Diagnostiek
Blok 4.1
Overzicht problemen:
Probleem 1: Onwil of onkunde?
Probleem 2: Van je ouders moet je het hebben
Probleem 3: Black and white noise
Probleem 4: Jij bent er vroeg bij!
College-aantekeningen (diagnostische cyclus – KINGS – cultuur -
responsiecollege + tentamen oefenvragen)
Overzicht instrumenten
Tips tentamen op basis van tentamen dat ik gemaakt heb
Opmerking: alles in rood staat wel in de literatuur, maar is niet (uitgebreid)
besproken in de onderwijsgroepen, de overige kleuren geven juist de kern aan
, PROBLEEM 1: VERBAND GEDRAGSPROBLEMEN EN
COGNITIEF FUNCTIONEREN
Leerdoelen:
1. Wat is de relatie tussen gedragsproblemen en cognitief functioneren? (theoretisch)
2. Hoe kom je als diagnosticus achter de oorzaken van gedragsproblemen/psychopathologie?
3. Wat zegt het IQ over het functioneren van iemand? (praktisch)
Literatuur:
Didden, Troost, Moonen & Groen, H1, H7, H17, H18.
Dosen, H17.
Emerson.
Flynn.
Goodman,
Plomin.
Ponsioen.
Schuringa.
Crocker.
Wat is de relatie tussen gedragsproblemen en cognitief
functioneren? (theoretisch)
WAT IS EEN VB
Didden H. 17 en 18
Verstandelijke beperking
In Nederland IQ LVB tussen 50 en 85 + achterstand sociale redzaamheid of adaptieve
vermogen.
o Die twee hangen samen, maar intelligentie is niet voldoende voorwaarde voor
vertonen van sociale redzaamheid. Relatie tussen twee is gemiddeld 0.50.
De diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning
disabilities/mental retardation (DC-LD): aanpassing van classificatiecriteria voor psychische
stoornissen voor mensen met zeer ernstige, ernstige en matige VB. Er staan alleen
stoornissen in die frequent voorkomen.
Diagnostic maual intellecutal disability (DM-ID): is opgezet als DSM voor psychische
stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking (niet zwakbegaafde mensen!).
LVB EN PSYCHIATIRSCHE STOORNIS
Didden H.1
Verband VB en stoornis
Risicofactoren: grotere kans op psychische stoornis bij kinderen met LVB, door:
1. Meer risicofactoren (vooral sociale interactie probleem door beperkingen in sociale
probleemoplossingsvaardigheden), minder beschermende factoren.
2. Vaker somatische en genetische afwijkingen (epilepsie, syndroom) die ook weer
samenhangen met psychische stoornis.
1
, Biopsychosociale model en integratieve benadering: stoornis is resultaat van transactioneel
proces tussen individu en omgeving. Bij mensen met een (L)VB is met name de factor
emotionele ontwikkeling van belang: psychische stoornis ontwikkelt zich mede doordat er in
opvoeding en bejegening van mensen met een LVB onvoldoende oog is voor hun vertraagde
emotionele ontwikkeling en daarmee gepaard gaande behoefte.
Interactie van risicofactoren: veel mensen met lvb opgegroeid in eenouder gezin met
affectieve verwaarlozing, onmacht, armoede, vroege uithuisplaatsing vergroten kans op
ontwikkelen van problemen met de geestelijke gezondheid.
o Onderzoek: lage SES grotere invloed op levensloop van mensen met een lvb dan IQ.
Oorzaken VB: erfelijkheid, verwaarlozing/mishandeling, neonatale complicaties.
o Ernstige VB meestal neurobiologisch bepaald, met geringe invloed van sociale
omgeving.
AGRESSIE (EN VB)
Didden H.7
Gedragsstoornissen en agressief gedrag
ODD (oppositionele-opstandige stoornis)
Boze, prikkelbare stemming, brutaal, ongehoorzaam gedrag of ontevredenheid.
