Diagnostische Cyclus
De diagnostische cyclus is een hypothesetoetsend diagnostisch model. Hij is gebaseerd op de
empirische cyclus: je doet kennis op uit ervaringen (door onderzoek te doen) en stelt een hypothese
op die je gaat toetsen in onderzoek.
De diagnostische cyclus is regulatief: je kan op elk moment terug naar een eerdere fase en het is niet
altijd noodzakelijk elke stap te doorlopen.
Voordelen van stapsgewijze manier:
- Transparante besluitvorming: je rapporteert hypotheses en maakt controleerbare, volgbare
keuzes.
- Kan vooroordeel fouten en biases verminderen (zoals availability en confirmation bias).
Dit helpt voor een betrouwbaarder en valide diagnostisch beeld.
Stappen:
1. Aanmelding: moment dat cliënt zich in de praktijk aanmeldt
2. Klachtenanalyse (KA): doel om zo volledig mogelijk de huidige klachten van de cliënt in
kaart te brengen. Gebeurt vaak in een intake-gesprek, en vaak vooraf gemaakte vragenlijsten.
Wanneer zijn de klachten er, wanneer zijn ze ontstaan, zijn er momenten dat ze er niet zijn,
zijn er oorzaken etc. Er worden ook hulpvragen opgesteld: wat wil de cliënt van jou, waarom
heeft de cliënt zich aangemeld.
3. Probleemanalyse (PA): koppeling van klachten (verwoording van cliënt zo letterlijk
mogelijk opgeschreven) naar daadwerkelijke problemen: je wetenschappelijke kennis erbij
halen en klachten verdelen in probleemclusters: klachten groeperen waarvan we weten dat ze
vaak samen voorkomen. Hierdoor wordt ook een lang overzicht van klachten beknopter
weergegeven. Je kunt eventueel kijken of deze clusters passend zijn bij een
diagnose/classificatie uit de DSM-5. Ook taxeren we in de probleemanalyse de mate van de
ernst (mild, matig, ernstig?). We stellen een onderkennende hypothese op: een voorlopige
veronderstelling over wat er precies aan de hand is bij een cliënt, bijv: “De leerling heeft
concentratieproblemen die het leren belemmeren.”
4. Verklaringsanalyse (VA): richt zich op het onderzoeken van oorzakelijke en
instandhoudende factoren. Dit doen we wanneer het relevant is voor het advies / latere
indicatieanalyse. De oorzaak kan het behandeladvies beïnvloeden en is dus belangrijk om te
begrijpen om het op de juiste manier aan te pakken. Je stelt hypotheses op over oorzakelijke
, en instandhoudende factoren en onderzoekt of ze moeten worden aangenomen worden. Je
gaat ook op zoek naar verklaringen in de literatuur.
5. Indicatieanalyse (IA): je gaat behandeladviezen formuleren die je hebt gebaseerd op het
resultaat van je onderkennende hypothese en verklaringsanalyse. Ook hier gebruik je je
kennis over wat werkzame behandelingen zijn die passen bij de problematiek van de cliënt.
Evidence based behandelingen zijn belangrijk want we willen advies geven waarvan we
denken dat de kans van slagen groot is. Je maakt een hypothese over welke behandeling
effectief zou zijn.
6. Advies: adviesgesprek waarin je je behandelingshypothesen terugkoppelt en het resultaat van
alle fasen voorlegt aan je cliënt. Je komt gezamenlijk tot een passend behandelingsadvies.
Hoorcollege 1: Nut en noodzaak van theorie
Rode draad van de cursus: Hoe gebruiken we theorie en wetenschappelijk bewijs om psychische
problemen te begrijpen en behandelen, en hoe gaan we om met onzekerheid, tegenstrijdige kennis en
individuele verschillen?
Waarom theorie? Hoe weet je welke klopt? Ze veranderen toch de hele tijd?
→ We willen de waarheid achterhalen.
