15. HARTFALEN
Inhoud
Hoorcolleges
Inspanningsfysiologie
Oorzaken en pathofysiologie acuut versus chronisch hartfalen
Afwijkingen van de hartkleppen en de hemodynamische gevolgen 1 en 2
Diagnostiek van hartfalen
Cardiomyopathie en myocarditis
Farmacotherapie van hartfalen
Chirurgische therapie van hartfalen
Harttransplantatie
Zelfstudieopdrachten
Inspanningsfysiologie: van compensatie naar decompensatie
Klachten en verschijnselen bij hartfalen
Hartfalen en bewaarde systolische functie van de linker ventrikel
Hartfalen, medicamenteuze therapie
Vaardigheidsonderwijs
Inspanningsfysiologie: van compensatie naar decompensatie
Een 54-jarige man met klachten van kortademigheid
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Inspanningsfysiologie
Tijdens een inspanningstest (fietstest) kan door meting van de zuurstofopname,
hartfrequentie, bloeddruk, O2-puls (arterioveneus zuurstof verschil), ademfrequentie,
teugvolume, respiratoir quotiënt (> 1.13), etc. informatie over het prestatievermogen
van de patiënt worden verkregen. Hierbij wordt er gekeken waar de patiënt op vast
loopt.
Bij inspanning is vaak veel energie nodig. Om deze energie te verkrijgen worden
voedingsstoffen (met behulp van zuurstof) verbrand en afvalstoffen (CO2) afgevoerd.
Het functioneren van het lichaam is voor te stellen als een ketting:
Convectief gas-transport geleidende luchtwegen: de aanvoer van zuurstof
(ventilatie) stroomt via de geleidende luchtwegen. Dit gaat bijvoorbeeld mis bij
een obstructie (FEV1 meten), er is dan sprake van een probleem met de
aanvoer van zuurstof.
Gasmenging alveolaire ventilatie: zuurstof komt aan bij de alveoli om hier
door de longwand te gaan. Gelijkmatige ventilatie en continue verversing van
de lucht is belangrijk.
Diffusie: zuurstof betreedt het bloed via de alveolocapillaire membraan. Dit
transport gaat bijvoorbeeld mis bij fibrose (verdikte diameter) of een
verminderd oppervlak.
Pulmonale circulatie: circulatie door het longvaatbed. Bij uitval ontstaat
dode ruimte ventilatie en een V/Q-mismatch met gevolgen voor de
zuurstofopname.
Circulatie: het hart is er samen met Hb verantwoordelijk voor om zuurstof
aan de weefsels af te leveren. De lichaamscirculatie is daarom een
belangrijke schakel.
Spieren: hier kan verzwakking optreden, bijvoorbeeld doordat er iets mis is
met de innervatie.
Diffusie: van bloed naar weefsels.
Mitochondriën: hier vinden de verbrandingsprocessen van voedingsstoffen
plaats.
Op de terugweg komt CO2 vrij dat afgevoerd wordt via dezelfde route maar dan
omgekeerd.
Met behulp van een fietstest kan het effectieve rendement worden berekend. Dit is
normaal 24% en de rest komt vrij als warmte.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 2
,De ketting kan ook als een drie-compartimentensysteem worden voorgesteld:
1. Respiratoir systeem: hier vindt zuurstofopname en CO2-afgifte plaats door
middel van ventilatie en perfusie.
- O2 diffusie, ventilatie, V/Q-verhouding, O2-puls
2. Cardiovasculair systeem: zuurstofrijkbloed gaat vanuit de longen naar het
LA, LV en het lichaam in om de weefsels van zuurstof te voorzien.
- centrale circulatie: CO (=HF*SV), Hb-concentratie
- perifere circulatie: flow naar niet arbeidende regio’s, bloedflow spier,
capillaire dichtheid in spier, O2 diffusie, O2 extractie, Hb-O2 interactie
3. Skeletspieren: verrichten arbeid, waarvoor ze zuurstof nodig hebben en CO2
af moeten geven.
- enzymen en oxidatiepotentiaal, energiereserves en leverantie, myoglobine,
mitochondriën grootte en aantal
Bij inspanning treden in alle compartimenten veranderingen op.
De proefpersoon wordt elke minuut met 15 watt meer belast. Ondertussen wordt een
12-afleidingen ECG gemeten, de ventilatie door middel van een masker en een
sample slang en de bloeddruk (en bloedgassen).
Voedingsstof + O2 CO2 + H2O + energie
O2-opname is dus gekoppeld aan energieproductie. De maximale O2-opname is
gekoppeld aan maximale energieproductie. De maximale O2-opname in
percentage van normaalwaarde is een maat voor het prestatievermogen
(gerelateerd aan lengte en leeftijd). Daarom is de maximale O2-opname te gebruiken
voor validiteitsschatting (keuringen).
