Samenvatting Ziekteleer Longblok
1. Palliatieve zorg en levenseinde begeleiding bij longziekten
Richtlijnen en behandelingen
Er bestaan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van COPD en voor de palliatieve zorg van
COPD.
De palliatieve fase wordt bepaald door (verslechtering in) klinisch beeld, ondergaan van een
intensieve behandeling zonder (blijvend) effect, subjectieve inschatting en wensen van de patiënt en
inschatting van de zorgverleners. Er worden altijd vier dimensies meegenomen: sociaal,
psychologisch, somatisch en spiritualiteit.
Hulpmiddelen voor het bepalen van de ernst van het klinisch beeld bij COPD zijn: FEV1 < 30%, slechte
bloedgassen, cor pulmonale, MRC dyspnoe schaalscore van 5, ondergewicht of verlies van
spiermassa, slechte kwaliteit van leven, relevante comorbiditeit en frequente ziekenhuisopnames
voor acute exacerbaties, steeds kortere invallen tussen deze opnames en beperkte vooruitgang
opname.
Het is belangrijk dat de palliatieve fase en de consequenties ervan goed gemarkeerd en
gecommuniceerd worden tussen patiënt en behandelaar.
Het geven van CGT in een eerdere fase dan de palliatieve fase kan handvaten bieden als uiteindelijke
de palliatieve fase wel aanbreekt. Namelijk voor de coping met ziekte.
Bij een comorbiditeit (angst of depressie) kan medicatie worden gegeven. Er is echter geen bewijs
voor de werking van SSRIs in deze populatie en bij benzodiazepines moeten de effecten op de
ademhaling worden besproken.
Stressmanagement
Het is normaal dat een mens na een diagnose of behandeling een beetje spanning ervaart en
hersteltijd nodig heeft. Het moet alleen niet buitensporig worden, dus een beetje innerlijke rust is
belangrijk. Bij vermindering in de draagkracht is er meer hersteltijd nodig. Ook kost het energie om je
leven aan te passen aan de longziekte en binnen die aanpassing is het belangrijk om te zoeken naar
een balans tussen draagkracht en draaglast.
Als psycholoog kan je de cliënt en zijn systeem helpen met de volgende punten:
− Overzicht krijgen in: energieleveranciers en energievreters
− Oorzaken stress op een rij zetten (problemen, verplichtingen, gebeurtenissen)
− Visuele ondersteuning bieden door dingen op te laten schrijven
− Omstandigheden beter te laten plannen
− Keuzes leren maken over afspraken maken/verplichtingen/activiteiten
− Leren hulp te durven vragen
− Voldoende ontspanning uitoefenen (muziek, luisterboek, ontspanningsoefeningen)
− Zorgen voor een goede nachtrust, gezond eetpatroon en zoveel mogelijk bewegen waar
mogelijk
,Paniekcirkel
Negatieve gedachten kunnen zijn: ‘ik stik’, ‘ik ga
dood’ of ‘dit gaat fout’ bijvoorbeeld.
Normaal gesproken hebben we in een dreigende
situatie een natuurlijke reactie: de vecht of vlucht
reactie. Dit is bedoeld om jezelf te redden, de
situatie de meester te worden en snel te kunnen
reageren. De reactie is een aangeboren instinct. Bij
een paniekcirkel is de reactie te gevoelig of draait
hij overuren.
De cirkel kan doorbroken worden door ademhalingsoefeningen, waarbij er door de neus in en door
de mond uit wordt geademd of er wordt via de buik geademd. Het mentaal uitvoeren van de
bodyscan aan de hand van mindfulness is een andere oplossing. Ook kan de paniekgedachten
vervangen worden door helpende gedachten (CGT): ‘de vorige keren ben ik ook niet gestikt’ of ‘het
heeft wat tijd nodig, maar ik ben in staat mijn ademhaling weer onder controle te krijgen’. Tot slot
kan men ook geruststelling zoeken bij iemand door te vragen of ze bij hun willen blijven.
