Klinische psychologie deel 2
Thema 3: Psychopathologie
Hoofdstuk 11: Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen
11.1 De autismespectrumstoornis bij volwassenen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen manifesteren zich vaak vroeg in de ontwikkeling
en worden als eerste stoornisgroep in de DSM-5 behandeld. Deze stoornissen manifesteren
zich vaak voor het 6e levensjaar en worden gekenmerkt door een gebrek in de
ontwikkelingen. Dit leidt tot beperkingen in persoonlijke, sociale, academische of werk
gerelateerde functioneren. Er zijn er een aantal:
1. Verstandelijke beperking
2. Communicatiestoornis
3. Autismespectrumstoornis (ASS)
4. Aandacht deficiëntie/hyperactiviteit stoornis (ADHD)
5. Leerstoornis
6. Motorische stoornis
ASS en ADHD zijn stoornissen die lang onopgemerkt kunnen blijven en soms pas in de
volwassenheid opvallen.
11.1.1 Klinische beeld van autismespectrumstoornis
Een aantal kenmerken:
- Ernstige gebreken in de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden
- Het niet ontwikkelen van stereotiepe gedragingen en interesses
- De stoornis is pervasief: het dringt diep door tot verschillende aspecten van het
functioneren
Hoe kan het dat ASS soms pas op een latere leeftijd geconstateerd wordt?
- Wanneer individuen een bovengemiddelde intelligentie hebben valt ASS minder op
- Een goed gestructureerd sociaal steunsysteem dekt ASS
Voor het diagnosticeren van ASS moeten symptomen aanwezig zijn in twee kerndomeinen:
1. Sociale communicatie en interactie:
I. Afwijkende sociale wederkerigheid: onvermogen om spontaan vreugde,
interesses of successen te delen met andere personen. Ontbreken van sociale
conventies (om de beurt praten). Geneigd tot het voeren van monologen
II. Afwijkende non-verbale communicatie: beperkingen in de omgang met anderen;
geen/weinig oogcontact, ontbreken van gezichtsuitdrukkingen en moeite met het
gebruiken en begrijpen van gebaren
III. Moeilijkheden met relaties: moeilijk vrienden maken of vriendschappen
onderhouden, afwezigheid van symbolisch fantasiespel. Bij vrouwen met ASS zijn
er vaak wel sociale contacten, deze kosten echter veel energie.
2. Repetitieve gedragingen en interesses:
I. Stereotiepe bewegingen, gedragingen of spraak: niet functionele bewegingen en
gewoonten, zoals wiegen en dwangmatig herhalen van woorden of zinnen.
II. Moeite met veranderingen: sterk vasthouden aan routines en rituelen.
III. Stereotiepe interesses: geobsedeerd bezig zijn met bepaalde voorwerpen of
onderwerpen, vrijetijdsbestedingen of hobby’s.
, IV. Sensorische overgevoeligheid: (bij volwassenen) snel last hebben van geluid,
licht en aanrakingen. Ook kan dit zijn voor pijn, warmte en kou.
V. (Sommige mensen met ASS voelen honger of verzadiging niet aan, hierdoor
ontwikkelen zij sneller onder- of overgewicht.)
Om de diagnose te stellen zijn symptomen in beide domeinen vereist en dient de patiënt aan
ten minste 5 criteria te voldoen.
Er zijn 3 niveaus in de ernst van de stoornis:
1. Vereist steun
2. Vereist substantiële steun
3. Vereist zeer substantiële steun
Sociale communicatiestoornis: alleen symptomen van stagnerende sociale ontwikkeling,
geen sprake van repetitief gedrag en specifieke interesses. Valt wel onder een
communicatiestoornis maar niet onder het autismespectrum. Er is een beperking in de
omgang met anderen
ASS gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen:
- OCD: obsessief-compulsieve stoornis
- Sociale angststoornis
- ADHD
11.1.2 Etiologie van autismespectrumstoornis
ASS is:
- 35-60% erfelijk bepaald
- 40-65% gerelateerd aan omgevingsfactoren
Wat betreft de erfelijkheidsfactor kan 10-15% gezien worden als een onderdeel van een
genetische stoornis, zoals het genetische-X syndroom bijvoorbeeld. Wanneer een genetische
oorzaak een rol speelt zijn er vaak ook anatomische afwijkingen er is er een mutatie in een
gen (dit kan een verdubbeling of de afwezigheid zijn van DNA).
