Samenvatting Handboek Verslaving
Franken, Van den Brink (Redactie)
Anika_Psychologie
Inhoudsopgave
H1: Geschiedenis en Classificatie ........................................................................................................2
H2: Epidemiologie ...............................................................................................................................3
H6: Leertheoretische modellen ...........................................................................................................4
H7: Automatische en controlerende processen en het ontstaan van verslaving ..................................8
H9: Neurobiologie ............................................................................................................................. 12
H10: Neurale en Gedragsmatige Achtergronden ............................................................................... 15
H12: Craving ..................................................................................................................................... 19
H13: Controleverlies ......................................................................................................................... 21
H18: Motivatie tot behandeling en stadia van behandeling ............................................................... 26
H21: Effectieve psychologische interventies...................................................................................... 29
H25: Verslavingsmechanismen bij excessief eetgedrag en obesitas ................................................... 33
1
, H1: Geschiedenis en Classificatie
1.2 Korte geschiedenis van het concept verslaving
Het denken over verslaving en verslaafden is sinds de 19e eeuw veranderd:
Morele-zwaktemodel: opsluiten en heropvoeden verslaafden
Farmacologisch model: de verslavende stof is de oorzaak van de verslaving
Symptomatisch model: verslaving als symptoom van onderliggende
persoonlijkheidsstoornis
Ziektemodel: er bestaan biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en
niet-verslaafden waardoor de eersten niet met mate drugs kunnen gebruiken
Leermodel: verslaving als onaangepast geleerd gedrag dat ook weer moet worden
afgeleerd
Biopsychosociaal model: er bestaan slechts relatieve verschillen tussen verslaafden
en niet-verslaafden en er zijn vloeiende overgangen tussen
(overmatig/excessief/schadelijk) gebruik, misbruik en verslaving, het is een
afhankelijkheidssyndroom.
Hersenziektemodel: aangeboren kwetsbaarheid als basis voor herhaald gebruik van
psychoactieve middelen, terwijl dit gebruik leidt tot belangrijke, moeilijk terug te
draaien veranderingen in het brein, die weer craving doen ontstaan.
1.3 Classificatie van stoornissen in middelengebruik
Het definiëren van verslaving is niet makkelijk. Er is geen eenduidige relatie tussen de
mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde
problemen. Bovendien hangt deze relatie af van de gemiddelde consumptie van een
bepaalde stof in een land: deze is het sterkst in landen met een hoge gemiddelde
alcoholconsumptie, terwijl de relatie tussen drankgebruik en sociale problemen het sterkst is
in landen met een lage gemiddelde consumptie. De hoeveelheid en frequentie van het
alcoholgebruik door individuele patiënten voorspellen op zich goed de kans dat een bezoek
aan de eerste hulp alcoholgerelateerd is, maar de sterkte van de relatie tussen beide wordt
grotendeels bepaald door de mate van stigmatisering. De relatie tussen alcoholgebruik en
suïcide is sterker in ‘droge’ dan in ‘natte’ landen. Drie benaderingen kunnen deze
conceptuele problemen ondervangen:
- Sociologische benadering, die uitgaat van problemen door het gebruik
Nadeel: cultuurgevoelig
- Medisch-somatische benadering, gaat uit van de mate van gebruik en lichamelijke gevolgen
Nadeel: hoogdrempelig
- Psychiatrische benadering, gaat uit van het afhankelijkheidssyndroom
Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het om een combinatie van:
Psychische afhankelijkheid (centraal kenmerk)
Controleverlies
Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het ongecontroleerde gebruik Gevolgen
Lichamelijke afhankelijkheid
2
, 1.4 Misbruik, afhankelijkheid en verslaving
Sommige auteurs zien verslaving als een automatisch geworden en daarmee
chronisch gedrag, terwijl afhankelijkheid een diagnose zou zijn voor mensen in de algemene
bevolking. Bij een groot deel van deze mensen is het beloop gunstig en is er binnen een jaar
spontaan herstel zonder formele hulpverlening. Andere auteurs zien de term
‘afhankelijkheid’ liever vervangen worden door ‘verslaving’ omdat de eerste te sterk is
geassocieerd met lichamelijke afhankelijkheid, wat op zich niet kenmerkend is voor het
compulsieve zoekgedrag dat verslaving kenmerkt. Ook kan de term problematisch zijn voor
bijv. mensen die een opioïde gebruiken als pijnstiller en bij het stoppen last krijgen van
onthoudingsverschijnselen.
