1. Definieer de begrippen fertiliteit, infertiliteit, subfertiliteit (primaire en
secundaire subfertiliteit). (Heineman, p. 648)
Fertiliteit (vruchtbaarheid): het vermogen om zwanger te worden, respectievelijk een
zwangerschap tot stand te brengen.
Infertiliteit (onvruchtbaarheid): Het absolute onvermogen tot voortplanting zonder
behandeling (is gelijk aan steriliteit).
Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid): Het gedurende meer dan twaalf maanden
uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het
verschil met infertiliteit is dat bij een subfertiel paar (nog) niet is vastgesteld dat zonder
behandeling een zwangerschap nooit zal optreden. De meeste paren met kinderwens zijn
immers subfertiel.
Primaire subfertiliteit: nog nooit zwanger geweest zijn, respectievelijk nog nooit een kind
verwekt hebben.
Secundaire subfertiliteit: reeds eerder zwanger geweest zijn (ongeacht de afloop van die
zwangerschap), respectievelijk reeds eerder een kind verwekt hebben.
2. Geef een voorbeeld van een cumulatieve zwangerschapscurve, berekend
volgens de life-table methode en verklaar het beloop van deze curve in
relatie tot het aantal expositiecycli. (Heineman, p. 649-651)
De begrippen vruchtbaarheid en onvruchtbaarheid zijn de twee uiteinden van een
continuüm. De meeste paren zijn niet superfertiel of infertiel, maar bevinden zich wat hun
vermogen tot voortplanting betreft ergens tussen de twee uiteinden in. Gemiddeld is de
kans op zwangerschap 20% per maand. Daaruit volgt dat 80 tot 90% van de paren binnen
een jaar zwanger is.
De gemiddelde zwangerschapskans per maand wordt ook wel gebruikt om het effect van
een behandeling te meten, vooral als deze – zoals vaak bij vruchtbaarheidsstoornissen –
cyclusafhankelijk is.
De zwangerschapskans komt tot stand door het aantal zwangerschappen van alle
patiënten te delen door het aantal cycli waarin de behandeling plaatsvond en de data te
verwerken volgens de zogenoemde ‘life-table-methode’. Ook van de patiënten die
vroegtijdig met de behandeling gestopt zijn, kunnen de beschikbare cycli worden
gebruikt. Hoewel deze methode dus wel rekening houdt met de duur van de
behandeling, is de gemiddelde zwangerschapskans per maand toch sterk afhankelijk van
het aantal behandelingscycli per vrouw omdat de fertielere vrouwen relatief vroeg
zwanger worden. De gemiddelde zwangerschapskans per maand van dezelfde groep
vrouwen zal daarom na drie maanden veel hoger zijn dan na twaalf maanden
behandeling. Daarom is deze maat niet geschikt om een indruk te krijgen over de
effectiviteit van een bepaalde behandeling in absolute zin.
,Met de ‘life-table-methode’ wordt – op grond van de resultaten van patiënten die langere
tijd gevolgd kunnen worden – geschat hoe groot de kans op zwangerschap van niet-
zwangere vrouwen met een korte follow-upperiode zou zijn geweest indien ook zij
langdurig vervolgd waren. Bovenstaand figuur laat een volgens de life-table-methode
geconstrueerde cumulatieve zwangerschapscurve zien van vrouwen die behandeling met
een gonadotrofine-releasing hormoonpomp (GnRH-pomp) hebben ondergaan wegens een
hypogonadotrope amenorroe. De curve loopt in het begin steil omhoog, vlakt dan steeds
meer af en loopt na twaalf maanden vrijwel horizontaal. Dit verloop is typerend: de als
gevolg van de behandeling meer fertiele vrouwen worden in de beginperiode zwanger,
terwijl minder fertielen in de loop van de tijd overblijven.