In de DSM-5 wordt ASS beschreven als ‘een autismespectrumstoornis samenhangend met
een genetische aandoening’.
Bij een pervasieve ontwikkelingsstoornis (ASS) moet bij omgeving gedacht worden aan
factoren voor en tijdens de zwangerschap. Hierbij gaat het om zowel
zwangerschapscomplicaties, (ziekte, stress, griep, trauma’s, navelstrengcomplicaties, etc.)
als de leeftijd van beide ouders. Hoe ouder hoe groter de kans op ASS.
Bescherming van de baby tegen ASS:
- Gebruik van (600-1200 mg) foliumzuur voorafgaand aan de conceptie en tot 1 maand
tijdens de zwangerschap
Bij ASS is er sprake van een ingewikkeld samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap.
,11.1.3 Prevalentie van de autismespectrumstoornis
Bij jongens/mannen komt ASS vaker voor dan bij meisjes/vrouwen, de verhouding is 4:1.
Door de jaren heen is er een toename van het aantal ASS-diagnosen, verklaringen:
1. De verruiming van de ASS criteria (DSM-IV t.o.v. eerdere versies)
2. De samenstelling stelt hogere eisen m.b.t. sociale vaardigheden en flexibiliteit
Verwachting: er zullen minder diagnoses zijn van ASS met de komst van DSM-5, de diagnose
is hierin anders omschreven en men moet aan meer criteria voldoen dan in DSM-IV.
11.1.4 Historisch perspectief op de austismespectrumstoornis
- Bleuler introduceerde de term autismus (= het verlies van de werkelijkheid en het in
zichzelf terugtrekkende gedrag)
- Kanner: beschreef infantiel en vroegkinderlijk autisme
- Asperger: beschreef een groep kinderen, beeld kwam sterk overeen met die van Kanner.
Maar de kinderen vertoonde een normale taalontwikkeling
Voor een lange tijd werden autisme en schizofrenie niet gezien als twee afzonderlijke
stoornissen, (ze werden nog als samen gezien in de DMS-2)
Begin jaren 70: er werd aangetoond dat autisme en schizofrenie van elkaar kunnen worden
onderscheiden. In 1980 werd autisme zelfstandig opgenomen in de DSM-III.
In de DSM-5 wordt er geen onderscheidt meer gemaakt tussen verschillende typen autisme
maar spreekt men van een autismespectrumstoornis. Dit omdat zij, na correctie van
intelligentie, moeilijk te onderscheiden zijn.
11.1.5 Diagnostische methoden bij de autismespectrumstoornis
De diagnose van ASS kan niet gebaseerd worden op biologische of neurocognitieve
kenmerken, dit omdat deze beperkingen in veel gevallen overeenkomen met andere
stoornissen en gecorrigeerd kunnen worden d.m.v. intelligentie. Dit betekend dat de
diagnose alleen gemaakt kan worden op basis van gedragskenmerken.
De diagnostische criteria kunnen worden uitgevraagd in een semi-gestructureerd interview,
hiernaast vind er ook altijd een hetero-anamnese plaats (een gesprek met een belangrijk
ander zoals de ouders of partner bijvoorbeeld) om te kijken of de gedragingen ook al
aanwezig waren in de kindertijd.
Aanvullend testonderzoek (zoals vragenlijsten en neuropsychologische tests) zijn niet zozeer
relevant voor de diagnostisering van ASS maar geeft eerder een antwoord op de vraag hoe
de persoon zich zo goed mogelijk kan redden in de samenleving met ASS
11.1.6 Interventies en behandelmogelijkheden en -effecten bij de autismespectrumstoornis
- Normaal tot hoogbegaafde kinderen met ASS:
1. CGT lijkt effectief te zijn voor het reduceren van comorbide angststoornissen bij ASS
2. Gedragstherapie en medicatie kunnen helpen om sociale communicatie te
verbeteren en klachten van angst en boosheid te verminderen
, 3. Veel onderzoek naar animal-assisted therapie en muziektherapie, er is enig bewijs
beschikbaar maar nog niet voldoende.