In de ideale wereld: theorie = waarheid. Dit is in de praktijk niet altijd haalbaar want:
● waarnemingen zijn niet altijd perfect; mensen rapporteren niet altijd accuraat,
meetinstrumenten hebben fouten, situaties zijn complex en veranderen.
● bias in interpretatie van waarnemingen: zelfs als observaties goed zijn kunnen ze verkeerd
geïnterpreteerd worden door denkfouten:
○ Availability bias: je baseert je oordeel op wat makkelijk in je opkomt / gaat daar
sneller vanuit. Wat je snel paraat hebt is wat je sneller denkt over de wereld.
○ Confirmation bias: je zoekt vooral bewijs dat je idee/theorie bevestigt en negeert
tegenbewijs. Als je alleen maar bevestigend bewijs ziet heb je eigenlijk altijd gelijk.
Verifiëren = proberen aan te tonen dat een theorie of hypothese waar klopt → wanneer heb je genoeg
waarnemingen om een theorie te bevestigen? → klassiek probleem. Definitief bewijzen lukt eigenlijk
niet, want er kan altijd een nieuwe situatie komen die de theorie tegenspreekt.
Popper: falsificeren = proberen aan te tonen dat een theorie niet klopt → je kunt een theorie nooit
bewijzen, maar wel weerleggen (falsificeren). Dus je moet niet zoeken naar bevestiging, maar actief
zoeken naar weerlegging/ontkrachting (situaties waarin de theorie niet klopt).
,Ook in de klinische behandelvormen speelt theorie een grote rol. De cliënt heeft een probleem,
watvoor theorie ga je hier hanteren? Die theorie bepaalt de behandeling.
Causaal model: een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag. Je kan bijvoorbeeld
uit gaan van de volgende theorieën:
● (neuro)biologie: verklaren met fysiologische mechanismen (depressie = je gaat uit van een
serotonine-tekort). Gevolgen typisch voor therapie: medicatie (= neurobiologische oplossing)
● leertheorie: verklaren door leergeschiedenis (je hebt geleerd dat bepaalde situaties angst /
negativiteit opwekken en gaat deze vermijden). Angst = vermijding voorkomt ontkrachting
van angst en houdt het juist in stand. Gevolgen voor de behandeling: opheffing van
vermijding (exposure).
● cognitie: verklaren met selectie en verwerking van informatie (depressie = disfunctionele
gedachten). Gevolgen typisch voor behandeling: correctie van foutieve gedachten.
Dit zijn benaderingen, niet per se specifieke theorieën.
→ “Onderbewuste” (impliciete processen): interpretatie van ‘niet grijpbare’ processen, bijvoorbeeld
psycho-analyse (Freud). Soms werkt iets impliciet wel, maar de expliciete aansturing werkt niet,
bijvoorbeeld iemand die niet kan lopen staat reflexmatig op.
→ Vrije wil: zelfactualisatie ipv correctie van ongezond gedrag, bijvoorbeeld humanisme.
– Context: mensen bevinden zich in een context: maatschappij, cultuur, vrienden, werk, gezin etc.,
denk aan gezinstherapie. Deze context wordt vaak meegenomen in de behandeling.
Theorie in de praktijk:
● Wat werkt voor welk probleem? → hier wordt gekeken naar effect studies: je kijkt op basis
van een specifieke stoornis, je geeft specifieke behandeling en je gaat simpelweg kijken of
mensen gemiddeld beter worden. Bij een goede behandeling worden ze gemiddeld beter,
anders niet. In experimentele settings wordt vaak naar het mechanisme gekeken en vervolgens
gaan ze systematisch manipuleren. Behandelstudies moeten vaak heel zuiver zijn.
● Maar: kortdurende behandelingen, geen/korte follow-up en weinig valide (‘zuivere’ groepen).
In de klinische praktijk bestaan zelden mensen met geen enkele comorbiditeit, en zijn er dus
weinig zuivere groepen. Het is ook ingeweikkeld om mensen lang te volgen, waardoor een
blijvende verandering moeilijk te volgen is.
