Leervragen (week 1 blok 2.3 0708)
Thema 1 Klinische nefrologie
Kumar & Clark 605-637, 643-647, 657-659, 665-681, 686-687
Kumar, Cotran & Robbins 511-522
Week 2.3.1
Nier: bestaat uit een buitenste cortex, buitenste medulla en een binnenste medulla. Het functionerende deel van
de nier is de nefron, waarvan er wel een miljoen voorkomen in één nier. Elke nefron bestaat uit een glomerulus,
proximale tubulus, lus van Henle, distale tubulus en verzamelbuis.
Proximale tubulus
- Tubulus contortus primus/I
- Pars recta
- Actieve terugresorptie glucose, Cl en Na
- Diffusie van water
- Actieve terugresorptie aminozuren, eiwitten ed. via
blaasjes
Lis van Henle
- Afdalend: waterterugresorptie
- Dik opstijgend: impermeabel voor water; terugresorptie
Na
Distale tubulus
- Tubulus contortus secundus /II (ook macula densa)
- Ionenuitwisseling uitscheiding K, opname Na
Verzamelbuis schors: ductus colligens (vertakt)
Verzamelbuis merg: ductus papillaris (onvertakt)
- Ionenuitwisseling uitscheiding K, opname Na
Papil
Arae cibrosa (zeefplaat)
1. bespreek de fysiologische mechanismen die ten
grondslag liggen aan glomerulaire filtratie, urine
concentratie en het countercurrent systeem
Glomerulaire filtratie: Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): de snelheid waarmee het plasma gefiltreerd wordt
(125ml/min = 180L/dag). De concentratie van ureum of creatinine in het plasma representeert het dynamisch
evenwicht tussen productie en klaring.
Urine concentratie: tubulaire vloeistof gaat van de renale cortex naar de papillaire top van de medulla via de
proximale rechte tubulus en de dunne afdalende deel van de lus van Henle. Dit deel van de lus van Henle is
permeabel voor water en impermeabel voor natrium. De tubulus buigt terug naar de cortex zodat de vloeistof
in de stijgende tubulus tegenovergesteld is aan de afdalende tubulus. De stijgende tubulus is impermeabel
voor water maar permeabel voor natrium. Dit resulteert in en groot osmolair concentratieverschil tussen de
top van de medulla en de papil van de medulla.
Het eerste deel van de nefron die betrokken is bij urineconcentratie is de afdalende tubulus van Henle. Hier
wordt water de interstitiële ruimte in gediffundeerd. Door Na+/ K+/ 2Cl cotransporter transporteert de dikke
stijgende tubulus actief NaCl, waardoor de interstitiële lading toeneemt, resulterend in verdunning van de
tubulus waar geen nettobeweging van water en ureum mogelijk is wegens lage doordringbaarheid. Het
hypotonische vloeistof ondergaat, door ADH, osmotische evenwicht met het interstitium in de distale tubulus,
corticale tubulus en in de verzamelbuis, resulterend in het verwijderen van water. De ureum-concentratie in
de vloeistof neemt toe door de lage ureum permeabiliteit. In de verzamelbuis, welke vooral onder invloed
van ADH erg permeabel is voor water en ureum, diffundeert ureum met de concentratiegradiënt mee het
interstitium in. Hierdoor ontstaat er een hypertoniciteit van het interstitium en is er een hoge concentratie van
ureum in het interstitium.
Het hypertonische interstitium zorgt voor het uitvloeien van water uit de dalende deel van de lus van Henle,
welke impermeabel is voor NaCl en ureum. Hierdoor wordt de vloeistof hypertonisch met hoge concentraties
NaCl als het bij de bocht van Henle aankomt. Het ureum wordt gereabsorbeerd uit de verzamelbuis (in de
medulla) en gaat via de vasa recta weer naar de afdalende deel van Henle.
, Countercurrent systeem: het systeem die zorgt voor urine concentratie.
Figure 11.2 (a) Principal parts of the nephron. The point where
the distal tubule is in close proximity to its own glomerulus is called the juxtaglomerular apparatus. This contains the macula densa. (b)
Diagrammatic representation of the counter-current system. (i) Vasa recta: these vessels descend from the cortex into the medulla and
then turn back towards the cortex. (ii) Cortical nephron: these have short descending limbs extending into the outer medulla. (iii)
Juxtamedullary nephron: the descending limb dips deeply into the hypertonic inner medulla. Numbers indicate approximate osmolalities.
