6. Kanker op patiëntniveau
Colleges:
HC 1 Werking kankertherapie
HC 2 Basale radiobiologie
HC 3 Nieuwe beeldvormingstechnieken
HC 4 Chirurgische oncologie – curatief en palliatief
HC 5 Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie
HC 6 Werking systemische therapie
PD 7 Klinisch beloop van kanker: met of zonder therapie
HC 8 Palliatieve behandeling van kankerpatiënten
VO’s:
VO 1 Beeldvormingstechnieken
VO 2 Gezondheidsvoorlichting
ZO’s:
ZO 1 Werking chemotherapie
ZO 2 Klinisch onderzoek
ZO 3 Pharmacogenetica in de praktijk
ZO 4 Effecten van radiotherapie
ZO 5 Beoordeling chemotherapie
ZO 6 Radiotherapie in de praktijk
1
,HC 1 Werking kankertherapie
Voor de behandeling van kanker bestaat een groot aantal mogelijke therapieën en combinaties van
therapieën. Voordat een therapie echter actief ingezet kan worden, moet de (verdachte) tumor eerst
moleculair (DNA), cytologisch (cel) en histologisch (weefsel) onderzocht worden door de patholoog.
Pas dan wordt de diagnose kanker definitief en kan de therapie gestart worden. Voor de primaire
behandeling zijn er drie belangrijke mogelijkheden, te weten chirurgie, radiotherapie en/of
chemotherapie. Meestal wordt er voor een combinatie van deze behandelstrategieën gekozen,
omdat de effectiviteit dan vergroot wordt en het risico op bijwerkingen en complicaties dan kleiner
is.
Na een operatieve ingreep kan ook nog verder behandeld worden met, bijvoorbeeld, bestraling. Zo’n
aanvullende therapie wordt een adjuvante behandeling genoemd. Soms is het echter nodig om al
voor de operatie te behandelen, bijvoorbeeld om de tumor te verkleinen. Er is dan dus een
voorbehandeling nodig, oftewel een neoadjuvante (meestal systemische) behandeling. Een
neoadjuvante therapie verkleint tevens de kans op recidiviteit.
Terminologie: verwarring
Inductie therapie: d.m.v. inductie therapie wordt de tumor resectabel.
Neoadjuvante behandeling: de tumor is al resectabel, maar de tumor wordt alsnog d.m.v.
een neoadjuvante behandeling verkleind.
Soorten combinaties
Concomitant: de behandelingen worden tegelijkertijd gegeven
Sequentieel: de behandelingen worden na elkaar gegeven
Doel van de chirurgie
Curatief: met als doel te genezen. Dit kan echter alleen als de primaire tumor goed te
verwijderen is en er nog geen metastaseringen hebben plaatsgevonden (M0).
Palliatief: met als doel klachten / lijden te verminderen. Hierbij is na de ingreep de QoL van
de patiënt verbeterd.
Voorbeeld: het geobstrueerde deel van de colon verwijderen waardoor de passage wordt
bevorderd.
De tumor wordt verwijderd met zoveel mogelijk behoud van anatomie, functie en cosmetiek.
Chirurgie: is het een optie?
Operabel: kan de patiënt de operatie aan?
Resectabel: kan de tumor verwijderd worden?
Systemische therapie
Chemotherapie
Hormonale therapie
Systemische therapie wordt oraal of intraveneus toegediend aan de patiënt. Het gebruik van
systemische therapie heeft als nadeel dat er een kans bestaat dat de patiënt resistent is of wordt
voor de behandeling.
Er zijn twee soorten resistentie:
Primaire resistentie: de patiënt is in eerste instantie al resistent voor de behandeling. Het is
bijvoorbeeld mogelijk dat de patiënt een mutatie heeft in de receptor waar de werkzame stof
op aangrijpt.
Secundaire resistentie: verworven resistentie als gevolg van continue blootstelling aan de
werkzame stof.
Locoregionaal: omliggende lymfeklierstations
2
, In de omgeving van de primaire tumor is er een kans op lymfekliermetastasen. De chirurg en de
radiotherapeut kunnen de primaire tumor en de omliggende lymfeklieren behandelen.
Mamma
o Axillair
o Supra/infraclaviculair
o Parasternaal
Onderbeen
o Lies
o Iliacaal
Rug: afhankelijk van de hoogte
o Axillair
o lies
Radiotherapie
Radiotherapie is het toepassen van ioniserende straling met als doel het vernietigen van de
tumorcellen. Vaak wordt de radiotherapeut ingeschakeld bij een adjuvante behandeling (na
chirurgische resectie). Echter, radiotherapie kan ook curatief zijn (bij M0). Dit hangt wel af van de
dosis die nodig is om alle tumorcellen te vernietigen. Dit komt doordat bij een te hoge straling het
omliggende (gezonde) weefsel te zeer wordt aangedaan. Om dit te voorkomen wordt er om die
reden meestal gekozen voor een combinatie van chirurgie en radiotherapie.