H2: Epidemiologie
2.1 Inleiding
Probleemgebruik = het gebruik van een middel op zodanige manier dat hierdoor
lichamelijke, psychische of sociale problemen ontstaan, of op zodanige manier dat
maatschappelijke overlast ontstaat.
2.2 Alcohol
Het criterium voor problematisch drankgebruik is minimaal 21 dagen per maand 4 of
meer glazen drinken en/of minimaal 1 keer per week 6 of meer glazen drinken.
Probleemgebieden omvatten psychologische afhankelijkheid, symptomatisch drinken,
problemen met de omgeving, gezondheidsproblemen, ongelukken en dronkenschap en/of
kater. De prevalentie van alcoholproblematiek blijkt het hoogst onder jonge volwassenen en
daalt met de toename van leeftijd. Echter laten registratiegegevens van de groep 55-plussers
een relatief sterke groei zien. Het beloop van alcoholstoornissen is relatief gunstig: 85% met
de diagnose alcoholmisbruik herstelt, bij alcoholafhankelijkheid is dit 74%. Alcoholgebruik is
een belangrijke determinant voor verlies van kwaliteit van leven en is gerelateerd aan meer
dan zestig medische aandoeningen (primair en secundair). Toch overtreft roken
alcoholgebruik op het gebied van schadelijke gevolgen.
2.3 Cannabis
Misbruik en afhankelijkheid
Factoren die een snelle overgang naar afhankelijkheid voorspellen zijn een vroege startleeftijd,
mannelijk geslacht, laag gezinsinkomen en het gebruik dan drie of meer middelen voorafgaand aan
het cannabisgebruik, frequent gebruik, antisociaal gedrag, langdurig tabak roken, overlijden van een
ouder vóór iemand 15 jaar is, een lage zelfwaardering en genetisch bepaalde aanleg. De piek om voor
het eerst afhankelijk te worden ligt rond de 17 jaar (vroeger dan voor alcohol en cocaïne), de kans
om na het 30e levensjaar afhankelijk te worden is klein.
THC-gehalte en afhankelijkheid
Het TCH-gehalte is de afgelopen jaren gestegen. Het is onduidelijk of dit de kans op afhankelijkheid
beïnvloedt. Een hogere dosering betekent ook niet dat gebruikers worden blootgesteld aan hogere
interne doseringen THC. Er zijn vooralsnog drie groepen onderscheiden: vooral wat jongere
gebruikers die de voorkeur geeft aan ‘sterke wiet’, waaronder velen symptomen van
cannabisafhankelijkheid vertonen. Een andere groep consumeert dezelfde hoeveelheid cannabis,
ongeacht de sterkte, en nog een andere groep past de dosering aan sterkte aan (titreren).
3
, 2.4 Cocaïne
Gebruikswijzen
Cocaïne kan in verschillende vormen worden toegediend. De zoutvorm wordt meestal gesnoven
maar zelden geïnjecteerd. Vooral basecoke (crack) is bij probleemgebruikers populair en wordt
gerookt in een pijpje of geïnhaleerd van aluminiumfolie. Crack werd vroeger door gebruikers
gemaakt, maar wordt nu veelal kant-en-klaar op straat verkocht. De verslavingsrisico’s zijn groter
voor crack en injecteerbare cocaïne dan voor de snuifbare vorm, deels door de verschillende
werkingssnelheid. Ook zijn de effecten bij roken en injecteren intenser.
Probleemgebruik
Er zijn grofweg drie groepen probleemgebruikers van cocaïne:
De opiaatgebruikers die naast heroïne en/of methadon ook crack zijn gaan gebruiken, omvat
ongeveer 80% van de opiaatgebruikers.
De crackgebruikers die geen opiaten gebruiken, ongeveer 10-15% van de totale populatie
probleemgebruikers van harddrugs.