Guyton
De vorming van urine begint als er een grote hoeveelheid vloeistof,
vrij van eiwitten, gefiltreerd wordt door de glomerulair capillairen van
Bowman’s Kapsel. De meeste substanties in het plasma, behalve de
eiwitten, worden mee gefilterd waardoor de concentratie van deze
substanties bijna gelijk is aan de concentratie in het plasma. Wanneer
het gefilterde vloeistof het kapsel van Bowman verlaat en door de
tubulus getransporteerd wordt, wordt het continu gewijzigd van
samenstelling door reabsorptie van water en specifieke bestanddelen
terug naar het bloed of door secretie van andere stoffen vanuit de
peritubulaire capillairen de tubules in.
Glomerulaire filtratie: urinevorming begint bij de filtratie van grote
hoeveelheden vloeistof door de glomerulaire capillairen. De snelheid
waarmee de glomerulaire capillairen filtreren (GFR= glomerular
filtration rate) is afhankelijk van: 1) de balans tussen hydrostatische
en colloïd osmotische krachten over het capillaire membraan en 2)
het capillair filtratie coëfficiënt (Kf) het product van de permeabiliteit
en filteroppervlak van de capillairen.
2. bespreek factoren die de serumwaarden van ureum en kreatinine
en de kreatinineklaring bepalen; welke factoren zijn relevant
voor de interpretatie van serumkreatinine waarden op oudere
leeftijd
Serumwaarden creatinine: afhankelijk van leeftijd, geslacht en
spiermassa.
Serumwaarden ureum: afhankelijk van GFR en de productie van
ureum
Creatinineklaring: afhankelijk van het feit dat de dagelijkse productie van creatinine vrijwel constant is en
weinig wordt beïnvloed door eiwitinname.
Creatinineklaring wordt verkregen door: U x V/P
U = concentratie van creatinine in de urine
V = snelheid van urine in ml/min
P = plasmaconcentratie van creatinine
Verhoogd door: Verlaagd door:
Eiwitrijk dieet Eiwit-arm dieet
Verhoogde catabolisme Verminderde catabolisme
- operatie - vb oude
, - infectie leeftijd
- trauma Leverfalen
Corticosteroïden therapie
Tetracyclines
Gastrointestinale bloeding
Kanker
Progressieve sclerose van de glomeruli ontstaat bij ouderen en dit, samen met het ontstaan van
atheromateus renale vasculaire ziekten zorgen voor het afnemen van de GFR.
Een GFR van 50-60 mL/min (ongeveer de helft van een gezonde volwassen persoon) mag als normaal
gezien worden bij patiënten die in de 80 zijn.
Het verminderen van de spiermassa die vaak wordt gezien bij het ouder worden kan deze afname van
renale functie maskeren waarbij de serum creatinine concentratie minder kan zijn dan 0.12 mmol/L bij
ouderen met een GFR < 50 mL/min (normaal 70-100 µmol/L (vrouw) 80-125 µmol/L (man)).
Bij het gebruik van serum creatinine als een maat voor renaal functioneren bij ouderen moet dit
meegenomen worden. Voornamelijk van belang bij het voorschrijven van medicijnen.
3. bespreek methoden om de GFR te meten of berekenen evenals de relatie tussen serum kreatinine en
de kreatinineklaring
Box 11.1 Calculation of creatinine clearance
Cockroft-Gault equation
Men
Women
Use the same equation but multiply by 1.04 instead of 1.23
Modification of diet in renal disease (MDRD)
S = serum.
To convert creatinine values in μmol/L to mg/dL multiply by 0.0113.
To convert serum urea in mmol/L to mL/dL multiply by 2.8.
See http://www.nephron.com for MDRD calculator.
National Kidney Foundation - clinical practice guidelines formula
SCr = serum creatinine (μmol/L)
For woman - multiply by 0.742.
If black African - multiply by 1.212.
4. leg uit wat de 3 belangrijkste endocriene functies van de nieren zijn
Renine-angiotensine systeem: bepaalde cellen van de nier produceren prorenine. Prorenine kan omgezet
worden in actieve renine. Deze actieve renine wordt opgeslagen en uitgescheiden door granula (korreltjes in
plasma cellen). Renine zet angiotensinogeen in het bloed om in angiotensine I. Het angiotensine-converting
enzyme (ACE) zet angiotensine I om in angiotensine II. Angiotensine II heeft twee grote systemische
effecten: systemisch vasoconstrictie en Na en water behoud. Beide effecten kunnen de hypovolemie of de
hypertensie, die zorgen voor het uitscheiden van renine, omkeren.
Angiotensine II zorgt voor renale NaCl en water absorptie door directe stimulatie van Na + reabsorptie in de
vroege proximale tubulus en door het verhogen van adrenaal aldosteron secretie (versterkt Na + transport in
de verzamelbuis).