Een belangrijke veronderstelling van de life-table-methode is dat paren die zich voortijdig
uit het onderzoek terugtrekken, dezelfde kans op zwangerschap zouden hebben gehad
als de paren die in het onderzoek blijven. Het is de vraag of dat juist is. Minder fertiele
vrouwen zullen zich – uit teleurstelling over het uitblijven van succes – waarschijnlijk
vaker aan vervolgonderzoek onttrekken, terwijl vrouwen die wel zwanger worden,
geneigd zullen zijn deze blijde gebeurtenis snel aan hun arts te laten weten. De life-table-
methode heeft daarom waarschijnlijk een te gunstige indruk over het effect van een
behandeling. Ondanks dit nadeel houdt deze methode het beste rekening met de
(verschillen in) duur van de follow-up en verdient daarom de voorkeur bij het analyseren
en vergelijken van behandelingsresultaten.
3. Geef aan wat de mogelijk negatieve invloed is van de leeftijd op de
vruchtbaarheid. (Heineman, 652-653) compleet?
Zowel de kans om zwanger te worden, als het vermogen om een zwangerschap tot een
goed einde te brengen nemen af met de leeftijd. De maandelijkse kans van een vrouw op
een zwangerschap die leidt tot de geboorte van een levend kind, is tot en met het 30 e
levensjaar constant, daalt daarna en is omstreeks het 35e jaar al tot de helft verminderd
en op het 39e jaar gedecimeerd. Dit betekent niet dat een 35-jarige geen kinderen kan
krijgen, maar wel dat zij er gemiddeld langer over zal doen om zwanger te worden dan
een 20-jarige. Bovendien wensen de meeste vrouwen – ook vrouwen van 30 jaar of ouder
– meer dan één kind. De tendens om het krijgen van kinderen uit te stellen tot na het 30 e
, jaar heeft een vruchtbaarheidsverlagend effect waarvan de omvang niet te overzien is.
Bij de man is er een duidelijke daling van de spermatogenese op oudere leeftijd, maar die
treedt veel later op en is beperkt van omvang. De coïtusfrequentie daalt meestal ook met
het klimmer der jaren. Een frequentie van eenmaal per week wordt boven het 30e als
normaal beschouwd, terwijl een frequentie van een- tot tweemaal per maand niet
ongebruikelijk is, vooral als beide partners een druk bestaan hebben. Mogelijk draagt dit
bij tot de subfertiliteit van het oudere paar met kinderwens. Uit onderzoek is gebleken dat
de zwangerschapskans per maand meer dan verdubbelt indien in de vruchtbare periode
driemaal in plaats van eenmaal coïtus plaatsvindt.
4: geef aan wat de mogelijke negatieve invloed is van een ontsteking van de
eileiders op de vruchtbaarheid.(heineman p.653)
Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, PID) wordt van oudsher als belangrijkste
oorzaak van infertiliteit beschouwd. Voor het antibiotica tijdperk zou ongeveer 75% van
de vrouwen die een klinische salpingitis had doorgemaakt infertiel zijn geworden door
afsluiting van de eileiders als restverschijnsle van de ontsteking. De epidemiologie volgt
hetzelfde patroon als dat van SOA. Voor beiden zijn promiscuïteit (aantal en wisselende
partners) en het aantal seksuele partners de belangrijkste risicofactoren. Sinds het begin
van de jaren zestig is het een toename, aanvankelijk gonnoroe, maar de laatste vijftien
jaar vooral chlamydia. Met zekerheid is komen vast te staan dat salpingitis het gevolg van
een SOA is. Ongeveer 10% van de salpingitiden is mede het gevolg van medisch
handelen, bv spiraaltje in brengen, hysterosalpingogram of laparoscopie.
Uit onderzoek blijkt dat 15% van de vrouwen die eenmaal salpingitis hebben door
gemaakt infertiel is. Het risico stijgt naarmate salpingitis vaker optreedt en is afhankelijk
van de veroorzaker. Zo heeft chlamydia een slechtere prognose dan een gonokokken
salpingitis, waarschijnlijk omdat de eerste vaak subklinisch verloopt en dus langer
onbehandeld blijft. (Ook bestaat er en verhoogde kans op EUG).
Vraag 5: geef aan wat de mogelijke negatieve invloed is van consumptie en
anticonceptie op de vruchtbaarheid.(heineman p653,654)
Roken(man en/of vrouw) verlaagt de kans op zwangerschap aanzienlijk en heeft
daarnaast negatieve invloed op het beloop van de zwangerschap (meer miskramen,
groei-achterstand). De kans op zwangerschap door IVF is voor rokers slechts 60% van die
van niet rokers.