De ‘ontspoorde’ snuivers: recreatief gebruik is omgeslagen
2.5 Opiaten
De klasse opiaten bestaat uit vele middelen, hier gaat het vooral om heroïne en
methadon. Gebruikers vallen veelal buiten de boot bij bevolkingsonderzoek (daklozen) maar
er zijn methoden om toch schattingen te doen. De treatment-multiplier-methode maakt
gebruik van registratiegegevens van de zorg en een vermenigvuldigingsfactor gebaseerd op
het percentage van de te schatten populatie dat in behandeling is. De multivariate-indicator-
methode is gebaseerd op regressietechnieken. Hierbij is de definitie van probleemgebruikers
mogelijk iets breder dan die bij de treatment multiplier. Voor lokale schattingen is de op
biologie gebaseerde capture-recapture-methode populair. Toegepast op drugsgebruikers zijn
twee gegevens van ten minste twee registratiebestanden nodig, bijvoorbeeld van de politie
en de verslavingszorg. De koppeling hiertussen bepaalt de overlap in beide bestanden. Het
ontbrekende deel, de verslaafden die niet in beeld zijn bij de politie of verslavingszorg, kan
ook worden berekend indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Hoe groter de overlap,
hoe kleiner het aantal geschatte verborgen probleemgebruikers en omgekeerd. Hiervoor
moeten de steekproeven wel onafhankelijk zijn: als de kans dat een probleemgebruiker in
het ene bestand voorkomt de kans vergroot dat hij in het andere voorkomt, leidt dit tot
onderschatting van de verborgen populatie. Het gebruik van ten minste drie bestanden kan
dit ondervangen.
H6: Leertheoretische modellen
Voorwaarde voor een middelenverslaving is middelengebruik. Dit impliceert dat
leerprocessen een belangrijke rol spelen, en dan wel associatieve leerprocessen zoals klassieke en
operante conditionering.
6.1 Instrumenteel geconditioneerd verslavingsgedrag
Vanuit de Law of Effect kan verslaving als volgt worden gezien: Het effect van verslavende
middelen is min of meer belonend. Bij vooortdurend drugsgebruik zal echter ook de kans op het
ontwikkelen van onthoudingsverschijnselen toenemen. Drugsgebruik heft deze verschijnselen
direct op en is dus belonend. Echter is het zo dat de sterkte van onthoudingsverschijnselen van
verschillende typen drugs varieert (heroïne vs. nicotine). Om dit te verklaren stelde Baker dat het
4
, belangrijkste onthoudingsverschijnsel niet het fysieke ongemak betreft, maar het negatieve
affect. Middelengebruik verbetert de stemming en zo stimuleert negatief affect het
middelengebruik (negatieve bekrachtiging). Toch is er een struikelblok: instrumentele
conditionering staat onder controle van gedragsconsequenties. De consequenties van
middelengebruik zijn niet louter belonend. Een toegenomen tolerantie doet de belonende
waarde afnemen. Ook negatieve fysieke, psychische en sociale problemen vormen negatieve
consequenties. Verslaving zou dus volgens de Law of Effect geen probleem kunnen zijn,
aangezien de negatieve consequenties uiteindelijk de positieve overstijgen, waardoor het gedrag
zou moeten afnemen. Dit gebeurt echter niet. Instrumentele conditionering kan dus alleen het
ontstaan, maar niet het aanhouden van verslavingsgedrag verklaren. Twee andere mechanismen
zijn geopperd:
- Verslavingsgedrag is een automatisme en staat niet langer onder de controle van de
gevolgen van dit gedrag
- Verslavingsgedrag houdt aan door een sterke, dwingende motivatie om te gebruiken
6.2 Pavloviaans geconditioneerde craving
Een verslaafde zou verslavingsgedrag blijven vertonen door een sterke, dwingende
motivatie die zodanig is dat het de rationele keuze om te minderen ondermijnt. Craving is
dan ook een belangrijk kenmerk van verslaving. De ervaring van craving wordt gestuurd door
cues. Pavloviaanse conditionering draait om en CS, UCS en de CR. De CR kan gezien worden
als een voorbereidende reactie en daarmee een uiting van de aangeleerde verwachting dat
gegeven de CS de UCS zal volgen. Drugs kunnen als UCS dienen. Middelengebruik wordt altijd
voorafgegaan door cues die responsen ontlokken (cue-reactiviteit). Siegel en Ramos stellen
dat de inname van drugs de interne fysiologische balans vestoort en dat het lichaam als
reactie daarop zal pogen de balans te herstellen (compensatoire respons). Naarmate men
vaker drugs gebruikt zullen voorspellers van dit gebruik een dergelijke respons gaan
uitlokken. Cue-reactiviteit zou dan ook lichamelijke reacties betreffen die tegengesteld zijn
aan de effecten van middelen en zal daarmee lijken op onthoudingsverschijnselen. Dit zorgt
weer voor craving. Dit proces lijkt op terugval als gevolg van onthoudingsverschijnselen.
