1. De keuze beargumenteren voor één thema (nut, noodzaak, relevantie,
leerbehoefte, incidentie, prevalentie) ter verbetering van de kwaliteit van zorg
op het niveau van de zorgvrager/naasten in het kader van verpleegkundig
leiderschap.
2. Mondelinge weergave geven van de context
Toen wij begonnen met deze opdracht en gingen nadenken over een mogelijke innovatie in
de zorg, zijn we eerst terug gaan kijken op onze stages. Zo kwamen we bij Thuiszorg.
Medicatieveiligheid in de thuiszorg
Op mijn stage in de thuiszorg viel het mij op dat alles digitaal ging, behalve de
medicatielijsten. Bij elke cliënt was er een zorgmap en het enige wat daar in zat waren deze
lijsten. Doordat dit nog niet digitaal ging was er soms verwarring over welke medicatie er op
die dag gegeven moest worden, omdat de lijsten niet altijd up to date waren. Wanneer een
cliënt bijvoorbeeld nieuwe medicatie had of een extra kuur, dan stond dit nog niet altijd gelijk
op de medicatielijst, omdat dit eerst moest worden bijgewerkt door de apotheek of huisarts
en dit daarna geprint opgehaald moest worden bij de huisarts. Hier gaan al gauw een paar
dagen overheen. Omdat dit kan leiden tot gevaarlijke situaties vonden wij dit een belangrijk
onderwerp om verder uit te werken en om hier een innovatie op toe te passen.
We merken dat het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg erg foutgevoelig is.
Medewerkers werken onder hoge druk en zijn vaak niet kundig op het gebied van medicatie.
Dit werkt veel fouten in de hand. 20% van de 65+-ers krijgt jaarlijks verkeerde medicatie wat
schadelijk is voor de gezondheid. 20% is niet nauwkeurig omdat veel fouten niet worden
gemeld en verwerkt. Het is belangrijk om hier meer aandacht aan te besteden en hier
nauwkeuriger mee om te gaan. Het is bekend dat de zorg in de afgelopen jaren complexer is
geworden en dat steeds meer mensen langer leven en blijven langer thuis wonen waardoor
de cijfers in thuiszorg qua medicatiefouten zullen oplopen. Het is belangrijk om hiervoor bij
een organisatie zoals Aardema thuiszorg zo snel mogelijk over te schakelen naar een
digitaal systeem om medicatie te verwerken.
Fouten worden niet altijd structureel gemeld en de registratie is vaak onvolledig, daarom
willen wij medicheck doorvoeren in thuiszorg aardema.
3. een analyse (met behulp van een analyse instrument) van de oorzaken mondeling
toelichten. Keuze analyse instrument is verantwoord (visgraat en/of pareto en/of
SWOT toegepast).
Zoals jullie kunnen zien hebben we gekozen voor de vissengraat als analyse instrument. We
hebben hiervoor gekozen omdat deze compact en overzichtelijk is. Je krijgt in de
vissengraat een duidelijke weergave te zien van de oorzaken die de probleemstelling
vormen. Ook past de vissengraat goed in onze folder en is dit duidelijk voor iedereen.
Als we nu naar de vissengraat kijken zie 4 belangrijke indicatoren. De mens, methode,
communicatie en omgeving. Deze indicatoren hebben we onderverdeeld in de oorzaken.
Samen vormen deze het probleem> grote kans op medicatiefouten.
, Oorzaken:
- Veroudering systeem
- Miscommunicatie tussen verschillende disciplines
- Niet op tijd doorgeven van apotheek
- Huisarts
- Verpleegkundige Thuiszorg
- Medicatielijsten op papier
- Geen vaste verpleegkundige → grotere kans op medicatiefouten
- Weinig budget
- Communicatie zorgorganisatie en apotheek
- Gebrek aan juiste informatie bij de cliënt
- Alleen baxter medicatie op toedienlijst door apotheek
Verantwoording keuze vissengraat:
- Paste goed bij onze folder en het was duidelijk in te vullen.
- Compact en overzichtelijk.
- Duidelijke weergave van de oorzaken die de probleemstelling vormen.
4. de keuze voor een verbetervoorstel mondeling verantwoorden met behulp
van bronnen:
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een
groot aantal overlijdt door medicatiefouten deze staat dan ook in de de top-3 van
doodsoorzaken. Dit is te lezen in het eindrapport: Vervolgonderzoek medicatieveiligheid.
Er worden veel medicatie gerelateerde fouten gemaakt waaronder in de thuiszorg. Dit blijkt
uit het onderzoek ´´medicatieveiligheid voor thuiszorg afhankelijke patiënten´´. In dit
onderzoek is een analyse gemaakt van het medicatieproces in de thuiszorg. Dit onderzoek
hebben we gebruikt bij het uitwerken van de innovatie. Het onderzoek is evidence based en
is te vinden op Pubmed.