Acceptance and commitement therapie
Deze vorm van gedragstherapie is gericht op het vergroten van de veerkrachtigheid van de cliënt. De
volgende punten komen aanbod: ruimte maken voor vervelende emoties vs. controle, afstand
nemen van vervelende gedachten, zichzelf herkennen in relatie tot de context, in het hier en nu
leven vs. piekeren, ontdekken wat iemand echt belangrijk vindt (willen vs. moeten) en
ervaringsgericht handelen vs. vermijden.
Imaginatie en rescriptie therapie (IRT)
Binnen deze gedragstherapie wordt er opzoek gegaan naar belemmerende ervaringen, gedachten en
emoties. Dit zijn vaak thema’s omtrent controleverlies, machteloosheid, onveiligheid en
schuldgevoelens. De therapie kan zowel gericht zijn op het heden, verleden als op de toekomst en
middels visualisatie worden herinneringen bewerkt. De bewerking van herinneringen is gedoeld op
het verminderen van de impact van de ervaringen. Als het ware fotoshop je de herinnering tot een
neutraal beeld wat minder stresserend is en een positieve invloed heeft op het welbevinden.
Bij de imaginatie kan er bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van een veilige plek inbeelden waar je
heen gaat tijdens een paniekerige of angstige situatie.
Online behandeling
Online behandeling wordt ingezet als face to face behandeling niet mogelijk is. Hierbij is het
belangrijk dat er voor goed werkende verbinding en apparatuur wordt gezorgd. De psycholoog moet
goed inschatten of deze manier van behandelen veilig genoeg is.
Levenseinde
Als psycholoog ben je er niet om problemen op te lossen, maar meer om mee te denken over het
welbevinden van de cliënt. Hoe faciliteer je nog ‘een laatste wens’. Het gesprek rond levenseinde
gaat over het uiten van emoties en gedachten in het ziekteproces. Het doel is om het leven op een
rustige bevredigende manier te kunnen afsluiten. De volgende specifieke onderwerpen komen
allemaal aanbod:
− Wat de cliënt gedaan wil hebben wat nog mogelijk is.
− Wat zou de cliënt nog gezegd willen hebben en aan wie.
, − Zijn er mensen die de cliënt nog graag zou willen zien (gebroken of gespannen relaties zijn
natuurlijk ook nodig).
− Zaken die nog geregeld moeten worden (begrafenis, erfenis, euthanasieverklaring).
− Informatie over het proces naar het einde (bijvoorbeeld onzekerheid, angst voor de dood
door stikken).
− Palliatieve sedatie en begeleiding van de cliënt en de familie.
Meetinstrumenten
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
De cliënt krijgt bij deze vragenlijst verschillende stellingen die hij/zij alleen kan invullen of samen met
de psycholoog. Per stelling wordt er een score tussen 0 en 3 gegeven. De twee scores zijn gericht op
angst en depressie. Als er boven de normscore (8) wordt gescoord, is dat een aanwijzing voor een
angststoornis of depressie. Naast de vragenlijst is nadere diagnostiek nog gewenst, bijvoorbeeld:
intake met de cliënt of het systeem.
, 2. Fysiologie en pathofysiologie
Dyspnoe
Dyspnoe wordt gedefinieerd als een subjectieve onaangename beleving door de patiënt van de
ademhaling. Dit kan in wisselende mate van intensiteit beleefd worden. Het betreft een verstoring
van de ademhaling ofwel het gevoel dat de ademhaling tekort schiet.
Oorzaken
− Pulmonale oorzaken: longontsteking, astma, longembolie, klaplong, longfibrose, schadelijke
stoffen in de longen, etc.