Abstinentie leidt tot onthoudingsverschijnselen, maar waar lichamelijke
onthoudingsverschijnselen snel afnemen na het stoppen met gebruik, wil dit niet zeggen dat
cues craving niet meer op kunnen roepen: rokers met een nicotinepleister hebben minder
last van acute onthoudingsverschijnselen dan rokers zonder een pleister, maar hebben een
even grote toename in ervaren craving bij blootstelling aan rookcues. Dit model voorspelt
dat men een gegeven dosis drugs meer tolereert in de aanwezigheid van cues, door de
ontlokte cue-reactiviteit. Deze tolerantie is alleen bij dieren experimenteel aangetoond. Bij
mensen lijken cues eerder een lichamelijke reactie te ontlokken die gelijk is aan de effecten
van drugs: rokers vertoonden een hartslagversnelling en bloeddrukverhoging bij blootsteling
aan een sigaret. Voor heroïneverslaafden (die injecteren) is een injectie de beste voorspeller
van een heroïne-effect. Hierbij zou injectie dus een tegengestelde reactie moeten ontlokken,
maar er werd juist een gelijke reactie aangetoond. Deze bevindingen sluiten beter aan bij het
geconditioneerde beloningsmodel van Stewart, De Wit en Eikelboom, wat stelt dat cues
direct geassocieerd worden met het positieve, belonende effect van drugs en dat cue-
reactiviteit derhalve bestaat uit lichamelijke reacties die lijken op dat effect. De cues zelf
verkrijgen een belonende waarde en roepen positief affect op, wat onder meer wordt
ervaren als craving.
Beide modellen veronderstellen dat subjectieve craving moet covariëren met
5
Franken, Van den Brink (Redactie)
Anika_Psychologie
Inhoudsopgave
H1: Geschiedenis en Classificatie ........................................................................................................2
H2: Epidemiologie ...............................................................................................................................3
H6: Leertheoretische modellen ...........................................................................................................4
H7: Automatische en controlerende processen en het ontstaan van verslaving ..................................8
H9: Neurobiologie ............................................................................................................................. 12
H10: Neurale en Gedragsmatige Achtergronden ............................................................................... 15
H12: Craving ..................................................................................................................................... 19
H13: Controleverlies ......................................................................................................................... 21
H18: Motivatie tot behandeling en stadia van behandeling ............................................................... 26
H21: Effectieve psychologische interventies...................................................................................... 29
H25: Verslavingsmechanismen bij excessief eetgedrag en obesitas ................................................... 33
1
, H1: Geschiedenis en Classificatie
1.2 Korte geschiedenis van het concept verslaving
Het denken over verslaving en verslaafden is sinds de 19e eeuw veranderd:
Morele-zwaktemodel: opsluiten en heropvoeden verslaafden
Farmacologisch model: de verslavende stof is de oorzaak van de verslaving
Symptomatisch model: verslaving als symptoom van onderliggende
persoonlijkheidsstoornis
Ziektemodel: er bestaan biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en
niet-verslaafden waardoor de eersten niet met mate drugs kunnen gebruiken
Leermodel: verslaving als onaangepast geleerd gedrag dat ook weer moet worden
afgeleerd
Biopsychosociaal model: er bestaan slechts relatieve verschillen tussen verslaafden
en niet-verslaafden en er zijn vloeiende overgangen tussen
(overmatig/excessief/schadelijk) gebruik, misbruik en verslaving, het is een
afhankelijkheidssyndroom.
Hersenziektemodel: aangeboren kwetsbaarheid als basis voor herhaald gebruik van
psychoactieve middelen, terwijl dit gebruik leidt tot belangrijke, moeilijk terug te
draaien veranderingen in het brein, die weer craving doen ontstaan.