De maximale zuurstofopname of maximaal prestatievermogen kan in alle
compartimenten beperkt worden:
(A-a) DO2 = alveolaire – arteriole zuurstofverschil
Veranderingen bij inspanning:
Long Hart Spier
V’ e Q’ V’ O2 (O2 opname V)
Rust 7 L/min 5 L/min 300 L/min
Maximaal 120 L/min (17x) 30 L/min (6x) 3000 L/min (10x)
De ventilatie (AMV=AF*Vt) is in rust: 7 = 12-14 * 0.5; en kan oplopen tot 120.
De circulatie (CO=HF*SV) is in rust 5; en kan oplopen tot 30.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 3
, De ventilatoire reserves zijn veel groter dan de circulatoire reserves. Dus pas als er
flink wat mis is met de ventilatie ontstaan er problemen (longfunctie < 60%
predicted). Echter, meestal is de circulatie de beperkende factor en heb je nog een
ventilatoir reserve van 30-40% over (meten met de dyspnoe index).
Hemodynamiek tijdens inspanning (systemisch vaatbed):
Op de X-as staat het toenemend zuurstofverbruik (L/min) en op de Y-as het
HMV (L/min). Het HMV neemt toe met het zuurstofverbruik.
De gemiddelde bloeddruk (= HMV * PVW) stijgt maar een beetje ondanks dat
de systolische bloeddruk behoorlijk stijgt (= dynamische inspanning)
omdat de perifere vaatweerstand afneemt.
De diastolische bloeddruk neemt ondanks de perifere vaatverwijding niet af
doordat de hartfrequentie gestegen is.
De bloeddrukpuls neemt toe doordat het SV stijgt (meer uitrekking aorta).
Pulse wave velocity (PVW): de snelheid waarin bloed met een puls in het circulatoir
systeem wordt gepompt.
Hartminuutvolume tijdens inspanning:
Om de flow (HMV) in de circulatie toe te laten nemen is vooral het stijgen van
de hartfrequentie belangrijk.
Het stijgen van de hartfrequentie loopt lineair met het zuurstofverbruik.
Daarom is de hartfrequentie een goede maat voor belasting.
Het slagvolume neemt ook wat toe, hiervoor is veneuze constrictie
belangrijk wat het effect van de kortere vullingstijd overtreft.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 4
Inhoud
Hoorcolleges
Inspanningsfysiologie
Oorzaken en pathofysiologie acuut versus chronisch hartfalen
Afwijkingen van de hartkleppen en de hemodynamische gevolgen 1 en 2
Diagnostiek van hartfalen
Cardiomyopathie en myocarditis
Farmacotherapie van hartfalen
Chirurgische therapie van hartfalen
Harttransplantatie
Zelfstudieopdrachten
Inspanningsfysiologie: van compensatie naar decompensatie
Klachten en verschijnselen bij hartfalen
Hartfalen en bewaarde systolische functie van de linker ventrikel
Hartfalen, medicamenteuze therapie
Vaardigheidsonderwijs
Inspanningsfysiologie: van compensatie naar decompensatie
Een 54-jarige man met klachten van kortademigheid
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Inspanningsfysiologie
Tijdens een inspanningstest (fietstest) kan door meting van de zuurstofopname,
hartfrequentie, bloeddruk, O2-puls (arterioveneus zuurstof verschil), ademfrequentie,
teugvolume, respiratoir quotiënt (> 1.13), etc. informatie over het prestatievermogen
van de patiënt worden verkregen. Hierbij wordt er gekeken waar de patiënt op vast
loopt.
Bij inspanning is vaak veel energie nodig. Om deze energie te verkrijgen worden
voedingsstoffen (met behulp van zuurstof) verbrand en afvalstoffen (CO2) afgevoerd.
Het functioneren van het lichaam is voor te stellen als een ketting:
Convectief gas-transport geleidende luchtwegen: de aanvoer van zuurstof
(ventilatie) stroomt via de geleidende luchtwegen. Dit gaat bijvoorbeeld mis bij
een obstructie (FEV1 meten), er is dan sprake van een probleem met de
aanvoer van zuurstof.
Gasmenging alveolaire ventilatie: zuurstof komt aan bij de alveoli om hier
door de longwand te gaan. Gelijkmatige ventilatie en continue verversing van
de lucht is belangrijk.
Diffusie: zuurstof betreedt het bloed via de alveolocapillaire membraan. Dit
transport gaat bijvoorbeeld mis bij fibrose (verdikte diameter) of een
verminderd oppervlak.
Pulmonale circulatie: circulatie door het longvaatbed. Bij uitval ontstaat
dode ruimte ventilatie en een V/Q-mismatch met gevolgen voor de
zuurstofopname.
