2021
Klinisch redeneren PL3
Careyn Zorg thuis –
Team Staatsliedenkwartier 2 Woerden
Auteur: …………… ……….
Student nummer: …………
Cursuscode: GVE-3.PL3-16
Groepsnummer: GVE-2DHW-PLA
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht
Stage instelling: Careyn Zorg thuis
Werkbegeleider: ………………..
Stage docent: Léonore Krijt
Inleverdatum: 14-06-2021
,Inhoudsopgave
1. Inleiding .......................................................................................................................................... 1
2. Klinisch beeld .................................................................................................................................. 2
2.1 Casusbeschrijving .................................................................................................................... 2
2.2 Anamnese ............................................................................................................................... 2
2.3 Differentiaal/hypothetische diagnose ...................................................................................... 3
3. Probleemanalyse ............................................................................................................................. 5
3.1 Disfunctionele orgaansystemen ............................................................................................... 5
3.2 Problematiek op (psycho)sociaal, functioneel en spiritueel gebied........................................... 6
4. Aanvullend onderzoek ..................................................................................................................... 8
5. Verpleegkundig diagnoses ............................................................................................................... 9
5.1 Diagnose: Risico op vallen........................................................................................................ 9
5.2 Diagnose: Verminderd activiteitsvermogen .......................................................................... 9
5.3 Diagnose: Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement..................................................... 9
6. Klinisch beleid ................................................................................................................................10
6.1 Interventies/doelen: Risico op vallen ......................................................................................10
6.2 Interventies/doelen: Verminderd activiteitsvermogen ............................................................10
6.3 Interventies/doelen: Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement ...................................11
7. Klinisch verloop ..............................................................................................................................12
7.1 Korte termijn prognose ziekte ................................................................................................12
7.2 Lange termijn prognose ziekte ................................................................................................12
7.3 Bevorderen zelfmanagement..................................................................................................12
7.4 Zorginventarisatie specialisten en mantelzorg ........................................................................12
8. Evaluatie ........................................................................................................................................13
8.1 Zorgdossier en overdracht ......................................................................................................13
9. Bibliografie .....................................................................................................................................14
10. Bijlagen ..........................................................................................................................................16
Bijlage 1: Feedbackformulier stageopdracht voor werkbegeleiders ....................................................16
Bijlage 2: Medische episodelijst..........................................................................................................17
Bijlage 3: Medicatieoverzicht .............................................................................................................18
Bijlage 4: Verkorte vermoeidheidsvragenlijst......................................................................................19
Bijlage 5: Barthel index.......................................................................................................................20
Bijlage 6: Self Management Screening ................................................................................................21
Bijlage 7: COPD Control Questionnaire ...............................................................................................25
, Bijlage 8: Angina pectoris-schaal ........................................................................................................26
Bijlage 9: Observatielijst psychosociale problematiek ouderen ...........................................................27
Bijlage 10: Orthostatische hypotensie ................................................................................................28
Bijlage 11: Verpleegkundig zorgresultaat: Valpreventiegedrag ...........................................................29
Bijlage 12: Verpleegkundig zorgresultaat: Energiebehoud ..................................................................30
Bijlage 13: Verpleegkundig zorgresultaat: Zelfmanagement coronaire hartziekten .............................31
11. Beoordelingsformulier docent ........................................................................................................33
, 1. Inleiding
Deze opdracht betreft een uitwerking van het klinisch redeneren proces op een casuïstiek. De opdracht
is geschreven door een student verpleegkundige aan de Hogeschool Utrecht in het kader van zijn
opleiding. De casus is gebaseerd op een kwetsbare zorgvrager die thuiszorg ontvangt van de
zorgorganisatie Careyn. De student werkt als stagiair wijkverpleegkundige voor Careyn en is tevens de
eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV’er) van de betreffende zorgvrager. De zorgvrager wordt in
het verslag aangeduid met ‘meneer’ en zijn gegevens zijn geanonimiseerd. De student verwijst verder
naar de ‘verzorging’ hiermee worden de collega’s van de student bedoeld die werkzaam zijn binnen
hetzelfde wijkteam.