Thuiszorgmedewerkers werken onder hoge druk, de deskundigheid op het gebied van
leerbehoefte, incidentie, prevalentie) ter verbetering van de kwaliteit van zorg
op het niveau van de zorgvrager/naasten in het kader van verpleegkundig
leiderschap.
2. Mondelinge weergave geven van de context
Toen wij begonnen met deze opdracht en gingen nadenken over een mogelijke innovatie in
de zorg, zijn we eerst terug gaan kijken op onze stages. Zo kwamen we bij Thuiszorg.
Medicatieveiligheid in de thuiszorg
Op mijn stage in de thuiszorg viel het mij op dat alles digitaal ging, behalve de
medicatielijsten. Bij elke cliënt was er een zorgmap en het enige wat daar in zat waren deze
lijsten. Doordat dit nog niet digitaal ging was er soms verwarring over welke medicatie er op
die dag gegeven moest worden, omdat de lijsten niet altijd up to date waren. Wanneer een
cliënt bijvoorbeeld nieuwe medicatie had of een extra kuur, dan stond dit nog niet altijd gelijk
op de medicatielijst, omdat dit eerst moest worden bijgewerkt door de apotheek of huisarts
en dit daarna geprint opgehaald moest worden bij de huisarts. Hier gaan al gauw een paar
dagen overheen. Omdat dit kan leiden tot gevaarlijke situaties vonden wij dit een belangrijk
onderwerp om verder uit te werken en om hier een innovatie op toe te passen.
We merken dat het proces van medicatieverstrekking in de thuiszorg erg foutgevoelig is.
Medewerkers werken onder hoge druk en zijn vaak niet kundig op het gebied van medicatie.
Dit werkt veel fouten in de hand. 20% van de 65+-ers krijgt jaarlijks verkeerde medicatie wat
schadelijk is voor de gezondheid. 20% is niet nauwkeurig omdat veel fouten niet worden
gemeld en verwerkt. Het is belangrijk om hier meer aandacht aan te besteden en hier
nauwkeuriger mee om te gaan. Het is bekend dat de zorg in de afgelopen jaren complexer is
geworden en dat steeds meer mensen langer leven en blijven langer thuis wonen waardoor
de cijfers in thuiszorg qua medicatiefouten zullen oplopen. Het is belangrijk om hiervoor bij
een organisatie zoals Aardema thuiszorg zo snel mogelijk over te schakelen naar een
digitaal systeem om medicatie te verwerken.
Fouten worden niet altijd structureel gemeld en de registratie is vaak onvolledig, daarom
willen wij medicheck doorvoeren in thuiszorg aardema.
3. een analyse (met behulp van een analyse instrument) van de oorzaken mondeling
toelichten. Keuze analyse instrument is verantwoord (visgraat en/of pareto en/of
SWOT toegepast).
Zoals jullie kunnen zien hebben we gekozen voor de vissengraat als analyse instrument. We
hebben hiervoor gekozen omdat deze compact en overzichtelijk is. Je krijgt in de
vissengraat een duidelijke weergave te zien van de oorzaken die de probleemstelling
vormen. Ook past de vissengraat goed in onze folder en is dit duidelijk voor iedereen.
Als we nu naar de vissengraat kijken zie 4 belangrijke indicatoren. De mens, methode,
communicatie en omgeving. Deze indicatoren hebben we onderverdeeld in de oorzaken.
Samen vormen deze het probleem> grote kans op medicatiefouten.
, Oorzaken:
- Veroudering systeem
- Miscommunicatie tussen verschillende disciplines
- Niet op tijd doorgeven van apotheek
- Huisarts
- Verpleegkundige Thuiszorg
- Medicatielijsten op papier
- Geen vaste verpleegkundige → grotere kans op medicatiefouten
- Weinig budget
- Communicatie zorgorganisatie en apotheek
- Gebrek aan juiste informatie bij de cliënt
- Alleen baxter medicatie op toedienlijst door apotheek
Verantwoording keuze vissengraat:
- Paste goed bij onze folder en het was duidelijk in te vullen.
- Compact en overzichtelijk.
- Duidelijke weergave van de oorzaken die de probleemstelling vormen.
4. de keuze voor een verbetervoorstel mondeling verantwoorden met behulp
van bronnen:
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een
groot aantal overlijdt door medicatiefouten deze staat dan ook in de de top-3 van
doodsoorzaken. Dit is te lezen in het eindrapport: Vervolgonderzoek medicatieveiligheid.
Er worden veel medicatie gerelateerde fouten gemaakt waaronder in de thuiszorg. Dit blijkt
uit het onderzoek ´´medicatieveiligheid voor thuiszorg afhankelijke patiënten´´. In dit
onderzoek is een analyse gemaakt van het medicatieproces in de thuiszorg. Dit onderzoek
hebben we gebruikt bij het uitwerken van de innovatie. Het onderzoek is evidence based en
is te vinden op Pubmed.
Thuiszorgmedewerkers werken onder hoge druk, de deskundigheid op het gebied van