Ook alcohol heeft nadelige invloed op de fertiliteit. Bij de vrouw is licht tot matig alcohol
gebruik tijdens de vruchtbare periode al van invloed en zo ook overdadig alcohol gebruik
door de man.
Van de invloed van drugsgebruik op de vruchtbaarheid is minder bekend, maar vele
middelen verlagen de kans op zwangerschap en moeten worden ontraden. Van blowen is
bekend dat het de zaadkwaliteit verlaagt en heroïne kan een hypogonadotrofe situatie
induceren. Van harddrugs is bekend dat ze nadelige invloeden hebben op de neonaat en
gebruik hiervan is een contraïndicatie voor een vruchtbaarheidsbehandeling.
Overgewicht is een oorzaak van hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als
gevolg. Er bestaat een associatie met PCO (polycysteus ovarium syndroom). IVF centra
stellen een grens aan het gewicht van de vrouw waarboven zij geen behandeling meer
aanbieden omdat de kans op zwangerschap fors verlaagt kan zijn hierdoor tot wel 40%.
De klinische grens blijkt bij de BMI 30 te liggen. Daarnaast is de kans op
zwangerschapscomplicaties verhoogt (hypertensie en diabetes gravidarium). Abnormaal
eetgedrag dat leidt tot gewichtsverlies inhibeert de GnRH-pulsgenerator in de
hypothalamus dat hypogonodotrofe amenorroe tot gevolg heeft. Wanneer het gewicht
wordt hersteld is deze situatie reversibel. Dit wordt ook vaak gezien bij vrouwen die zeer
intensief sporten.
Anticonceptie kan de kans op salpingitis beïnvloeden. Een IUCD verhoogt het risico in
het algemeen, maar niet of nauwelijks wanneer er van een monogame relatie sprake is.
Orale anticonceptie zou een relatieve bescherming bieden omdat het het cervixslijm taai,
troebel en ondoorgankelijk maakt.
6: Geef aan wat de mogelijk negatieve invloed is van beroep en omgeving op de
vruchtbaarheid (Heineman, pag. 654-655)
secundaire subfertiliteit). (Heineman, p. 648)
Fertiliteit (vruchtbaarheid): het vermogen om zwanger te worden, respectievelijk een
zwangerschap tot stand te brengen.
Infertiliteit (onvruchtbaarheid): Het absolute onvermogen tot voortplanting zonder
behandeling (is gelijk aan steriliteit).
Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid): Het gedurende meer dan twaalf maanden
uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het
verschil met infertiliteit is dat bij een subfertiel paar (nog) niet is vastgesteld dat zonder
behandeling een zwangerschap nooit zal optreden. De meeste paren met kinderwens zijn
immers subfertiel.
Primaire subfertiliteit: nog nooit zwanger geweest zijn, respectievelijk nog nooit een kind
verwekt hebben.
Secundaire subfertiliteit: reeds eerder zwanger geweest zijn (ongeacht de afloop van die
zwangerschap), respectievelijk reeds eerder een kind verwekt hebben.
2. Geef een voorbeeld van een cumulatieve zwangerschapscurve, berekend
volgens de life-table methode en verklaar het beloop van deze curve in
relatie tot het aantal expositiecycli. (Heineman, p. 649-651)
De begrippen vruchtbaarheid en onvruchtbaarheid zijn de twee uiteinden van een
continuüm. De meeste paren zijn niet superfertiel of infertiel, maar bevinden zich wat hun
vermogen tot voortplanting betreft ergens tussen de twee uiteinden in. Gemiddeld is de
kans op zwangerschap 20% per maand. Daaruit volgt dat 80 tot 90% van de paren binnen
een jaar zwanger is.
De gemiddelde zwangerschapskans per maand wordt ook wel gebruikt om het effect van
een behandeling te meten, vooral als deze – zoals vaak bij vruchtbaarheidsstoornissen –
cyclusafhankelijk is.