Klinisch redeneren is een belangrijke taak van een (wijk)verpleegkundige. Het helpt om situaties beter
te overzien, analyseren, onderzoeken, doorgronden en aan te pakken. Om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen, heeft Marc Bakker (2010), de methode klinisch redeneren verder
ontwikkeld. Deze methode bestaat uit zes stappen, deze stappen bestaan uit de volgende onderdelen
en vormen de structuur van dit verslag:
• Oriëntatie van klinisch beeld dat verkregen is door een anamnese uit te voeren volgens de vier
levensdomeinen uit het OMAHA-model. Een holistische wijze van anamnese gebruik makende
van het OMAHA-model was passend om de externe en interne gezondheidsbeïnvloedende
factoren in kaart te brengen. Verder zijn een aantal differentiaaldiagnoses beschreven die naar
voren zijn gekomen vanuit de anamnese.
• Probleemanalyse waarin een aantal disfunctionele orgaansystemen, gecategoriseerd door
(Bakker, 2017), met bijbehorende pathologische processen zijn beschreven. De gevolgen voor
het functioneren zijn eveneens hier beschreven.
• Aanvullend klinisch onderzoek dat deels de differentiaaldiagnoses gesteld in de
probleemanalyse alsmede de waarnemingen vanuit de anamnese dienen te verifiëren. Verder
zijn er een drietal verpleegkundige diagnoses volgens de NANDA-I taxonomie opgesteld.
• Klinisch beleid dat de basis vormt voor de verpleegkundige interventies en bijbehorende
zorgresultaten. Deze zijn respectievelijk opgesteld volgens de Nursing Intervention- en
Outcome Classifications (NIC/NOC). Beide zijn vervolgens gekoppeld met de NANDA
diagnoses.
• Klinisch verloop waarin beschreven wordt wat op de korte en langere termijn prognoses zijn
voor het verloop van de aandoening die in de casuïstiek centraal staat. Voor het klinisch
verloop is ook beschreven hoe het zelfmanagement van de zorgvrager versterkt kan worden.
• Evaluatie vormt de laatste stap in het klinisch redeneren proces. Hierin tracht de student te
reflecteren op het ingezette klinisch beleid en tevens een voorstel te doen voor een
verpleegkundige overdracht.
In de bijlage vindt u de uitkomsten van de ingezette meetinstrumenten en de bronnenlijst. Afsluitend
heeft de werkbegeleider haar feedback gegeven op deze opdracht en deze voorzien van een
handtekening.
Klinisch redeneren PL3 Pagina | 1
Klinisch redeneren PL3
Careyn Zorg thuis –
Team Staatsliedenkwartier 2 Woerden
Auteur: …………… ……….
Student nummer: …………
Cursuscode: GVE-3.PL3-16
Groepsnummer: GVE-2DHW-PLA
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht
Stage instelling: Careyn Zorg thuis
Werkbegeleider: ………………..
Stage docent: Léonore Krijt
Inleverdatum: 14-06-2021
,Inhoudsopgave
1. Inleiding .......................................................................................................................................... 1
2. Klinisch beeld .................................................................................................................................. 2
2.1 Casusbeschrijving .................................................................................................................... 2
2.2 Anamnese ............................................................................................................................... 2
2.3 Differentiaal/hypothetische diagnose ...................................................................................... 3
3. Probleemanalyse ............................................................................................................................. 5
3.1 Disfunctionele orgaansystemen ............................................................................................... 5
3.2 Problematiek op (psycho)sociaal, functioneel en spiritueel gebied........................................... 6
4. Aanvullend onderzoek ..................................................................................................................... 8
5. Verpleegkundig diagnoses ............................................................................................................... 9
5.1 Diagnose: Risico op vallen........................................................................................................ 9
5.2 Diagnose: Verminderd activiteitsvermogen .......................................................................... 9
5.3 Diagnose: Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement..................................................... 9
6. Klinisch beleid ................................................................................................................................10
6.1 Interventies/doelen: Risico op vallen ......................................................................................10
6.2 Interventies/doelen: Verminderd activiteitsvermogen ............................................................10
6.3 Interventies/doelen: Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement ...................................11
7. Klinisch verloop ..............................................................................................................................12
7.1 Korte termijn prognose ziekte ................................................................................................12
7.2 Lange termijn prognose ziekte ................................................................................................12
7.3 Bevorderen zelfmanagement..................................................................................................12