● Zonder theorie zijn observaties zinloos, je hebt een theorie nodig om beslissingen te nemen
Note: de DSM-5 is beschrijvend en niet theorie-gebaseerd.
Je begint behandeling ook eigenlijk altijd met een theorie op persoonsniveau.
Stel je hebt de cyclus doorlopen en de patiënt verbetert niet? OF:
1. Je hebt de behandeling niet goed uitgevoerd → gebeurt vaak. Er is bijvoorbeeld een andere
oorzaak dan gesteld. OF
2. De theorie klopte niet → terug naar theorie (diagnostische cyclus) → nieuw behandeladvies
Behandelen = theorie vormen EN steeds bijstellen. Je moet weten WAT je doet en WAAROM je het
doet.
Transdiagnostisch behandelen
= aanpak binnen de psychologie waarbij je niet één specifieke stoornis behandelt (zoals alleen
depressie of alleen angst), maar juist kijkt naar onderliggende processen die bij meerdere problemen
tegelijk een rol spelen.
, DSM: kritiek
- Classificatie systeem, geen diagnose systeem: geen etiologie, oorzaak/gevolg, beloop of
prognose.
- Objectivering van stoornissen
- Symptomen vaststellen en groeperen in ziektebeelden→ leidt tot veel comorbiditeit
- Categorisch (niet dimensioneel). In de werkelijkheid is dit niet altijd zo categorisch. Voor de
behandeling is dit wel makkelijk om te doen.
- Wildgroei aan emotionele stoornissen → toename prevalentie. Je kan door de DSM vrij
makkelijk een diagnose krijgen, waardoor het aantal diagnoses is toegenomen.
DSM en evidence based behandelen:
Er is eenduidigheid over benaming / kenmerken van emotionele stoornissen → hiermee kan je
internationaal met elkaar praten en gericht onderzoek mogelijk maken. Het stimuleert samenwerking
en communicatie.
→ DSM speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van evidence based behandelingen.
Wat moet je doen bij complexe problematiek? Wat doe je eerst?
- het meest urgente probleem?
- het meest chronische probleem?
- een trigger probleem?
Er zijn hier eigenlijk geen richtlijnen voor.
De behandelingen voor de meeste klachten zijn goed, 50-60% knapt er van op, maar dus ook een deel
niet / terugvalt. Wat kun je daar aan doen?
- Beter implementeren wat we al hebben en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen OF
- Op een andere manier ernaar kijken: transdiagnostische visie: je richt je niet op specifieke
stoornissen maar je kijkt naar een gemeenschappelijke factor die doorspeelt in al die
specifieke symptomen. Je richt op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke
stoornissen/behandelingen overstijgen of die ze gemeenschappelijk hebben.
- lijkt nieuw, maar oude theorieën zijn ook redelijk transdiagnostisch
Transdiagnostiek: een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag
3 therapeutische niveau’s van Korrelboom en Ten Broeke:
1. Therapeutisch aangrijppunt: wat moet veranderen? Bijvoorbeeld disfunctioneel gedrag,
cognitie of emotie
2. Therapeutische context: hoe wordt die verandering het beste gefaciliteerd? Bijvoorbeeld
motivatie, rationele, structuur, therapeutische relatie, huiswerk etc.
3. Therapeutisch systeem: de context: moeten we andere personen betrekken om de
verandering te stimuleren? Bijvoorbeeld een partner, huisarts, bedrijfsarts etc.
Oud voorbeeld transdiagnostiek: Leergeschiedenis: Fear conditioning: leren van associatie tussen
neutrale cue met schok (US). Je hebt de fases van acquisitie (aanleren van angst) en extinctie (afleren
van angst). Je biedt in behandeling de stimulus aan zonder naar gevolg, waardoor de reactie uitdooft.
Exposure is een transdiagnostische aanpak voor angst in het algemeen, de specifieke stoornis maakt
niet uit. In het onderzoek keken ze naar leren: ze gingen ervan uit dat men extinctie goed kan leren,
wat gaat er mis bij mensen met angst gerelateerde problemen? Ze keken naar patronen in leercurves
van de verschillende groepen.