1.3 Classificatie van stoornissen in middelengebruik
Het definiëren van verslaving is niet makkelijk. Er is geen eenduidige relatie tussen de
mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde
problemen. Bovendien hangt deze relatie af van de gemiddelde consumptie van een
bepaalde stof in een land: deze is het sterkst in landen met een hoge gemiddelde
alcoholconsumptie, terwijl de relatie tussen drankgebruik en sociale problemen het sterkst is
in landen met een lage gemiddelde consumptie. De hoeveelheid en frequentie van het
alcoholgebruik door individuele patiënten voorspellen op zich goed de kans dat een bezoek
aan de eerste hulp alcoholgerelateerd is, maar de sterkte van de relatie tussen beide wordt
grotendeels bepaald door de mate van stigmatisering. De relatie tussen alcoholgebruik en
suïcide is sterker in ‘droge’ dan in ‘natte’ landen. Drie benaderingen kunnen deze
conceptuele problemen ondervangen:
- Sociologische benadering, die uitgaat van problemen door het gebruik
Nadeel: cultuurgevoelig
- Medisch-somatische benadering, gaat uit van de mate van gebruik en lichamelijke gevolgen
Nadeel: hoogdrempelig
- Psychiatrische benadering, gaat uit van het afhankelijkheidssyndroom
Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het om een combinatie van:
Psychische afhankelijkheid (centraal kenmerk)
Controleverlies
Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het ongecontroleerde gebruik Gevolgen
Lichamelijke afhankelijkheid
2
, 1.4 Misbruik, afhankelijkheid en verslaving
Sommige auteurs zien verslaving als een automatisch geworden en daarmee
chronisch gedrag, terwijl afhankelijkheid een diagnose zou zijn voor mensen in de algemene
bevolking. Bij een groot deel van deze mensen is het beloop gunstig en is er binnen een jaar
spontaan herstel zonder formele hulpverlening. Andere auteurs zien de term
‘afhankelijkheid’ liever vervangen worden door ‘verslaving’ omdat de eerste te sterk is
geassocieerd met lichamelijke afhankelijkheid, wat op zich niet kenmerkend is voor het
compulsieve zoekgedrag dat verslaving kenmerkt. Ook kan de term problematisch zijn voor
bijv. mensen die een opioïde gebruiken als pijnstiller en bij het stoppen last krijgen van
onthoudingsverschijnselen.
H2: Epidemiologie
2.1 Inleiding
Probleemgebruik = het gebruik van een middel op zodanige manier dat hierdoor
lichamelijke, psychische of sociale problemen ontstaan, of op zodanige manier dat
maatschappelijke overlast ontstaat.
2.2 Alcohol
Het criterium voor problematisch drankgebruik is minimaal 21 dagen per maand 4 of
meer glazen drinken en/of minimaal 1 keer per week 6 of meer glazen drinken.
Probleemgebieden omvatten psychologische afhankelijkheid, symptomatisch drinken,
problemen met de omgeving, gezondheidsproblemen, ongelukken en dronkenschap en/of
kater. De prevalentie van alcoholproblematiek blijkt het hoogst onder jonge volwassenen en
daalt met de toename van leeftijd. Echter laten registratiegegevens van de groep 55-plussers
een relatief sterke groei zien. Het beloop van alcoholstoornissen is relatief gunstig: 85% met
de diagnose alcoholmisbruik herstelt, bij alcoholafhankelijkheid is dit 74%. Alcoholgebruik is
een belangrijke determinant voor verlies van kwaliteit van leven en is gerelateerd aan meer
dan zestig medische aandoeningen (primair en secundair). Toch overtreft roken
alcoholgebruik op het gebied van schadelijke gevolgen.
2.3 Cannabis
Misbruik en afhankelijkheid
Factoren die een snelle overgang naar afhankelijkheid voorspellen zijn een vroege startleeftijd,
mannelijk geslacht, laag gezinsinkomen en het gebruik dan drie of meer middelen voorafgaand aan
het cannabisgebruik, frequent gebruik, antisociaal gedrag, langdurig tabak roken, overlijden van een
ouder vóór iemand 15 jaar is, een lage zelfwaardering en genetisch bepaalde aanleg. De piek om voor
het eerst afhankelijk te worden ligt rond de 17 jaar (vroeger dan voor alcohol en cocaïne), de kans
om na het 30e levensjaar afhankelijk te worden is klein.
