Antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos
- El cuerpo tiene en equilibrio 3 mecanismos:
- Mantenimiento de la sangre líquida
- Formación de trombos
- Destrucción de trombos
Generalidades - Intervienen los siguientes componentes:
- Plaquetas
- Factores de coagulación (+ imp es fibrinógeno)
- Componentes de la pared del vaso: procoagulantes o anticoagulantes (activador del plasminógeno titular es el principal factor
trombolítico)
Uso según fase
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- Formación del trombo inestable es el 1er mecanismo que se da ante la ruptura de un vaso, se da en pocos minutos, pero es una solución
transitoria.
- Formación del trombo se estimula por la exposición de las fibras de colágeno (por lesión del endotelio).
- Fases de la coagulación:
1. Adhesión plaquetaria: pks son atraídas por estímulo de la fibras colágenas, y se unen al endotelio lesionado y al receptor plaquetario
glicoproteína Ib/IX. Se unen gracias al factor Von Willebrand.
2. Activación plaquetaria: pks se activan metabólicamente y liberan sustancias (TXA2 y ADP).
Generalidades
3. Agregación plaquetaria: TXA2 y ADP llevan a la agregación plaquetaria, las pks se unen entre sí por el receptor glicoproteína IIb/IIIa,
también participa el fibrinógeno.
- Receptor IIb/IIIa es crítico, pues es el que permite la unión entre pks, convirtiéndolo en un blanco farmacológico. Bloquear este sería lo + eficaz,
pero la mayoría de fármacos actúan en el proceso que activa el receptor IIb/IIIa, ya que si se bloquea el receptor hay + riesgo de sangrado.
- Hay sustancias que inhiben o estimulan este proceso:
- Estimulan: trombina, NE, serotonina, DA.
- Inhiben: prostaciclina
1. Ácido acetilsalicílico (aspirina)
- Produce inhibición irreversible de COX-1, por lo que no se produce TXA2 (imp para agregación). También COX es clave para producción de
Mecanismo acción prostaciclina (antiagregante) a nivel vascular. Al final hay un efecto antiagregante.
- Con esta solo se inhibe 20-22% de la agregación, pues hay otras vías alternas.
- Dosis :
- De mantenimiento: 37.5mg/d (se usan 100mg/d por la presentación)
Farmacología - Eventos agudos: 325mg
- Vida pks: 7-10d
- Si se quiere tener 50% pks activas para cx, se debe SS fármaco 5d antes.
, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- SCA: tx 1ra línea
Indicaciones - Prevención secundaria de enf ateroesclerótica: pte con IAM previo, angina, bypass, ICTUS. Uso de por vida.
- Prevención primaria de enf ateroesclerótica: pte que aún no tiene sx, uso es cuestionable.
- Para que un fármaco sea mejor que aspirina, debe tener + eficacia o - efectos adversos.
- Eficacia: algunos fármacos nuevos son + eficaces.
Aspirina vs otros - Costo: aspirina es + barata.
antiagregantes - Experiencia: aspirina se ha utilizado por + años.
- Efectos adversos: todos sangrado, aspirina tiene efectos GI.
2. Tienopiridinas
- Bloqueadores de ADP. Actúan sobre receptor plaquetario P2Y12 (ADP induce agregación a través de este), que la estar bloqueado de manera
competitiva, se bloquea acción de ADP dando efecto antiagregante. Unión es irreversible.
Mecanismo acción - Ticlopidina (1ro, sacado del mercado por toxicidad MO)
- Clopidogrel
- VO como prodroga.
- Antes de absorberse la gran mayoría (85%) ya ha sido metabolizado por esterasas, por lo que la mayor parte no llega a circulación sistémica,
solo se absorbe 15%.
- Metabolizado en hígado por: CYP3A4, CYP3A5, CYP2C19, y se obtienen el compuesto activo, que va a competir con ADP por el sitio activo del
receptor P2Y12.
- No es un fármaco para efecto rápido.
- Efectos adversos:
- TGI pero menos que aspirina, pues no efecta producción de PGs. Da dolor, dispepsia, sangrado intestinal.
Clopidogrel - MO: genera más trombocitopenia que aspirina, lleva a púrpura.
- En seguridad no le gana a aspirina.
- Eficacia le gana a aspirina en enf ácido péptica severa.
- Se puede usar en combinación con aspirina cuando hay alto riesgo trombosis (stent coronario) , pues actúan sobre 2 mecanismos diferentes.
- Inconvenientes:
- Puede dar sangrados en cualquier sitio.
- Puede tener R genética.
- Interacciones con fármacos que inhiben CYP3A4 y CYP2C19.
- Mismo mecanismo que Clopidogrel, diferencia es que es + eficaz, pero tienen + riesgo de sangrado.
Prasugrel - Su uso se justifica en pte con riesgo muy alto de trambosis.
3. Ticagrelor
- Actúa en el P2Y12, bloqueando el ADP, pero de manera reversible. Actúa sobre un sitio alostérico.
- Para recuperar la act plaquetaria solo hay que quitar el fármaco.
Mecanismo acción - Segundo mecanismo es mediado por adenosina. Adenosina es recapturada por glóbulos rojos y Ticagrelir inhibe esto al inhibir el transportador
que recaptura adenosina, lo cual [adenosina] libre, que también inhibe la agregación y tiene efecto vasodilatador.
- VO
- Absorción rápida en intestino.
Farmacocinética - Se administra como compuesto activo.