Symptoomclusters:
o Dwars en uitdagend gedrag.
o Problemen met emotieregulatie en stemming.
Symptomen zijn heterogeen.
10% kans op deze stoornis bij kinderen met lvb.
CD (normoverschrijdende gedragsstoornis)
Repetitief en persisterend gedragspatroon waarbij de grondrechten van andere of
maatschappelijke regels of normen worden geschonden.
Symptomen zijn homogeen.
Wordt tegenwoordig niet meer gezien als de ernstigere variant van ODD, maar kunnen beide
gediagnosticeerd worden.
Comorbiditeit van gedragsstoornissen: ADHD, middelenmisbruik, angst, depressie na
behandeling hiervan kunnen symptomen van ODD of CD verdwijnen/verminderen.
Wanneer gedragsstoornis al in kinderleeftijd aanwezig is, dan wel risico voor
ontwikkelen van diverse psychiatrische stoornissen in jeugd en volwassenheid en
risico’s voor sociaal-maatschappelijke problemen. Risico’s nog groter wanneer ook
sprake van VB.
Behandeling: relatief weinig bekend over behandeling gedragsstoornissen bij mensen met
lvb. Moet vaak rekening gehouden worden met wantrouwen richting hulpverleners vraagt
om open communicatie, maar ook duidelijk grenzen stellen.
Wel effectief:
o Oudertrainingen op gedragstherapeutische basis.
o Bij behandeling met adolescenten: systeemgericht behandelingen (MST, MDFT).
o Antipsychotica (risperidon). Effect ervan moet voortdurend geëvalueerd worden
vanwege risico op ernstige bijwerkingen. Mag niet lang voorgeschreven worden.
Dient ook langzaam opgebouwd te worden vanwege verhoogde neurobiologische
kwetsbaarheid bij mensen met vb.
Kans op agressief gedrag is groot bij mensen met een vb, maar de range van
prevalentiecijfers is groot.
2
, Risicofactoren gedragsstoornis ontwikkeling bij mensen met vb: genetische afwijkingen,
executief disfunctioneren, moeilijk temperament, lage verbaliteit, verminderd sociaal inzicht,
armoede, mishandeling, verwaarlozing, verstoorde hechting, lage SES.
Risicofactoren voor agressief gedrag: man, ernstige verstandelijke beperking, ASS, beperking
in sociale, communicatieve en adaptieve vaardigheden, jongvolwassen zijn, vijandigheid,
problemen met sociale-informatieverwerking, maar ook hersenletsel, epilepsie, en bepaalde
genetische afwijkingen.
Diagnostiek: uitgangspunt behandelplan is holistische theorie met uitlokkende en in stand
houdende factoren van agressief gedrag in kaart brengen.
Behandeling:
o Psychosociale behandeling: gedragsinterventies (gebaseerd op leertheoretische
principes, waarbij het uitgangspunt is dat agressief gedrag wordt opgeroepen door
bepaalde stimuli en in stand gehouden door gevolgen die het gedrag bekrachtigen).
1. Wegnemen uitlokkende stimuli en gevolgen die agressief gedrag bekrachtigen.
2. Versterken adaptieve (communicatieve, sociale) vaardigheden.
o Cognitieve gedragstherapie: cognitieve herstructurering, vaardigheidstraining,
ontspanningsoefeningen en emotieregulatie. Richt zich op boosheid en woede
voorafgaand aan agressie. Evidentie effectiviteit niet eenduidig.
o Derde generatie gedragstherapie: mindfulness. In buitenland enige evidentie.
o Psychotrope medicijnen = controversieel. Enige evidentie voor effectiviteit
risperidon.
Impulsiviteit en impulscontrolestoornis bij mensen met een VB
Stadia impulscontrolestoornis:
o Emotionele lading.
o Spanning, boosheid, woede, uitbarsting met agressie of gesublimeerde agressie.
o Ontspanning.
o Spijt, schuldgevoel.