THC-gehalte en afhankelijkheid
Het TCH-gehalte is de afgelopen jaren gestegen. Het is onduidelijk of dit de kans op afhankelijkheid
beïnvloedt. Een hogere dosering betekent ook niet dat gebruikers worden blootgesteld aan hogere
interne doseringen THC. Er zijn vooralsnog drie groepen onderscheiden: vooral wat jongere
gebruikers die de voorkeur geeft aan ‘sterke wiet’, waaronder velen symptomen van
cannabisafhankelijkheid vertonen. Een andere groep consumeert dezelfde hoeveelheid cannabis,
ongeacht de sterkte, en nog een andere groep past de dosering aan sterkte aan (titreren).
3
, 2.4 Cocaïne
Gebruikswijzen
Cocaïne kan in verschillende vormen worden toegediend. De zoutvorm wordt meestal gesnoven
maar zelden geïnjecteerd. Vooral basecoke (crack) is bij probleemgebruikers populair en wordt
gerookt in een pijpje of geïnhaleerd van aluminiumfolie. Crack werd vroeger door gebruikers
gemaakt, maar wordt nu veelal kant-en-klaar op straat verkocht. De verslavingsrisico’s zijn groter
voor crack en injecteerbare cocaïne dan voor de snuifbare vorm, deels door de verschillende
werkingssnelheid. Ook zijn de effecten bij roken en injecteren intenser.
Probleemgebruik
Er zijn grofweg drie groepen probleemgebruikers van cocaïne:
De opiaatgebruikers die naast heroïne en/of methadon ook crack zijn gaan gebruiken, omvat
ongeveer 80% van de opiaatgebruikers.
De crackgebruikers die geen opiaten gebruiken, ongeveer 10-15% van de totale populatie
probleemgebruikers van harddrugs.
De ‘ontspoorde’ snuivers: recreatief gebruik is omgeslagen
2.5 Opiaten
De klasse opiaten bestaat uit vele middelen, hier gaat het vooral om heroïne en
methadon. Gebruikers vallen veelal buiten de boot bij bevolkingsonderzoek (daklozen) maar
er zijn methoden om toch schattingen te doen. De treatment-multiplier-methode maakt
gebruik van registratiegegevens van de zorg en een vermenigvuldigingsfactor gebaseerd op
het percentage van de te schatten populatie dat in behandeling is. De multivariate-indicator-
methode is gebaseerd op regressietechnieken. Hierbij is de definitie van probleemgebruikers
mogelijk iets breder dan die bij de treatment multiplier. Voor lokale schattingen is de op
biologie gebaseerde capture-recapture-methode populair. Toegepast op drugsgebruikers zijn
twee gegevens van ten minste twee registratiebestanden nodig, bijvoorbeeld van de politie
en de verslavingszorg. De koppeling hiertussen bepaalt de overlap in beide bestanden. Het
ontbrekende deel, de verslaafden die niet in beeld zijn bij de politie of verslavingszorg, kan
ook worden berekend indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Hoe groter de overlap,
hoe kleiner het aantal geschatte verborgen probleemgebruikers en omgekeerd. Hiervoor
moeten de steekproeven wel onafhankelijk zijn: als de kans dat een probleemgebruiker in
het ene bestand voorkomt de kans vergroot dat hij in het andere voorkomt, leidt dit tot
onderschatting van de verborgen populatie. Het gebruik van ten minste drie bestanden kan
dit ondervangen.
H6: Leertheoretische modellen
Voorwaarde voor een middelenverslaving is middelengebruik. Dit impliceert dat
leerprocessen een belangrijke rol spelen, en dan wel associatieve leerprocessen zoals klassieke en
operante conditionering.