- Normaal tot hoogbegaafde volwassenen met ASS
1. Vaak sprake van psycho-educatie: het accepteren van de diagnose. Wel is er nog
wetenschappelijke onderbouwing hiervoor nodig.
2. Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie is nog maar weinig onderzocht.
3. Voor mindfullness-based stress reduction is er meer bewijs, dit is effectief in het
reduceren van verschillende comorbide klachten bij volwassenen en adolescenten
met ASS met normale tot hoge begaafdheid.
4. Medicatie: vooral bij dwangmatig gedrag en stemmingsklachten. Vooral Risperidon
wordt hierbij aangeraden met een lage dosering (hoog is niet nodig vanwege de
sensorische overgevoeligheid)
11.2 ADHD bij volwassenen
11.2.1 Klinische beeld van ADHD
ADHD is een externaliserende (= problematiek richt zich naar buiten) stoornis die vooral
gekenmerkt wordt door:
- Onoplettendheid: ernstig en aanhoudend gebrek aan concentratie.
- Impulsiviteit: overhaast gedrag waarbij in een opwelling, zonder na te denken over de
gevolgen, wordt gehandeld.
- Hyperactiviteit: overmatig en ongepaste motorische activiteit, niet stil kunnen zitten.
Er wordt onderscheidt gemaakt tussen drie typen ADHD:
1. Overwegend onoplettend type
2. Overwegend hyperactieve-impulsieve type (<15% & minder bij volwassenen.)
3. Gecombineerde type (50-75%)
Volwassenen met ADHD hebben vooral moeite met concentratie wanneer het gaat over
zaken die hen niet interesseren, integendeel voor zaken die zij wel interessant vinden. Ook
hebben volwassenen met ADHD vaak moeite met:
- Het aangaan van sociale contacten en het onderhouden van relaties.
- Sociale en economische status
- Academische en professionele prestaties
ADHD gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen:
- Angststoornissen
- Stemmingsstoornissen
- Verslavingen
11.2.2 Etiologie van ADHD
Erfelijkheidsfactoren van ADHD: 76%, er is waarschijnlijk sprake van een complexe gen-
geninteracties en gen-omgevingsinteracties.
Thema 3: Psychopathologie
Hoofdstuk 11: Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen
11.1 De autismespectrumstoornis bij volwassenen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen manifesteren zich vaak vroeg in de ontwikkeling
en worden als eerste stoornisgroep in de DSM-5 behandeld. Deze stoornissen manifesteren
zich vaak voor het 6e levensjaar en worden gekenmerkt door een gebrek in de
ontwikkelingen. Dit leidt tot beperkingen in persoonlijke, sociale, academische of werk
gerelateerde functioneren. Er zijn er een aantal:
1. Verstandelijke beperking
2. Communicatiestoornis
3. Autismespectrumstoornis (ASS)
4. Aandacht deficiëntie/hyperactiviteit stoornis (ADHD)
5. Leerstoornis
6. Motorische stoornis
ASS en ADHD zijn stoornissen die lang onopgemerkt kunnen blijven en soms pas in de
volwassenheid opvallen.
11.1.1 Klinische beeld van autismespectrumstoornis
Een aantal kenmerken:
- Ernstige gebreken in de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden
- Het niet ontwikkelen van stereotiepe gedragingen en interesses
- De stoornis is pervasief: het dringt diep door tot verschillende aspecten van het
functioneren
Hoe kan het dat ASS soms pas op een latere leeftijd geconstateerd wordt?
- Wanneer individuen een bovengemiddelde intelligentie hebben valt ASS minder op
- Een goed gestructureerd sociaal steunsysteem dekt ASS
Voor het diagnosticeren van ASS moeten symptomen aanwezig zijn in twee kerndomeinen:
1. Sociale communicatie en interactie:
I. Afwijkende sociale wederkerigheid: onvermogen om spontaan vreugde,
interesses of successen te delen met andere personen. Ontbreken van sociale
conventies (om de beurt praten). Geneigd tot het voeren van monologen
II. Afwijkende non-verbale communicatie: beperkingen in de omgang met anderen;
geen/weinig oogcontact, ontbreken van gezichtsuitdrukkingen en moeite met het
gebruiken en begrijpen van gebaren
III. Moeilijkheden met relaties: moeilijk vrienden maken of vriendschappen
onderhouden, afwezigheid van symbolisch fantasiespel. Bij vrouwen met ASS zijn
er vaak wel sociale contacten, deze kosten echter veel energie.