− Niet-pulmonale/extra pulmonaal (buiten de longen): ontsteking van de luchtpijp of
slijmvliezen van de luchtwegvertakkingen, zoals bij COPD, HVZ, bijwerkingen van medicatie,
overgevoelige reactie op insectenbeet, spierziekten, stoornissen aan de stembanden,
afwijking van de borstkas of CO-vergiftiging.
Longembolieën
Hierbij gaat het om een mismatch tussen ventilatie en perfusie. Fun fact over Covid-19: bij Covid zit
er vocht in de longblaasjes, waardoor zuurstof niet kan worden opgenomen. In combinatie met een
longembolie is dat gevaarlijk, namelijk: geen bloedtoevoer en geen zuurstofopname.
− Dead space ventilation: het ventileren van een
‘lege’ ruimte (capillairen), omdat er geen
bloedtoevoer is.
− Shunt: bij een ontsteking.
Diagnostisch onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek worden eerst de parameters
gemeten, zoals hartslag en bloeddruk. Vervolgens is bloedonderzoek belangrijk. Goed kunnen praten
bij longklachten sluit benauwdheid op dat moment uit.
Met een AP/PA worden foto’s van de borstkas gemaakt. Het
werkt met röntgen en kan zowel staand en liggend worden
uitgevoerd. De voorkeur gaat echter naar staand omdat de
longen zich dan beter kunnen openen, maar bij benauwdheid
van de patiënt kan liggend dus ook. De foto wordt van voren en
van de zijkant gemaakt, omdat van voor dingen gemist kunnen
worden door de positie van het middenrif en het linker
uitsteeksel van het hart.
Voorbeeld lijkt op longontsteking Voorbeeld lijkt op tumor Witte waas , stijgende ontstekingswaarden
Als aanvullend onderzoek kan er ook nog een CT-scan gemaakt worden. Met de scan is de arts in
staat om afwijkingen aan de bloedvaten, herseninfarcten, tumoren en botbreuken op te sporen of
beter in beeld te krijgen. De scan wordt gemaakt in een tunnelvormig röntgenapparaat. In de tunnel
1. Palliatieve zorg en levenseinde begeleiding bij longziekten
Richtlijnen en behandelingen
Er bestaan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van COPD en voor de palliatieve zorg van
COPD.
De palliatieve fase wordt bepaald door (verslechtering in) klinisch beeld, ondergaan van een
intensieve behandeling zonder (blijvend) effect, subjectieve inschatting en wensen van de patiënt en
inschatting van de zorgverleners. Er worden altijd vier dimensies meegenomen: sociaal,
psychologisch, somatisch en spiritualiteit.
Hulpmiddelen voor het bepalen van de ernst van het klinisch beeld bij COPD zijn: FEV1 < 30%, slechte
bloedgassen, cor pulmonale, MRC dyspnoe schaalscore van 5, ondergewicht of verlies van
spiermassa, slechte kwaliteit van leven, relevante comorbiditeit en frequente ziekenhuisopnames
voor acute exacerbaties, steeds kortere invallen tussen deze opnames en beperkte vooruitgang
opname.
Het is belangrijk dat de palliatieve fase en de consequenties ervan goed gemarkeerd en
gecommuniceerd worden tussen patiënt en behandelaar.
Het geven van CGT in een eerdere fase dan de palliatieve fase kan handvaten bieden als uiteindelijke
de palliatieve fase wel aanbreekt. Namelijk voor de coping met ziekte.
Bij een comorbiditeit (angst of depressie) kan medicatie worden gegeven. Er is echter geen bewijs
voor de werking van SSRIs in deze populatie en bij benzodiazepines moeten de effecten op de
ademhaling worden besproken.
Stressmanagement
Het is normaal dat een mens na een diagnose of behandeling een beetje spanning ervaart en
hersteltijd nodig heeft. Het moet alleen niet buitensporig worden, dus een beetje innerlijke rust is
belangrijk. Bij vermindering in de draagkracht is er meer hersteltijd nodig. Ook kost het energie om je
leven aan te passen aan de longziekte en binnen die aanpassing is het belangrijk om te zoeken naar
een balans tussen draagkracht en draaglast.