Ten slotte kan radiotherapie ook palliatief gebruikt worden. Hierbij wordt er vaak gebruik gemaakt
van een eenmalige dosis om zo de tumorgrootte in bedwang te houden. Op deze manier wordt de
patiënt niet genezen, maar worden ongemakken (bijv. obstructies) verlicht.
Radiotherapie in combinatie
chemoradiatie: radiotherapie met cytotoxische middelen
bio-radiatie: radiotherapie met niet-cytotoxische middelen
Straling en celdood
Uitwendige bestraling: de ioniserende straling wordt opgewekt in een lineaire versneller
waarna het lokaal wordt ‘afgevuurd’ op het kwaadaardige weefsel.
Inwendige bestraling (brachytherapie): het verval van radioactieve stoffen in het lichaam na
orale inname.
Straling wordt geabsorbeerd door weefsel. Deze absorptie van energie (dosis) heeft de eenheid Gray
(J/kg). 1 Gy bestraling leidt tot 10 000 ionisaties per cel. het gaat dus om een hele hoge hoeveelheid
energie. Na deze ionisaties zijn moleculen radicalen geworden. Radicalen zijn erg reactief en willen
een reactie aangaan met andere stoffen in het lichaam, zoals DNA. Op deze manier ontstaat DNA
schade; dit kunnen enkelstrengs breuken zijn (subletaal, herstel is mogelijk) of
dubbelstrengsbreuken (letaal, leidt tot celdood). Dat laatste is gewenst bij celdood.
Bij gezonde cellen leidt bestraling meestal tot enkelstrengs breuken die goed hersteld kunnen
worden. Bij kankercellen daarentegen ontstaan meestal dubbelstrengs breuken.
Therapeutische ratio
Om te berekenen hoeveel Gray er nodig is voor een specifieke tumor wordt er gebruik gemaakt van
de therapeutische ratio. De bedoeling van straling is natuurlijk zo veel mogelijk kankercellen uit te
roeien, maar dit mag niet ten koste gaan van te veel gezonde cellen.
3
Colleges:
HC 1 Werking kankertherapie
HC 2 Basale radiobiologie
HC 3 Nieuwe beeldvormingstechnieken
HC 4 Chirurgische oncologie – curatief en palliatief
HC 5 Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie
HC 6 Werking systemische therapie
PD 7 Klinisch beloop van kanker: met of zonder therapie
HC 8 Palliatieve behandeling van kankerpatiënten
VO’s:
VO 1 Beeldvormingstechnieken
VO 2 Gezondheidsvoorlichting
ZO’s:
ZO 1 Werking chemotherapie
ZO 2 Klinisch onderzoek
ZO 3 Pharmacogenetica in de praktijk
ZO 4 Effecten van radiotherapie
ZO 5 Beoordeling chemotherapie
ZO 6 Radiotherapie in de praktijk
1
,HC 1 Werking kankertherapie
Voor de behandeling van kanker bestaat een groot aantal mogelijke therapieën en combinaties van
therapieën. Voordat een therapie echter actief ingezet kan worden, moet de (verdachte) tumor eerst
moleculair (DNA), cytologisch (cel) en histologisch (weefsel) onderzocht worden door de patholoog.
Pas dan wordt de diagnose kanker definitief en kan de therapie gestart worden. Voor de primaire
behandeling zijn er drie belangrijke mogelijkheden, te weten chirurgie, radiotherapie en/of
chemotherapie. Meestal wordt er voor een combinatie van deze behandelstrategieën gekozen,
omdat de effectiviteit dan vergroot wordt en het risico op bijwerkingen en complicaties dan kleiner
is.
Na een operatieve ingreep kan ook nog verder behandeld worden met, bijvoorbeeld, bestraling. Zo’n
aanvullende therapie wordt een adjuvante behandeling genoemd. Soms is het echter nodig om al
voor de operatie te behandelen, bijvoorbeeld om de tumor te verkleinen. Er is dan dus een
voorbehandeling nodig, oftewel een neoadjuvante (meestal systemische) behandeling. Een
neoadjuvante therapie verkleint tevens de kans op recidiviteit.
Terminologie: verwarring
Inductie therapie: d.m.v. inductie therapie wordt de tumor resectabel.
Neoadjuvante behandeling: de tumor is al resectabel, maar de tumor wordt alsnog d.m.v.
een neoadjuvante behandeling verkleind.