De diagnostische cyclus is een hypothesetoetsend diagnostisch model. Hij is gebaseerd op de
empirische cyclus: je doet kennis op uit ervaringen (door onderzoek te doen) en stelt een hypothese
op die je gaat toetsen in onderzoek.
De diagnostische cyclus is regulatief: je kan op elk moment terug naar een eerdere fase en het is niet
altijd noodzakelijk elke stap te doorlopen.
Voordelen van stapsgewijze manier:
- Transparante besluitvorming: je rapporteert hypotheses en maakt controleerbare, volgbare
keuzes.
- Kan vooroordeel fouten en biases verminderen (zoals availability en confirmation bias).
Dit helpt voor een betrouwbaarder en valide diagnostisch beeld.
Stappen:
1. Aanmelding: moment dat cliënt zich in de praktijk aanmeldt
2. Klachtenanalyse (KA): doel om zo volledig mogelijk de huidige klachten van de cliënt in
kaart te brengen. Gebeurt vaak in een intake-gesprek, en vaak vooraf gemaakte vragenlijsten.
Wanneer zijn de klachten er, wanneer zijn ze ontstaan, zijn er momenten dat ze er niet zijn,
zijn er oorzaken etc. Er worden ook hulpvragen opgesteld: wat wil de cliënt van jou, waarom
heeft de cliënt zich aangemeld.
3. Probleemanalyse (PA): koppeling van klachten (verwoording van cliënt zo letterlijk
mogelijk opgeschreven) naar daadwerkelijke problemen: je wetenschappelijke kennis erbij
halen en klachten verdelen in probleemclusters: klachten groeperen waarvan we weten dat ze
vaak samen voorkomen. Hierdoor wordt ook een lang overzicht van klachten beknopter
weergegeven. Je kunt eventueel kijken of deze clusters passend zijn bij een
diagnose/classificatie uit de DSM-5. Ook taxeren we in de probleemanalyse de mate van de
ernst (mild, matig, ernstig?). We stellen een onderkennende hypothese op: een voorlopige
veronderstelling over wat er precies aan de hand is bij een cliënt, bijv: “De leerling heeft
concentratieproblemen die het leren belemmeren.”
4. Verklaringsanalyse (VA): richt zich op het onderzoeken van oorzakelijke en
instandhoudende factoren. Dit doen we wanneer het relevant is voor het advies / latere
indicatieanalyse. De oorzaak kan het behandeladvies beïnvloeden en is dus belangrijk om te
begrijpen om het op de juiste manier aan te pakken. Je stelt hypotheses op over oorzakelijke
, en instandhoudende factoren en onderzoekt of ze moeten worden aangenomen worden. Je
gaat ook op zoek naar verklaringen in de literatuur.
5. Indicatieanalyse (IA): je gaat behandeladviezen formuleren die je hebt gebaseerd op het
resultaat van je onderkennende hypothese en verklaringsanalyse. Ook hier gebruik je je
kennis over wat werkzame behandelingen zijn die passen bij de problematiek van de cliënt.
Evidence based behandelingen zijn belangrijk want we willen advies geven waarvan we
denken dat de kans van slagen groot is. Je maakt een hypothese over welke behandeling
effectief zou zijn.
6. Advies: adviesgesprek waarin je je behandelingshypothesen terugkoppelt en het resultaat van
alle fasen voorlegt aan je cliënt. Je komt gezamenlijk tot een passend behandelingsadvies.
Hoorcollege 1: Nut en noodzaak van theorie
Rode draad van de cursus: Hoe gebruiken we theorie en wetenschappelijk bewijs om psychische
problemen te begrijpen en behandelen, en hoe gaan we om met onzekerheid, tegenstrijdige kennis en
individuele verschillen?
Waarom theorie? Hoe weet je welke klopt? Ze veranderen toch de hele tijd?
→ We willen de waarheid achterhalen.
In de ideale wereld: theorie = waarheid. Dit is in de praktijk niet altijd haalbaar want:
● waarnemingen zijn niet altijd perfect; mensen rapporteren niet altijd accuraat,
meetinstrumenten hebben fouten, situaties zijn complex en veranderen.