De zwangerschapskans komt tot stand door het aantal zwangerschappen van alle
patiënten te delen door het aantal cycli waarin de behandeling plaatsvond en de data te
verwerken volgens de zogenoemde ‘life-table-methode’. Ook van de patiënten die
vroegtijdig met de behandeling gestopt zijn, kunnen de beschikbare cycli worden
gebruikt. Hoewel deze methode dus wel rekening houdt met de duur van de
behandeling, is de gemiddelde zwangerschapskans per maand toch sterk afhankelijk van
het aantal behandelingscycli per vrouw omdat de fertielere vrouwen relatief vroeg
zwanger worden. De gemiddelde zwangerschapskans per maand van dezelfde groep
vrouwen zal daarom na drie maanden veel hoger zijn dan na twaalf maanden
behandeling. Daarom is deze maat niet geschikt om een indruk te krijgen over de
effectiviteit van een bepaalde behandeling in absolute zin.
,Met de ‘life-table-methode’ wordt – op grond van de resultaten van patiënten die langere
tijd gevolgd kunnen worden – geschat hoe groot de kans op zwangerschap van niet-
zwangere vrouwen met een korte follow-upperiode zou zijn geweest indien ook zij
langdurig vervolgd waren. Bovenstaand figuur laat een volgens de life-table-methode
geconstrueerde cumulatieve zwangerschapscurve zien van vrouwen die behandeling met
een gonadotrofine-releasing hormoonpomp (GnRH-pomp) hebben ondergaan wegens een
hypogonadotrope amenorroe. De curve loopt in het begin steil omhoog, vlakt dan steeds
meer af en loopt na twaalf maanden vrijwel horizontaal. Dit verloop is typerend: de als
gevolg van de behandeling meer fertiele vrouwen worden in de beginperiode zwanger,
terwijl minder fertielen in de loop van de tijd overblijven.
Een belangrijke veronderstelling van de life-table-methode is dat paren die zich voortijdig
uit het onderzoek terugtrekken, dezelfde kans op zwangerschap zouden hebben gehad
als de paren die in het onderzoek blijven. Het is de vraag of dat juist is. Minder fertiele
vrouwen zullen zich – uit teleurstelling over het uitblijven van succes – waarschijnlijk
vaker aan vervolgonderzoek onttrekken, terwijl vrouwen die wel zwanger worden,
geneigd zullen zijn deze blijde gebeurtenis snel aan hun arts te laten weten. De life-table-
methode heeft daarom waarschijnlijk een te gunstige indruk over het effect van een
behandeling. Ondanks dit nadeel houdt deze methode het beste rekening met de
(verschillen in) duur van de follow-up en verdient daarom de voorkeur bij het analyseren
en vergelijken van behandelingsresultaten.
3. Geef aan wat de mogelijk negatieve invloed is van de leeftijd op de
vruchtbaarheid. (Heineman, 652-653) compleet?
Zowel de kans om zwanger te worden, als het vermogen om een zwangerschap tot een
goed einde te brengen nemen af met de leeftijd. De maandelijkse kans van een vrouw op
een zwangerschap die leidt tot de geboorte van een levend kind, is tot en met het 30 e
levensjaar constant, daalt daarna en is omstreeks het 35e jaar al tot de helft verminderd
en op het 39e jaar gedecimeerd. Dit betekent niet dat een 35-jarige geen kinderen kan
krijgen, maar wel dat zij er gemiddeld langer over zal doen om zwanger te worden dan
een 20-jarige. Bovendien wensen de meeste vrouwen – ook vrouwen van 30 jaar of ouder
– meer dan één kind. De tendens om het krijgen van kinderen uit te stellen tot na het 30 e
, jaar heeft een vruchtbaarheidsverlagend effect waarvan de omvang niet te overzien is.
Bij de man is er een duidelijke daling van de spermatogenese op oudere leeftijd, maar die
treedt veel later op en is beperkt van omvang. De coïtusfrequentie daalt meestal ook met
het klimmer der jaren. Een frequentie van eenmaal per week wordt boven het 30e als
normaal beschouwd, terwijl een frequentie van een- tot tweemaal per maand niet
ongebruikelijk is, vooral als beide partners een druk bestaan hebben. Mogelijk draagt dit
bij tot de subfertiliteit van het oudere paar met kinderwens. Uit onderzoek is gebleken dat
de zwangerschapskans per maand meer dan verdubbelt indien in de vruchtbare periode
driemaal in plaats van eenmaal coïtus plaatsvindt.