Als psycholoog kan je de cliënt en zijn systeem helpen met de volgende punten:
− Overzicht krijgen in: energieleveranciers en energievreters
− Oorzaken stress op een rij zetten (problemen, verplichtingen, gebeurtenissen)
− Visuele ondersteuning bieden door dingen op te laten schrijven
− Omstandigheden beter te laten plannen
− Keuzes leren maken over afspraken maken/verplichtingen/activiteiten
− Leren hulp te durven vragen
− Voldoende ontspanning uitoefenen (muziek, luisterboek, ontspanningsoefeningen)
− Zorgen voor een goede nachtrust, gezond eetpatroon en zoveel mogelijk bewegen waar
mogelijk
,Paniekcirkel
Negatieve gedachten kunnen zijn: ‘ik stik’, ‘ik ga
dood’ of ‘dit gaat fout’ bijvoorbeeld.
Normaal gesproken hebben we in een dreigende
situatie een natuurlijke reactie: de vecht of vlucht
reactie. Dit is bedoeld om jezelf te redden, de
situatie de meester te worden en snel te kunnen
reageren. De reactie is een aangeboren instinct. Bij
een paniekcirkel is de reactie te gevoelig of draait
hij overuren.
De cirkel kan doorbroken worden door ademhalingsoefeningen, waarbij er door de neus in en door
de mond uit wordt geademd of er wordt via de buik geademd. Het mentaal uitvoeren van de
bodyscan aan de hand van mindfulness is een andere oplossing. Ook kan de paniekgedachten
vervangen worden door helpende gedachten (CGT): ‘de vorige keren ben ik ook niet gestikt’ of ‘het
heeft wat tijd nodig, maar ik ben in staat mijn ademhaling weer onder controle te krijgen’. Tot slot
kan men ook geruststelling zoeken bij iemand door te vragen of ze bij hun willen blijven.
Acceptance and commitement therapie
Deze vorm van gedragstherapie is gericht op het vergroten van de veerkrachtigheid van de cliënt. De
volgende punten komen aanbod: ruimte maken voor vervelende emoties vs. controle, afstand
nemen van vervelende gedachten, zichzelf herkennen in relatie tot de context, in het hier en nu
leven vs. piekeren, ontdekken wat iemand echt belangrijk vindt (willen vs. moeten) en
ervaringsgericht handelen vs. vermijden.
Imaginatie en rescriptie therapie (IRT)
Binnen deze gedragstherapie wordt er opzoek gegaan naar belemmerende ervaringen, gedachten en
emoties. Dit zijn vaak thema’s omtrent controleverlies, machteloosheid, onveiligheid en
schuldgevoelens. De therapie kan zowel gericht zijn op het heden, verleden als op de toekomst en
middels visualisatie worden herinneringen bewerkt. De bewerking van herinneringen is gedoeld op
het verminderen van de impact van de ervaringen. Als het ware fotoshop je de herinnering tot een
neutraal beeld wat minder stresserend is en een positieve invloed heeft op het welbevinden.
Bij de imaginatie kan er bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van een veilige plek inbeelden waar je
heen gaat tijdens een paniekerige of angstige situatie.
Online behandeling
Online behandeling wordt ingezet als face to face behandeling niet mogelijk is. Hierbij is het
belangrijk dat er voor goed werkende verbinding en apparatuur wordt gezorgd. De psycholoog moet
goed inschatten of deze manier van behandelen veilig genoeg is.
Levenseinde
Als psycholoog ben je er niet om problemen op te lossen, maar meer om mee te denken over het
welbevinden van de cliënt. Hoe faciliteer je nog ‘een laatste wens’. Het gesprek rond levenseinde
gaat over het uiten van emoties en gedachten in het ziekteproces. Het doel is om het leven op een
rustige bevredigende manier te kunnen afsluiten. De volgende specifieke onderwerpen komen
allemaal aanbod:
− Wat de cliënt gedaan wil hebben wat nog mogelijk is.