Soorten combinaties
Concomitant: de behandelingen worden tegelijkertijd gegeven
Sequentieel: de behandelingen worden na elkaar gegeven
Doel van de chirurgie
Curatief: met als doel te genezen. Dit kan echter alleen als de primaire tumor goed te
verwijderen is en er nog geen metastaseringen hebben plaatsgevonden (M0).
Palliatief: met als doel klachten / lijden te verminderen. Hierbij is na de ingreep de QoL van
de patiënt verbeterd.
Voorbeeld: het geobstrueerde deel van de colon verwijderen waardoor de passage wordt
bevorderd.
De tumor wordt verwijderd met zoveel mogelijk behoud van anatomie, functie en cosmetiek.
Chirurgie: is het een optie?
Operabel: kan de patiënt de operatie aan?
Resectabel: kan de tumor verwijderd worden?
Systemische therapie
Chemotherapie
Hormonale therapie
Systemische therapie wordt oraal of intraveneus toegediend aan de patiënt. Het gebruik van
systemische therapie heeft als nadeel dat er een kans bestaat dat de patiënt resistent is of wordt
voor de behandeling.
Er zijn twee soorten resistentie:
Primaire resistentie: de patiënt is in eerste instantie al resistent voor de behandeling. Het is
bijvoorbeeld mogelijk dat de patiënt een mutatie heeft in de receptor waar de werkzame stof
op aangrijpt.
Secundaire resistentie: verworven resistentie als gevolg van continue blootstelling aan de
werkzame stof.
Locoregionaal: omliggende lymfeklierstations
2
, In de omgeving van de primaire tumor is er een kans op lymfekliermetastasen. De chirurg en de
radiotherapeut kunnen de primaire tumor en de omliggende lymfeklieren behandelen.
Mamma
o Axillair
o Supra/infraclaviculair
o Parasternaal
Onderbeen
o Lies
o Iliacaal
Rug: afhankelijk van de hoogte
o Axillair
o lies
Radiotherapie
Radiotherapie is het toepassen van ioniserende straling met als doel het vernietigen van de
tumorcellen. Vaak wordt de radiotherapeut ingeschakeld bij een adjuvante behandeling (na
chirurgische resectie). Echter, radiotherapie kan ook curatief zijn (bij M0). Dit hangt wel af van de
dosis die nodig is om alle tumorcellen te vernietigen. Dit komt doordat bij een te hoge straling het
omliggende (gezonde) weefsel te zeer wordt aangedaan. Om dit te voorkomen wordt er om die
reden meestal gekozen voor een combinatie van chirurgie en radiotherapie.
Ten slotte kan radiotherapie ook palliatief gebruikt worden. Hierbij wordt er vaak gebruik gemaakt
van een eenmalige dosis om zo de tumorgrootte in bedwang te houden. Op deze manier wordt de
patiënt niet genezen, maar worden ongemakken (bijv. obstructies) verlicht.
Radiotherapie in combinatie
chemoradiatie: radiotherapie met cytotoxische middelen
bio-radiatie: radiotherapie met niet-cytotoxische middelen
Straling en celdood
Uitwendige bestraling: de ioniserende straling wordt opgewekt in een lineaire versneller
waarna het lokaal wordt ‘afgevuurd’ op het kwaadaardige weefsel.
Inwendige bestraling (brachytherapie): het verval van radioactieve stoffen in het lichaam na
orale inname.
Straling wordt geabsorbeerd door weefsel. Deze absorptie van energie (dosis) heeft de eenheid Gray
(J/kg). 1 Gy bestraling leidt tot 10 000 ionisaties per cel. het gaat dus om een hele hoge hoeveelheid
energie. Na deze ionisaties zijn moleculen radicalen geworden. Radicalen zijn erg reactief en willen
een reactie aangaan met andere stoffen in het lichaam, zoals DNA. Op deze manier ontstaat DNA
schade; dit kunnen enkelstrengs breuken zijn (subletaal, herstel is mogelijk) of
dubbelstrengsbreuken (letaal, leidt tot celdood). Dat laatste is gewenst bij celdood.
Bij gezonde cellen leidt bestraling meestal tot enkelstrengs breuken die goed hersteld kunnen
worden. Bij kankercellen daarentegen ontstaan meestal dubbelstrengs breuken.
Therapeutische ratio
Om te berekenen hoeveel Gray er nodig is voor een specifieke tumor wordt er gebruik gemaakt van
de therapeutische ratio. De bedoeling van straling is natuurlijk zo veel mogelijk kankercellen uit te
roeien, maar dit mag niet ten koste gaan van te veel gezonde cellen.
3