2. Repetitieve gedragingen en interesses:
I. Stereotiepe bewegingen, gedragingen of spraak: niet functionele bewegingen en
gewoonten, zoals wiegen en dwangmatig herhalen van woorden of zinnen.
II. Moeite met veranderingen: sterk vasthouden aan routines en rituelen.
III. Stereotiepe interesses: geobsedeerd bezig zijn met bepaalde voorwerpen of
onderwerpen, vrijetijdsbestedingen of hobby’s.
, IV. Sensorische overgevoeligheid: (bij volwassenen) snel last hebben van geluid,
licht en aanrakingen. Ook kan dit zijn voor pijn, warmte en kou.
V. (Sommige mensen met ASS voelen honger of verzadiging niet aan, hierdoor
ontwikkelen zij sneller onder- of overgewicht.)
Om de diagnose te stellen zijn symptomen in beide domeinen vereist en dient de patiënt aan
ten minste 5 criteria te voldoen.
Er zijn 3 niveaus in de ernst van de stoornis:
1. Vereist steun
2. Vereist substantiële steun
3. Vereist zeer substantiële steun
Sociale communicatiestoornis: alleen symptomen van stagnerende sociale ontwikkeling,
geen sprake van repetitief gedrag en specifieke interesses. Valt wel onder een
communicatiestoornis maar niet onder het autismespectrum. Er is een beperking in de
omgang met anderen
ASS gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen:
- OCD: obsessief-compulsieve stoornis
- Sociale angststoornis
- ADHD
11.1.2 Etiologie van autismespectrumstoornis
ASS is:
- 35-60% erfelijk bepaald
- 40-65% gerelateerd aan omgevingsfactoren
Wat betreft de erfelijkheidsfactor kan 10-15% gezien worden als een onderdeel van een
genetische stoornis, zoals het genetische-X syndroom bijvoorbeeld. Wanneer een genetische
oorzaak een rol speelt zijn er vaak ook anatomische afwijkingen er is er een mutatie in een
gen (dit kan een verdubbeling of de afwezigheid zijn van DNA).
In de DSM-5 wordt ASS beschreven als ‘een autismespectrumstoornis samenhangend met
een genetische aandoening’.
Bij een pervasieve ontwikkelingsstoornis (ASS) moet bij omgeving gedacht worden aan
factoren voor en tijdens de zwangerschap. Hierbij gaat het om zowel
zwangerschapscomplicaties, (ziekte, stress, griep, trauma’s, navelstrengcomplicaties, etc.)
als de leeftijd van beide ouders. Hoe ouder hoe groter de kans op ASS.
Bescherming van de baby tegen ASS:
- Gebruik van (600-1200 mg) foliumzuur voorafgaand aan de conceptie en tot 1 maand
tijdens de zwangerschap
Bij ASS is er sprake van een ingewikkeld samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap.
,11.1.3 Prevalentie van de autismespectrumstoornis
Bij jongens/mannen komt ASS vaker voor dan bij meisjes/vrouwen, de verhouding is 4:1.
Door de jaren heen is er een toename van het aantal ASS-diagnosen, verklaringen:
1. De verruiming van de ASS criteria (DSM-IV t.o.v. eerdere versies)
2. De samenstelling stelt hogere eisen m.b.t. sociale vaardigheden en flexibiliteit
Verwachting: er zullen minder diagnoses zijn van ASS met de komst van DSM-5, de diagnose
is hierin anders omschreven en men moet aan meer criteria voldoen dan in DSM-IV.
11.1.4 Historisch perspectief op de austismespectrumstoornis
- Bleuler introduceerde de term autismus (= het verlies van de werkelijkheid en het in
zichzelf terugtrekkende gedrag)
- Kanner: beschreef infantiel en vroegkinderlijk autisme
- Asperger: beschreef een groep kinderen, beeld kwam sterk overeen met die van Kanner.