− Wat zou de cliënt nog gezegd willen hebben en aan wie.
, − Zijn er mensen die de cliënt nog graag zou willen zien (gebroken of gespannen relaties zijn
natuurlijk ook nodig).
− Zaken die nog geregeld moeten worden (begrafenis, erfenis, euthanasieverklaring).
− Informatie over het proces naar het einde (bijvoorbeeld onzekerheid, angst voor de dood
door stikken).
− Palliatieve sedatie en begeleiding van de cliënt en de familie.
Meetinstrumenten
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
De cliënt krijgt bij deze vragenlijst verschillende stellingen die hij/zij alleen kan invullen of samen met
de psycholoog. Per stelling wordt er een score tussen 0 en 3 gegeven. De twee scores zijn gericht op
angst en depressie. Als er boven de normscore (8) wordt gescoord, is dat een aanwijzing voor een
angststoornis of depressie. Naast de vragenlijst is nadere diagnostiek nog gewenst, bijvoorbeeld:
intake met de cliënt of het systeem.
, 2. Fysiologie en pathofysiologie
Dyspnoe
Dyspnoe wordt gedefinieerd als een subjectieve onaangename beleving door de patiënt van de
ademhaling. Dit kan in wisselende mate van intensiteit beleefd worden. Het betreft een verstoring
van de ademhaling ofwel het gevoel dat de ademhaling tekort schiet.
Oorzaken
− Pulmonale oorzaken: longontsteking, astma, longembolie, klaplong, longfibrose, schadelijke
stoffen in de longen, etc.
− Niet-pulmonale/extra pulmonaal (buiten de longen): ontsteking van de luchtpijp of
slijmvliezen van de luchtwegvertakkingen, zoals bij COPD, HVZ, bijwerkingen van medicatie,
overgevoelige reactie op insectenbeet, spierziekten, stoornissen aan de stembanden,
afwijking van de borstkas of CO-vergiftiging.
Longembolieën
Hierbij gaat het om een mismatch tussen ventilatie en perfusie. Fun fact over Covid-19: bij Covid zit
er vocht in de longblaasjes, waardoor zuurstof niet kan worden opgenomen. In combinatie met een
longembolie is dat gevaarlijk, namelijk: geen bloedtoevoer en geen zuurstofopname.
− Dead space ventilation: het ventileren van een
‘lege’ ruimte (capillairen), omdat er geen
bloedtoevoer is.
− Shunt: bij een ontsteking.
Diagnostisch onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek worden eerst de parameters
gemeten, zoals hartslag en bloeddruk. Vervolgens is bloedonderzoek belangrijk. Goed kunnen praten
bij longklachten sluit benauwdheid op dat moment uit.
Met een AP/PA worden foto’s van de borstkas gemaakt. Het
werkt met röntgen en kan zowel staand en liggend worden
uitgevoerd. De voorkeur gaat echter naar staand omdat de
longen zich dan beter kunnen openen, maar bij benauwdheid
van de patiënt kan liggend dus ook. De foto wordt van voren en
van de zijkant gemaakt, omdat van voor dingen gemist kunnen
worden door de positie van het middenrif en het linker
uitsteeksel van het hart.
Voorbeeld lijkt op longontsteking Voorbeeld lijkt op tumor Witte waas , stijgende ontstekingswaarden
Als aanvullend onderzoek kan er ook nog een CT-scan gemaakt worden. Met de scan is de arts in
staat om afwijkingen aan de bloedvaten, herseninfarcten, tumoren en botbreuken op te sporen of
beter in beeld te krijgen. De scan wordt gemaakt in een tunnelvormig röntgenapparaat. In de tunnel