● bias in interpretatie van waarnemingen: zelfs als observaties goed zijn kunnen ze verkeerd
geïnterpreteerd worden door denkfouten:
○ Availability bias: je baseert je oordeel op wat makkelijk in je opkomt / gaat daar
sneller vanuit. Wat je snel paraat hebt is wat je sneller denkt over de wereld.
○ Confirmation bias: je zoekt vooral bewijs dat je idee/theorie bevestigt en negeert
tegenbewijs. Als je alleen maar bevestigend bewijs ziet heb je eigenlijk altijd gelijk.
Verifiëren = proberen aan te tonen dat een theorie of hypothese waar klopt → wanneer heb je genoeg
waarnemingen om een theorie te bevestigen? → klassiek probleem. Definitief bewijzen lukt eigenlijk
niet, want er kan altijd een nieuwe situatie komen die de theorie tegenspreekt.
Popper: falsificeren = proberen aan te tonen dat een theorie niet klopt → je kunt een theorie nooit
bewijzen, maar wel weerleggen (falsificeren). Dus je moet niet zoeken naar bevestiging, maar actief
zoeken naar weerlegging/ontkrachting (situaties waarin de theorie niet klopt).
,Ook in de klinische behandelvormen speelt theorie een grote rol. De cliënt heeft een probleem,
watvoor theorie ga je hier hanteren? Die theorie bepaalt de behandeling.
Causaal model: een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag. Je kan bijvoorbeeld
uit gaan van de volgende theorieën:
● (neuro)biologie: verklaren met fysiologische mechanismen (depressie = je gaat uit van een
serotonine-tekort). Gevolgen typisch voor therapie: medicatie (= neurobiologische oplossing)
● leertheorie: verklaren door leergeschiedenis (je hebt geleerd dat bepaalde situaties angst /
negativiteit opwekken en gaat deze vermijden). Angst = vermijding voorkomt ontkrachting
van angst en houdt het juist in stand. Gevolgen voor de behandeling: opheffing van
vermijding (exposure).
● cognitie: verklaren met selectie en verwerking van informatie (depressie = disfunctionele
gedachten). Gevolgen typisch voor behandeling: correctie van foutieve gedachten.
Dit zijn benaderingen, niet per se specifieke theorieën.
→ “Onderbewuste” (impliciete processen): interpretatie van ‘niet grijpbare’ processen, bijvoorbeeld
psycho-analyse (Freud). Soms werkt iets impliciet wel, maar de expliciete aansturing werkt niet,
bijvoorbeeld iemand die niet kan lopen staat reflexmatig op.
→ Vrije wil: zelfactualisatie ipv correctie van ongezond gedrag, bijvoorbeeld humanisme.
– Context: mensen bevinden zich in een context: maatschappij, cultuur, vrienden, werk, gezin etc.,
denk aan gezinstherapie. Deze context wordt vaak meegenomen in de behandeling.
Theorie in de praktijk:
● Wat werkt voor welk probleem? → hier wordt gekeken naar effect studies: je kijkt op basis
van een specifieke stoornis, je geeft specifieke behandeling en je gaat simpelweg kijken of
mensen gemiddeld beter worden. Bij een goede behandeling worden ze gemiddeld beter,
anders niet. In experimentele settings wordt vaak naar het mechanisme gekeken en vervolgens
gaan ze systematisch manipuleren. Behandelstudies moeten vaak heel zuiver zijn.
● Maar: kortdurende behandelingen, geen/korte follow-up en weinig valide (‘zuivere’ groepen).
In de klinische praktijk bestaan zelden mensen met geen enkele comorbiditeit, en zijn er dus
weinig zuivere groepen. Het is ook ingeweikkeld om mensen lang te volgen, waardoor een
blijvende verandering moeilijk te volgen is.
● Zonder theorie zijn observaties zinloos, je hebt een theorie nodig om beslissingen te nemen
Note: de DSM-5 is beschrijvend en niet theorie-gebaseerd.