Maar de kinderen vertoonde een normale taalontwikkeling
Voor een lange tijd werden autisme en schizofrenie niet gezien als twee afzonderlijke
stoornissen, (ze werden nog als samen gezien in de DMS-2)
Begin jaren 70: er werd aangetoond dat autisme en schizofrenie van elkaar kunnen worden
onderscheiden. In 1980 werd autisme zelfstandig opgenomen in de DSM-III.
In de DSM-5 wordt er geen onderscheidt meer gemaakt tussen verschillende typen autisme
maar spreekt men van een autismespectrumstoornis. Dit omdat zij, na correctie van
intelligentie, moeilijk te onderscheiden zijn.
11.1.5 Diagnostische methoden bij de autismespectrumstoornis
De diagnose van ASS kan niet gebaseerd worden op biologische of neurocognitieve
kenmerken, dit omdat deze beperkingen in veel gevallen overeenkomen met andere
stoornissen en gecorrigeerd kunnen worden d.m.v. intelligentie. Dit betekend dat de
diagnose alleen gemaakt kan worden op basis van gedragskenmerken.
De diagnostische criteria kunnen worden uitgevraagd in een semi-gestructureerd interview,
hiernaast vind er ook altijd een hetero-anamnese plaats (een gesprek met een belangrijk
ander zoals de ouders of partner bijvoorbeeld) om te kijken of de gedragingen ook al
aanwezig waren in de kindertijd.
Aanvullend testonderzoek (zoals vragenlijsten en neuropsychologische tests) zijn niet zozeer
relevant voor de diagnostisering van ASS maar geeft eerder een antwoord op de vraag hoe
de persoon zich zo goed mogelijk kan redden in de samenleving met ASS
11.1.6 Interventies en behandelmogelijkheden en -effecten bij de autismespectrumstoornis
- Normaal tot hoogbegaafde kinderen met ASS:
1. CGT lijkt effectief te zijn voor het reduceren van comorbide angststoornissen bij ASS
2. Gedragstherapie en medicatie kunnen helpen om sociale communicatie te
verbeteren en klachten van angst en boosheid te verminderen
, 3. Veel onderzoek naar animal-assisted therapie en muziektherapie, er is enig bewijs
beschikbaar maar nog niet voldoende.
- Normaal tot hoogbegaafde volwassenen met ASS
1. Vaak sprake van psycho-educatie: het accepteren van de diagnose. Wel is er nog
wetenschappelijke onderbouwing hiervoor nodig.
2. Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie is nog maar weinig onderzocht.
3. Voor mindfullness-based stress reduction is er meer bewijs, dit is effectief in het
reduceren van verschillende comorbide klachten bij volwassenen en adolescenten
met ASS met normale tot hoge begaafdheid.
4. Medicatie: vooral bij dwangmatig gedrag en stemmingsklachten. Vooral Risperidon
wordt hierbij aangeraden met een lage dosering (hoog is niet nodig vanwege de
sensorische overgevoeligheid)
11.2 ADHD bij volwassenen
11.2.1 Klinische beeld van ADHD
ADHD is een externaliserende (= problematiek richt zich naar buiten) stoornis die vooral
gekenmerkt wordt door:
- Onoplettendheid: ernstig en aanhoudend gebrek aan concentratie.
- Impulsiviteit: overhaast gedrag waarbij in een opwelling, zonder na te denken over de
gevolgen, wordt gehandeld.
- Hyperactiviteit: overmatig en ongepaste motorische activiteit, niet stil kunnen zitten.
Er wordt onderscheidt gemaakt tussen drie typen ADHD:
1. Overwegend onoplettend type
2. Overwegend hyperactieve-impulsieve type (<15% & minder bij volwassenen.)
3. Gecombineerde type (50-75%)
Volwassenen met ADHD hebben vooral moeite met concentratie wanneer het gaat over
zaken die hen niet interesseren, integendeel voor zaken die zij wel interessant vinden. Ook
hebben volwassenen met ADHD vaak moeite met:
- Het aangaan van sociale contacten en het onderhouden van relaties.
- Sociale en economische status
- Academische en professionele prestaties
ADHD gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen:
- Angststoornissen
- Stemmingsstoornissen
- Verslavingen
11.2.2 Etiologie van ADHD
Erfelijkheidsfactoren van ADHD: 76%, er is waarschijnlijk sprake van een complexe gen-
geninteracties en gen-omgevingsinteracties.