7.4 Zorginventarisatie specialisten en mantelzorg ........................................................................12
8. Evaluatie ........................................................................................................................................13
8.1 Zorgdossier en overdracht ......................................................................................................13
9. Bibliografie .....................................................................................................................................14
10. Bijlagen ..........................................................................................................................................16
Bijlage 1: Feedbackformulier stageopdracht voor werkbegeleiders ....................................................16
Bijlage 2: Medische episodelijst..........................................................................................................17
Bijlage 3: Medicatieoverzicht .............................................................................................................18
Bijlage 4: Verkorte vermoeidheidsvragenlijst......................................................................................19
Bijlage 5: Barthel index.......................................................................................................................20
Bijlage 6: Self Management Screening ................................................................................................21
Bijlage 7: COPD Control Questionnaire ...............................................................................................25
, Bijlage 8: Angina pectoris-schaal ........................................................................................................26
Bijlage 9: Observatielijst psychosociale problematiek ouderen ...........................................................27
Bijlage 10: Orthostatische hypotensie ................................................................................................28
Bijlage 11: Verpleegkundig zorgresultaat: Valpreventiegedrag ...........................................................29
Bijlage 12: Verpleegkundig zorgresultaat: Energiebehoud ..................................................................30
Bijlage 13: Verpleegkundig zorgresultaat: Zelfmanagement coronaire hartziekten .............................31
11. Beoordelingsformulier docent ........................................................................................................33
, 1. Inleiding
Deze opdracht betreft een uitwerking van het klinisch redeneren proces op een casuïstiek. De opdracht
is geschreven door een student verpleegkundige aan de Hogeschool Utrecht in het kader van zijn
opleiding. De casus is gebaseerd op een kwetsbare zorgvrager die thuiszorg ontvangt van de
zorgorganisatie Careyn. De student werkt als stagiair wijkverpleegkundige voor Careyn en is tevens de
eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV’er) van de betreffende zorgvrager. De zorgvrager wordt in
het verslag aangeduid met ‘meneer’ en zijn gegevens zijn geanonimiseerd. De student verwijst verder
naar de ‘verzorging’ hiermee worden de collega’s van de student bedoeld die werkzaam zijn binnen
hetzelfde wijkteam.
Klinisch redeneren is een belangrijke taak van een (wijk)verpleegkundige. Het helpt om situaties beter
te overzien, analyseren, onderzoeken, doorgronden en aan te pakken. Om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen, heeft Marc Bakker (2010), de methode klinisch redeneren verder
ontwikkeld. Deze methode bestaat uit zes stappen, deze stappen bestaan uit de volgende onderdelen
en vormen de structuur van dit verslag:
• Oriëntatie van klinisch beeld dat verkregen is door een anamnese uit te voeren volgens de vier
levensdomeinen uit het OMAHA-model. Een holistische wijze van anamnese gebruik makende
van het OMAHA-model was passend om de externe en interne gezondheidsbeïnvloedende
factoren in kaart te brengen. Verder zijn een aantal differentiaaldiagnoses beschreven die naar
voren zijn gekomen vanuit de anamnese.
• Probleemanalyse waarin een aantal disfunctionele orgaansystemen, gecategoriseerd door
(Bakker, 2017), met bijbehorende pathologische processen zijn beschreven. De gevolgen voor
het functioneren zijn eveneens hier beschreven.
• Aanvullend klinisch onderzoek dat deels de differentiaaldiagnoses gesteld in de
probleemanalyse alsmede de waarnemingen vanuit de anamnese dienen te verifiëren. Verder
zijn er een drietal verpleegkundige diagnoses volgens de NANDA-I taxonomie opgesteld.
• Klinisch beleid dat de basis vormt voor de verpleegkundige interventies en bijbehorende
zorgresultaten. Deze zijn respectievelijk opgesteld volgens de Nursing Intervention- en
Outcome Classifications (NIC/NOC). Beide zijn vervolgens gekoppeld met de NANDA
diagnoses.
• Klinisch verloop waarin beschreven wordt wat op de korte en langere termijn prognoses zijn
voor het verloop van de aandoening die in de casuïstiek centraal staat. Voor het klinisch
verloop is ook beschreven hoe het zelfmanagement van de zorgvrager versterkt kan worden.
• Evaluatie vormt de laatste stap in het klinisch redeneren proces. Hierin tracht de student te
reflecteren op het ingezette klinisch beleid en tevens een voorstel te doen voor een
verpleegkundige overdracht.
In de bijlage vindt u de uitkomsten van de ingezette meetinstrumenten en de bronnenlijst. Afsluitend
heeft de werkbegeleider haar feedback gegeven op deze opdracht en deze voorzien van een
handtekening.
Klinisch redeneren PL3 Pagina | 1