Thema 1 Klinische nefrologie
Kumar & Clark 605-637, 643-647, 657-659, 665-681, 686-687
Kumar, Cotran & Robbins 511-522
Week 2.3.1
Nier: bestaat uit een buitenste cortex, buitenste medulla en een binnenste medulla. Het functionerende deel van
de nier is de nefron, waarvan er wel een miljoen voorkomen in één nier. Elke nefron bestaat uit een glomerulus,
proximale tubulus, lus van Henle, distale tubulus en verzamelbuis.
Proximale tubulus
- Tubulus contortus primus/I
- Pars recta
- Actieve terugresorptie glucose, Cl en Na
- Diffusie van water
- Actieve terugresorptie aminozuren, eiwitten ed. via
blaasjes
Lis van Henle
- Afdalend: waterterugresorptie
- Dik opstijgend: impermeabel voor water; terugresorptie
Na
Distale tubulus
- Tubulus contortus secundus /II (ook macula densa)
- Ionenuitwisseling uitscheiding K, opname Na
Verzamelbuis schors: ductus colligens (vertakt)
Verzamelbuis merg: ductus papillaris (onvertakt)
- Ionenuitwisseling uitscheiding K, opname Na
Papil
Arae cibrosa (zeefplaat)
1. bespreek de fysiologische mechanismen die ten
grondslag liggen aan glomerulaire filtratie, urine
concentratie en het countercurrent systeem
Glomerulaire filtratie: Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): de snelheid waarmee het plasma gefiltreerd wordt
(125ml/min = 180L/dag). De concentratie van ureum of creatinine in het plasma representeert het dynamisch
evenwicht tussen productie en klaring.
Urine concentratie: tubulaire vloeistof gaat van de renale cortex naar de papillaire top van de medulla via de
proximale rechte tubulus en de dunne afdalende deel van de lus van Henle. Dit deel van de lus van Henle is
permeabel voor water en impermeabel voor natrium. De tubulus buigt terug naar de cortex zodat de vloeistof
in de stijgende tubulus tegenovergesteld is aan de afdalende tubulus. De stijgende tubulus is impermeabel
voor water maar permeabel voor natrium. Dit resulteert in en groot osmolair concentratieverschil tussen de
top van de medulla en de papil van de medulla.
Het eerste deel van de nefron die betrokken is bij urineconcentratie is de afdalende tubulus van Henle. Hier
wordt water de interstitiële ruimte in gediffundeerd. Door Na+/ K+/ 2Cl cotransporter transporteert de dikke
stijgende tubulus actief NaCl, waardoor de interstitiële lading toeneemt, resulterend in verdunning van de
tubulus waar geen nettobeweging van water en ureum mogelijk is wegens lage doordringbaarheid. Het
hypotonische vloeistof ondergaat, door ADH, osmotische evenwicht met het interstitium in de distale tubulus,
corticale tubulus en in de verzamelbuis, resulterend in het verwijderen van water. De ureum-concentratie in
de vloeistof neemt toe door de lage ureum permeabiliteit. In de verzamelbuis, welke vooral onder invloed
van ADH erg permeabel is voor water en ureum, diffundeert ureum met de concentratiegradiënt mee het
interstitium in. Hierdoor ontstaat er een hypertoniciteit van het interstitium en is er een hoge concentratie van
ureum in het interstitium.
Het hypertonische interstitium zorgt voor het uitvloeien van water uit de dalende deel van de lus van Henle,
welke impermeabel is voor NaCl en ureum. Hierdoor wordt de vloeistof hypertonisch met hoge concentraties
NaCl als het bij de bocht van Henle aankomt. Het ureum wordt gereabsorbeerd uit de verzamelbuis (in de
medulla) en gaat via de vasa recta weer naar de afdalende deel van Henle.
, Countercurrent systeem: het systeem die zorgt voor urine concentratie.
Figure 11.2 (a) Principal parts of the nephron. The point where
the distal tubule is in close proximity to its own glomerulus is called the juxtaglomerular apparatus. This contains the macula densa. (b)
Diagrammatic representation of the counter-current system. (i) Vasa recta: these vessels descend from the cortex into the medulla and
then turn back towards the cortex. (ii) Cortical nephron: these have short descending limbs extending into the outer medulla. (iii)
Juxtamedullary nephron: the descending limb dips deeply into the hypertonic inner medulla. Numbers indicate approximate osmolalities.
