonder schok → angstreactie wordt afgeleerd.
DOEL VAN HET ONDERZOEK
Exposure is een transdiagnostische aanpak voor angst in het algemeen, los van de specifieke
angststoornissen, maar werkt niet voor iedereen. Exposure is gebaseerd op extinctie; herhaald aanbieden
van de angststimulus zonder dat er een negatieve consequentie volgt. Je gaat daarbij ervan uit dat
extinctie goed plaatsvindt en dat patiënten goed extinctie kunnen leren. Maar dat weten we niet zeker,
want er zijn ook patiënten die niet opknappen. Komt dit omdat sommige patiënten anders leren? Zijn er
problemen met extinctie (afleren van angst) of met veiligheidsleren (leren dat iets veilig is)?
7
, STUDIE 1: LEERPATRONEN
Uitkomstmaten waren angst en de verwachting van de US (in hoeverre verwacht je nu een schok te
krijgen?). Vergelijking tussen controlegroep en patiënten met allerlei angstgerelateerde problematiek.
• Resultaten CS+
o Normale acquisitie + normale extinctie.
o Laag angstniveau in alle fases.
o Normale acquisitie, maar geen extinctie → angst blijft hoog.
• Resultaten CS-
o Laag angstniveau → correct veiligheidsleren.
o Hoog angstniveau in alle fases → chronische angst, zelfs bij veilige stimulus.
Belangrijkste bevindingen waren dat patiënten vaker in de groepen zaten met slechte extinctie en slecht
veiligheidsleren. Er waren geen verschillen in verwachting van de schok of fysiologische respons (startle).
Van zowel de patiënten als de controlegroep zat ongeveer 50% bij CS+ in de normale groep, maar in de
afwijkende groepen waren de patiënten oververtegenwoordigd.
STUDIE 2: RELATIE MET THERAPIERESULTAAT
De vraag was of de leerpatronen voorspellend zijn voor wie er beter reageert op therapie. Het resultaat
was dat de angstniveaus zelf niet voorspellend zijn, maar dat de US-expectancy (verwachting van gevaar)
wél voorspellend is. Concreet betekent dit dat mensen die gevaar verwachten in veilige situaties slechter
verbeteren in therapie. Dus de groep mensen die een schok verwachtten, terwijl ze een stimulus kregen
die nooit geassocieerd was met een schok (CS-).
CONCLUSIE
Patiënten waarbij angsttherapie niet werkt, hebben waarschijnlijk slechte extinctie en/of slecht
veiligheidsleren. Dus angst wordt niet goed afgeleerd en/of veilige stimuli worden als bedreigend ervaren.
Het kernmechanisme is de blijvende verwachting dat er iets mis kan gaan (US verwachting). Exposure
richt zich op ‘er gebeurt niks, dus de angst neemt af’, maar sommige patiënten denken ‘misschien gaat
het de volgende keer wél mis’. Bijv. iemand met spreekangst die succesvol presentaties geeft, maar toch
een verwachting heeft dat het de volgende keer wel mis kan gaan → beperkt effect van therapie. Het
mechanisme is transdiagnostisch, want het speelt een rol bij verschillende angststoornissen en is
relevant voor alle exposurebehandelingen.
8