Je begint behandeling ook eigenlijk altijd met een theorie op persoonsniveau.
Stel je hebt de cyclus doorlopen en de patiënt verbetert niet? OF:
1. Je hebt de behandeling niet goed uitgevoerd → gebeurt vaak. Er is bijvoorbeeld een andere
oorzaak dan gesteld. OF
2. De theorie klopte niet → terug naar theorie (diagnostische cyclus) → nieuw behandeladvies
Behandelen = theorie vormen EN steeds bijstellen. Je moet weten WAT je doet en WAAROM je het
doet.
Transdiagnostisch behandelen
= aanpak binnen de psychologie waarbij je niet één specifieke stoornis behandelt (zoals alleen
depressie of alleen angst), maar juist kijkt naar onderliggende processen die bij meerdere problemen
tegelijk een rol spelen.
, DSM: kritiek
- Classificatie systeem, geen diagnose systeem: geen etiologie, oorzaak/gevolg, beloop of
prognose.
- Objectivering van stoornissen
- Symptomen vaststellen en groeperen in ziektebeelden→ leidt tot veel comorbiditeit
- Categorisch (niet dimensioneel). In de werkelijkheid is dit niet altijd zo categorisch. Voor de
behandeling is dit wel makkelijk om te doen.
- Wildgroei aan emotionele stoornissen → toename prevalentie. Je kan door de DSM vrij
makkelijk een diagnose krijgen, waardoor het aantal diagnoses is toegenomen.
DSM en evidence based behandelen:
Er is eenduidigheid over benaming / kenmerken van emotionele stoornissen → hiermee kan je
internationaal met elkaar praten en gericht onderzoek mogelijk maken. Het stimuleert samenwerking
en communicatie.
→ DSM speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van evidence based behandelingen.
Wat moet je doen bij complexe problematiek? Wat doe je eerst?
- het meest urgente probleem?
- het meest chronische probleem?
- een trigger probleem?
Er zijn hier eigenlijk geen richtlijnen voor.
De behandelingen voor de meeste klachten zijn goed, 50-60% knapt er van op, maar dus ook een deel
niet / terugvalt. Wat kun je daar aan doen?
- Beter implementeren wat we al hebben en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen OF
- Op een andere manier ernaar kijken: transdiagnostische visie: je richt je niet op specifieke
stoornissen maar je kijkt naar een gemeenschappelijke factor die doorspeelt in al die
specifieke symptomen. Je richt op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke
stoornissen/behandelingen overstijgen of die ze gemeenschappelijk hebben.
- lijkt nieuw, maar oude theorieën zijn ook redelijk transdiagnostisch
Transdiagnostiek: een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag
3 therapeutische niveau’s van Korrelboom en Ten Broeke:
1. Therapeutisch aangrijppunt: wat moet veranderen? Bijvoorbeeld disfunctioneel gedrag,
cognitie of emotie
2. Therapeutische context: hoe wordt die verandering het beste gefaciliteerd? Bijvoorbeeld
motivatie, rationele, structuur, therapeutische relatie, huiswerk etc.
3. Therapeutisch systeem: de context: moeten we andere personen betrekken om de
verandering te stimuleren? Bijvoorbeeld een partner, huisarts, bedrijfsarts etc.
Oud voorbeeld transdiagnostiek: Leergeschiedenis: Fear conditioning: leren van associatie tussen
neutrale cue met schok (US). Je hebt de fases van acquisitie (aanleren van angst) en extinctie (afleren
van angst). Je biedt in behandeling de stimulus aan zonder naar gevolg, waardoor de reactie uitdooft.
Exposure is een transdiagnostische aanpak voor angst in het algemeen, de specifieke stoornis maakt
niet uit. In het onderzoek keken ze naar leren: ze gingen ervan uit dat men extinctie goed kan leren,
wat gaat er mis bij mensen met angst gerelateerde problemen? Ze keken naar patronen in leercurves
van de verschillende groepen.