4: geef aan wat de mogelijke negatieve invloed is van een ontsteking van de
eileiders op de vruchtbaarheid.(heineman p.653)
Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, PID) wordt van oudsher als belangrijkste
oorzaak van infertiliteit beschouwd. Voor het antibiotica tijdperk zou ongeveer 75% van
de vrouwen die een klinische salpingitis had doorgemaakt infertiel zijn geworden door
afsluiting van de eileiders als restverschijnsle van de ontsteking. De epidemiologie volgt
hetzelfde patroon als dat van SOA. Voor beiden zijn promiscuïteit (aantal en wisselende
partners) en het aantal seksuele partners de belangrijkste risicofactoren. Sinds het begin
van de jaren zestig is het een toename, aanvankelijk gonnoroe, maar de laatste vijftien
jaar vooral chlamydia. Met zekerheid is komen vast te staan dat salpingitis het gevolg van
een SOA is. Ongeveer 10% van de salpingitiden is mede het gevolg van medisch
handelen, bv spiraaltje in brengen, hysterosalpingogram of laparoscopie.
Uit onderzoek blijkt dat 15% van de vrouwen die eenmaal salpingitis hebben door
gemaakt infertiel is. Het risico stijgt naarmate salpingitis vaker optreedt en is afhankelijk
van de veroorzaker. Zo heeft chlamydia een slechtere prognose dan een gonokokken
salpingitis, waarschijnlijk omdat de eerste vaak subklinisch verloopt en dus langer
onbehandeld blijft. (Ook bestaat er en verhoogde kans op EUG).
Vraag 5: geef aan wat de mogelijke negatieve invloed is van consumptie en
anticonceptie op de vruchtbaarheid.(heineman p653,654)
Roken(man en/of vrouw) verlaagt de kans op zwangerschap aanzienlijk en heeft
daarnaast negatieve invloed op het beloop van de zwangerschap (meer miskramen,
groei-achterstand). De kans op zwangerschap door IVF is voor rokers slechts 60% van die
van niet rokers.
Ook alcohol heeft nadelige invloed op de fertiliteit. Bij de vrouw is licht tot matig alcohol
gebruik tijdens de vruchtbare periode al van invloed en zo ook overdadig alcohol gebruik
door de man.
Van de invloed van drugsgebruik op de vruchtbaarheid is minder bekend, maar vele
middelen verlagen de kans op zwangerschap en moeten worden ontraden. Van blowen is
bekend dat het de zaadkwaliteit verlaagt en heroïne kan een hypogonadotrofe situatie
induceren. Van harddrugs is bekend dat ze nadelige invloeden hebben op de neonaat en
gebruik hiervan is een contraïndicatie voor een vruchtbaarheidsbehandeling.
Overgewicht is een oorzaak van hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als
gevolg. Er bestaat een associatie met PCO (polycysteus ovarium syndroom). IVF centra
stellen een grens aan het gewicht van de vrouw waarboven zij geen behandeling meer
aanbieden omdat de kans op zwangerschap fors verlaagt kan zijn hierdoor tot wel 40%.
De klinische grens blijkt bij de BMI 30 te liggen. Daarnaast is de kans op
zwangerschapscomplicaties verhoogt (hypertensie en diabetes gravidarium). Abnormaal
eetgedrag dat leidt tot gewichtsverlies inhibeert de GnRH-pulsgenerator in de
hypothalamus dat hypogonodotrofe amenorroe tot gevolg heeft. Wanneer het gewicht
wordt hersteld is deze situatie reversibel. Dit wordt ook vaak gezien bij vrouwen die zeer
intensief sporten.
Anticonceptie kan de kans op salpingitis beïnvloeden. Een IUCD verhoogt het risico in
het algemeen, maar niet of nauwelijks wanneer er van een monogame relatie sprake is.
Orale anticonceptie zou een relatieve bescherming bieden omdat het het cervixslijm taai,
troebel en ondoorgankelijk maakt.
6: Geef aan wat de mogelijk negatieve invloed is van beroep en omgeving op de
vruchtbaarheid (Heineman, pag. 654-655)