Guyton
De vorming van urine begint als er een grote hoeveelheid vloeistof,
vrij van eiwitten, gefiltreerd wordt door de glomerulair capillairen van
Bowman’s Kapsel. De meeste substanties in het plasma, behalve de
eiwitten, worden mee gefilterd waardoor de concentratie van deze
substanties bijna gelijk is aan de concentratie in het plasma. Wanneer
het gefilterde vloeistof het kapsel van Bowman verlaat en door de
tubulus getransporteerd wordt, wordt het continu gewijzigd van
samenstelling door reabsorptie van water en specifieke bestanddelen
terug naar het bloed of door secretie van andere stoffen vanuit de
peritubulaire capillairen de tubules in.
Glomerulaire filtratie: urinevorming begint bij de filtratie van grote
hoeveelheden vloeistof door de glomerulaire capillairen. De snelheid
waarmee de glomerulaire capillairen filtreren (GFR= glomerular
filtration rate) is afhankelijk van: 1) de balans tussen hydrostatische
en colloïd osmotische krachten over het capillaire membraan en 2)
het capillair filtratie coëfficiënt (Kf) het product van de permeabiliteit
en filteroppervlak van de capillairen.
2. bespreek factoren die de serumwaarden van ureum en kreatinine
en de kreatinineklaring bepalen; welke factoren zijn relevant
voor de interpretatie van serumkreatinine waarden op oudere
leeftijd
Serumwaarden creatinine: afhankelijk van leeftijd, geslacht en
spiermassa.
Serumwaarden ureum: afhankelijk van GFR en de productie van
ureum
Creatinineklaring: afhankelijk van het feit dat de dagelijkse productie van creatinine vrijwel constant is en
weinig wordt beïnvloed door eiwitinname.
Creatinineklaring wordt verkregen door: U x V/P
U = concentratie van creatinine in de urine
V = snelheid van urine in ml/min
P = plasmaconcentratie van creatinine
Verhoogd door: Verlaagd door:
Eiwitrijk dieet Eiwit-arm dieet
Verhoogde catabolisme Verminderde catabolisme
- operatie - vb oude
, - infectie leeftijd
- trauma Leverfalen
Corticosteroïden therapie
Tetracyclines
Gastrointestinale bloeding
Kanker
Progressieve sclerose van de glomeruli ontstaat bij ouderen en dit, samen met het ontstaan van
atheromateus renale vasculaire ziekten zorgen voor het afnemen van de GFR.
Een GFR van 50-60 mL/min (ongeveer de helft van een gezonde volwassen persoon) mag als normaal
gezien worden bij patiënten die in de 80 zijn.
Het verminderen van de spiermassa die vaak wordt gezien bij het ouder worden kan deze afname van
renale functie maskeren waarbij de serum creatinine concentratie minder kan zijn dan 0.12 mmol/L bij
ouderen met een GFR < 50 mL/min (normaal 70-100 µmol/L (vrouw) 80-125 µmol/L (man)).
Bij het gebruik van serum creatinine als een maat voor renaal functioneren bij ouderen moet dit
meegenomen worden. Voornamelijk van belang bij het voorschrijven van medicijnen.
3. bespreek methoden om de GFR te meten of berekenen evenals de relatie tussen serum kreatinine en
de kreatinineklaring
Box 11.1 Calculation of creatinine clearance
Cockroft-Gault equation
Men
Women
Use the same equation but multiply by 1.04 instead of 1.23
Modification of diet in renal disease (MDRD)
S = serum.
To convert creatinine values in μmol/L to mg/dL multiply by 0.0113.
To convert serum urea in mmol/L to mL/dL multiply by 2.8.
See http://www.nephron.com for MDRD calculator.
National Kidney Foundation - clinical practice guidelines formula
SCr = serum creatinine (μmol/L)
For woman - multiply by 0.742.
If black African - multiply by 1.212.
4. leg uit wat de 3 belangrijkste endocriene functies van de nieren zijn
Renine-angiotensine systeem: bepaalde cellen van de nier produceren prorenine. Prorenine kan omgezet
worden in actieve renine. Deze actieve renine wordt opgeslagen en uitgescheiden door granula (korreltjes in
plasma cellen). Renine zet angiotensinogeen in het bloed om in angiotensine I. Het angiotensine-converting
enzyme (ACE) zet angiotensine I om in angiotensine II. Angiotensine II heeft twee grote systemische
effecten: systemisch vasoconstrictie en Na en water behoud. Beide effecten kunnen de hypovolemie of de
hypertensie, die zorgen voor het uitscheiden van renine, omkeren.
Angiotensine II zorgt voor renale NaCl en water absorptie door directe stimulatie van Na + reabsorptie in de
vroege proximale tubulus en door het verhogen van adrenaal aldosteron secretie (versterkt Na + transport in
de verzamelbuis).