- V1/2 corta
- El cuerpo tiene en equilibrio 3 mecanismos:
- Mantenimiento de la sangre líquida
- Formación de trombos
- Destrucción de trombos
Generalidades - Intervienen los siguientes componentes:
- Plaquetas
- Factores de coagulación (+ imp es fibrinógeno)
- Componentes de la pared del vaso: procoagulantes o anticoagulantes (activador del plasminógeno titular es el principal factor
trombolítico)
Uso según fase
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- Formación del trombo inestable es el 1er mecanismo que se da ante la ruptura de un vaso, se da en pocos minutos, pero es una solución
transitoria.
- Formación del trombo se estimula por la exposición de las fibras de colágeno (por lesión del endotelio).
- Fases de la coagulación:
1. Adhesión plaquetaria: pks son atraídas por estímulo de la fibras colágenas, y se unen al endotelio lesionado y al receptor plaquetario
glicoproteína Ib/IX. Se unen gracias al factor Von Willebrand.
2. Activación plaquetaria: pks se activan metabólicamente y liberan sustancias (TXA2 y ADP).
Generalidades
3. Agregación plaquetaria: TXA2 y ADP llevan a la agregación plaquetaria, las pks se unen entre sí por el receptor glicoproteína IIb/IIIa,
también participa el fibrinógeno.
- Receptor IIb/IIIa es crítico, pues es el que permite la unión entre pks, convirtiéndolo en un blanco farmacológico. Bloquear este sería lo + eficaz,
pero la mayoría de fármacos actúan en el proceso que activa el receptor IIb/IIIa, ya que si se bloquea el receptor hay + riesgo de sangrado.
- Hay sustancias que inhiben o estimulan este proceso:
- Estimulan: trombina, NE, serotonina, DA.
- Inhiben: prostaciclina
1. Ácido acetilsalicílico (aspirina)
- Produce inhibición irreversible de COX-1, por lo que no se produce TXA2 (imp para agregación). También COX es clave para producción de
Mecanismo acción prostaciclina (antiagregante) a nivel vascular. Al final hay un efecto antiagregante.
- Con esta solo se inhibe 20-22% de la agregación, pues hay otras vías alternas.
- Dosis :
- De mantenimiento: 37.5mg/d (se usan 100mg/d por la presentación)
Farmacología - Eventos agudos: 325mg
- Vida pks: 7-10d
- Si se quiere tener 50% pks activas para cx, se debe SS fármaco 5d antes.
, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- SCA: tx 1ra línea
Indicaciones - Prevención secundaria de enf ateroesclerótica: pte con IAM previo, angina, bypass, ICTUS. Uso de por vida.
- Prevención primaria de enf ateroesclerótica: pte que aún no tiene sx, uso es cuestionable.
- Para que un fármaco sea mejor que aspirina, debe tener + eficacia o - efectos adversos.
- Eficacia: algunos fármacos nuevos son + eficaces.
Aspirina vs otros - Costo: aspirina es + barata.
antiagregantes - Experiencia: aspirina se ha utilizado por + años.
- Efectos adversos: todos sangrado, aspirina tiene efectos GI.
2. Tienopiridinas
- Bloqueadores de ADP. Actúan sobre receptor plaquetario P2Y12 (ADP induce agregación a través de este), que la estar bloqueado de manera
competitiva, se bloquea acción de ADP dando efecto antiagregante. Unión es irreversible.
Mecanismo acción - Ticlopidina (1ro, sacado del mercado por toxicidad MO)
- Clopidogrel
- VO como prodroga.
- Antes de absorberse la gran mayoría (85%) ya ha sido metabolizado por esterasas, por lo que la mayor parte no llega a circulación sistémica,
solo se absorbe 15%.
- Metabolizado en hígado por: CYP3A4, CYP3A5, CYP2C19, y se obtienen el compuesto activo, que va a competir con ADP por el sitio activo del
receptor P2Y12.
- No es un fármaco para efecto rápido.
- Efectos adversos:
- TGI pero menos que aspirina, pues no efecta producción de PGs. Da dolor, dispepsia, sangrado intestinal.
Clopidogrel - MO: genera más trombocitopenia que aspirina, lleva a púrpura.
- En seguridad no le gana a aspirina.
- Eficacia le gana a aspirina en enf ácido péptica severa.
- Se puede usar en combinación con aspirina cuando hay alto riesgo trombosis (stent coronario) , pues actúan sobre 2 mecanismos diferentes.
- Inconvenientes:
- Puede dar sangrados en cualquier sitio.
- Puede tener R genética.
- Interacciones con fármacos que inhiben CYP3A4 y CYP2C19.
- Mismo mecanismo que Clopidogrel, diferencia es que es + eficaz, pero tienen + riesgo de sangrado.
Prasugrel - Su uso se justifica en pte con riesgo muy alto de trambosis.
3. Ticagrelor
- Actúa en el P2Y12, bloqueando el ADP, pero de manera reversible. Actúa sobre un sitio alostérico.
- Para recuperar la act plaquetaria solo hay que quitar el fármaco.
Mecanismo acción - Segundo mecanismo es mediado por adenosina. Adenosina es recapturada por glóbulos rojos y Ticagrelir inhibe esto al inhibir el transportador
que recaptura adenosina, lo cual [adenosina] libre, que también inhibe la agregación y tiene efecto vasodilatador.
- VO
- Absorción rápida en intestino.
Farmacocinética - Se administra como compuesto activo.
- V1/2 corta