6.1 Instrumenteel geconditioneerd verslavingsgedrag
Vanuit de Law of Effect kan verslaving als volgt worden gezien: Het effect van verslavende
middelen is min of meer belonend. Bij vooortdurend drugsgebruik zal echter ook de kans op het
ontwikkelen van onthoudingsverschijnselen toenemen. Drugsgebruik heft deze verschijnselen
direct op en is dus belonend. Echter is het zo dat de sterkte van onthoudingsverschijnselen van
verschillende typen drugs varieert (heroïne vs. nicotine). Om dit te verklaren stelde Baker dat het
4
, belangrijkste onthoudingsverschijnsel niet het fysieke ongemak betreft, maar het negatieve
affect. Middelengebruik verbetert de stemming en zo stimuleert negatief affect het
middelengebruik (negatieve bekrachtiging). Toch is er een struikelblok: instrumentele
conditionering staat onder controle van gedragsconsequenties. De consequenties van
middelengebruik zijn niet louter belonend. Een toegenomen tolerantie doet de belonende
waarde afnemen. Ook negatieve fysieke, psychische en sociale problemen vormen negatieve
consequenties. Verslaving zou dus volgens de Law of Effect geen probleem kunnen zijn,
aangezien de negatieve consequenties uiteindelijk de positieve overstijgen, waardoor het gedrag
zou moeten afnemen. Dit gebeurt echter niet. Instrumentele conditionering kan dus alleen het
ontstaan, maar niet het aanhouden van verslavingsgedrag verklaren. Twee andere mechanismen
zijn geopperd:
- Verslavingsgedrag is een automatisme en staat niet langer onder de controle van de
gevolgen van dit gedrag
- Verslavingsgedrag houdt aan door een sterke, dwingende motivatie om te gebruiken
6.2 Pavloviaans geconditioneerde craving
Een verslaafde zou verslavingsgedrag blijven vertonen door een sterke, dwingende
motivatie die zodanig is dat het de rationele keuze om te minderen ondermijnt. Craving is
dan ook een belangrijk kenmerk van verslaving. De ervaring van craving wordt gestuurd door
cues. Pavloviaanse conditionering draait om en CS, UCS en de CR. De CR kan gezien worden
als een voorbereidende reactie en daarmee een uiting van de aangeleerde verwachting dat
gegeven de CS de UCS zal volgen. Drugs kunnen als UCS dienen. Middelengebruik wordt altijd
voorafgegaan door cues die responsen ontlokken (cue-reactiviteit). Siegel en Ramos stellen
dat de inname van drugs de interne fysiologische balans vestoort en dat het lichaam als
reactie daarop zal pogen de balans te herstellen (compensatoire respons). Naarmate men
vaker drugs gebruikt zullen voorspellers van dit gebruik een dergelijke respons gaan
uitlokken. Cue-reactiviteit zou dan ook lichamelijke reacties betreffen die tegengesteld zijn
aan de effecten van middelen en zal daarmee lijken op onthoudingsverschijnselen. Dit zorgt
weer voor craving. Dit proces lijkt op terugval als gevolg van onthoudingsverschijnselen.
Abstinentie leidt tot onthoudingsverschijnselen, maar waar lichamelijke
onthoudingsverschijnselen snel afnemen na het stoppen met gebruik, wil dit niet zeggen dat
cues craving niet meer op kunnen roepen: rokers met een nicotinepleister hebben minder
last van acute onthoudingsverschijnselen dan rokers zonder een pleister, maar hebben een
even grote toename in ervaren craving bij blootstelling aan rookcues. Dit model voorspelt
dat men een gegeven dosis drugs meer tolereert in de aanwezigheid van cues, door de
ontlokte cue-reactiviteit. Deze tolerantie is alleen bij dieren experimenteel aangetoond. Bij
mensen lijken cues eerder een lichamelijke reactie te ontlokken die gelijk is aan de effecten
van drugs: rokers vertoonden een hartslagversnelling en bloeddrukverhoging bij blootsteling
aan een sigaret. Voor heroïneverslaafden (die injecteren) is een injectie de beste voorspeller
van een heroïne-effect. Hierbij zou injectie dus een tegengestelde reactie moeten ontlokken,
maar er werd juist een gelijke reactie aangetoond. Deze bevindingen sluiten beter aan bij het
geconditioneerde beloningsmodel van Stewart, De Wit en Eikelboom, wat stelt dat cues
direct geassocieerd worden met het positieve, belonende effect van drugs en dat cue-
reactiviteit derhalve bestaat uit lichamelijke reacties die lijken op dat effect. De cues zelf
verkrijgen een belonende waarde en roepen positief affect op, wat onder meer wordt
ervaren als craving.
Beide modellen veronderstellen dat subjectieve craving moet covariëren met
5