Circulatie: het hart is er samen met Hb verantwoordelijk voor om zuurstof
aan de weefsels af te leveren. De lichaamscirculatie is daarom een
belangrijke schakel.
Spieren: hier kan verzwakking optreden, bijvoorbeeld doordat er iets mis is
met de innervatie.
Diffusie: van bloed naar weefsels.
Mitochondriën: hier vinden de verbrandingsprocessen van voedingsstoffen
plaats.
Op de terugweg komt CO2 vrij dat afgevoerd wordt via dezelfde route maar dan
omgekeerd.
Met behulp van een fietstest kan het effectieve rendement worden berekend. Dit is
normaal 24% en de rest komt vrij als warmte.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 2
,De ketting kan ook als een drie-compartimentensysteem worden voorgesteld:
1. Respiratoir systeem: hier vindt zuurstofopname en CO2-afgifte plaats door
middel van ventilatie en perfusie.
- O2 diffusie, ventilatie, V/Q-verhouding, O2-puls
2. Cardiovasculair systeem: zuurstofrijkbloed gaat vanuit de longen naar het
LA, LV en het lichaam in om de weefsels van zuurstof te voorzien.
- centrale circulatie: CO (=HF*SV), Hb-concentratie
- perifere circulatie: flow naar niet arbeidende regio’s, bloedflow spier,
capillaire dichtheid in spier, O2 diffusie, O2 extractie, Hb-O2 interactie
3. Skeletspieren: verrichten arbeid, waarvoor ze zuurstof nodig hebben en CO2
af moeten geven.
- enzymen en oxidatiepotentiaal, energiereserves en leverantie, myoglobine,
mitochondriën grootte en aantal
Bij inspanning treden in alle compartimenten veranderingen op.
De proefpersoon wordt elke minuut met 15 watt meer belast. Ondertussen wordt een
12-afleidingen ECG gemeten, de ventilatie door middel van een masker en een
sample slang en de bloeddruk (en bloedgassen).
Voedingsstof + O2 CO2 + H2O + energie
O2-opname is dus gekoppeld aan energieproductie. De maximale O2-opname is
gekoppeld aan maximale energieproductie. De maximale O2-opname in
percentage van normaalwaarde is een maat voor het prestatievermogen
(gerelateerd aan lengte en leeftijd). Daarom is de maximale O2-opname te gebruiken
voor validiteitsschatting (keuringen).
De maximale zuurstofopname of maximaal prestatievermogen kan in alle
compartimenten beperkt worden:
(A-a) DO2 = alveolaire – arteriole zuurstofverschil
Veranderingen bij inspanning:
Long Hart Spier
V’ e Q’ V’ O2 (O2 opname V)
Rust 7 L/min 5 L/min 300 L/min
Maximaal 120 L/min (17x) 30 L/min (6x) 3000 L/min (10x)
De ventilatie (AMV=AF*Vt) is in rust: 7 = 12-14 * 0.5; en kan oplopen tot 120.
De circulatie (CO=HF*SV) is in rust 5; en kan oplopen tot 30.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 3
, De ventilatoire reserves zijn veel groter dan de circulatoire reserves. Dus pas als er
flink wat mis is met de ventilatie ontstaan er problemen (longfunctie < 60%
predicted). Echter, meestal is de circulatie de beperkende factor en heb je nog een
ventilatoir reserve van 30-40% over (meten met de dyspnoe index).
Hemodynamiek tijdens inspanning (systemisch vaatbed):
Op de X-as staat het toenemend zuurstofverbruik (L/min) en op de Y-as het
HMV (L/min). Het HMV neemt toe met het zuurstofverbruik.
De gemiddelde bloeddruk (= HMV * PVW) stijgt maar een beetje ondanks dat
de systolische bloeddruk behoorlijk stijgt (= dynamische inspanning)
omdat de perifere vaatweerstand afneemt.
De diastolische bloeddruk neemt ondanks de perifere vaatverwijding niet af
doordat de hartfrequentie gestegen is.
De bloeddrukpuls neemt toe doordat het SV stijgt (meer uitrekking aorta).
Pulse wave velocity (PVW): de snelheid waarin bloed met een puls in het circulatoir
systeem wordt gepompt.
Hartminuutvolume tijdens inspanning:
Om de flow (HMV) in de circulatie toe te laten nemen is vooral het stijgen van
de hartfrequentie belangrijk.
Het stijgen van de hartfrequentie loopt lineair met het zuurstofverbruik.
Daarom is de hartfrequentie een goede maat voor belasting.
Het slagvolume neemt ook wat toe, hiervoor is veneuze constrictie
belangrijk wat het effect van de kortere vullingstijd overtreft.
Samenvatting week 15 BA1B3 - Judith Bus 4