Spijt en schuldgevoel kan ontbreken bij mensen met een VB.
Bij mensen met een matige en ernstige verstandelijke beperking kan een zwakke of
geen impulscontrole verwacht worden. De impulsieve reactie bij deze mensen
worden in de meeste gevallen als agressie geuit.
Bij mensen met een VB vaak discrepantie tussen emotionele en cognitieve
ontwikkeling, die de oorzaak kunnen zijn voor voortdurende conflicten met de
omgeving voortdurend negatieve emotionele lading impulsief reageren.
Mogelijke verklaring voor impulsief gedrag bij bepaalde mensen: verstoring
behavioural inhibition system (BIS).
Andere verklaring: vorming van arousal-attack neuronale circuits door herhaaldelijk
voorkomende intensieve emotionele ervaringen (trauma, stress) vaste
verbindingen tussen bepaalde systemen van zenuwcellen . bij prikkels waarop de
persoon gesensibiliseerd is worden deze circuits in werking gezet. Deze reacties
vinden plaats zonder controle door andere gebieden en zijn meestal zeer heftig.
Behandeling
In de praktijk wordt agressief gedrag bij mensen met een verstandelijke beperking met
medicatie behandeld zonder dat er psychiatrische diagnostiek verricht wordt. Er is ook geen
bewijs voor positief van neuroleptica op agressief gedrag. Ook vaak maatregelen zoals
isolatie, vastbinden, om agressie te beperkingen geen gewenst resultaat.
Bij het aantreffen van een achterliggende stoornis moet de behandeling op deze stoornis
gericht worden.
3
Blok 4.1
Overzicht problemen:
Probleem 1: Onwil of onkunde?
Probleem 2: Van je ouders moet je het hebben
Probleem 3: Black and white noise
Probleem 4: Jij bent er vroeg bij!
College-aantekeningen (diagnostische cyclus – KINGS – cultuur -
responsiecollege + tentamen oefenvragen)
Overzicht instrumenten
Tips tentamen op basis van tentamen dat ik gemaakt heb
Opmerking: alles in rood staat wel in de literatuur, maar is niet (uitgebreid)
besproken in de onderwijsgroepen, de overige kleuren geven juist de kern aan
, PROBLEEM 1: VERBAND GEDRAGSPROBLEMEN EN
COGNITIEF FUNCTIONEREN
Leerdoelen:
1. Wat is de relatie tussen gedragsproblemen en cognitief functioneren? (theoretisch)
2. Hoe kom je als diagnosticus achter de oorzaken van gedragsproblemen/psychopathologie?
3. Wat zegt het IQ over het functioneren van iemand? (praktisch)
Literatuur:
Didden, Troost, Moonen & Groen, H1, H7, H17, H18.
Dosen, H17.
Emerson.
Flynn.
Goodman,
Plomin.
Ponsioen.
Schuringa.
Crocker.
Wat is de relatie tussen gedragsproblemen en cognitief
functioneren? (theoretisch)
WAT IS EEN VB
Didden H. 17 en 18
Verstandelijke beperking
In Nederland IQ LVB tussen 50 en 85 + achterstand sociale redzaamheid of adaptieve
vermogen.
o Die twee hangen samen, maar intelligentie is niet voldoende voorwaarde voor
vertonen van sociale redzaamheid. Relatie tussen twee is gemiddeld 0.50.
De diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning
disabilities/mental retardation (DC-LD): aanpassing van classificatiecriteria voor psychische
stoornissen voor mensen met zeer ernstige, ernstige en matige VB. Er staan alleen
stoornissen in die frequent voorkomen.
Diagnostic maual intellecutal disability (DM-ID): is opgezet als DSM voor psychische
stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking (niet zwakbegaafde mensen!).
LVB EN PSYCHIATIRSCHE STOORNIS
Didden H.1
Verband VB en stoornis
Risicofactoren: grotere kans op psychische stoornis bij kinderen met LVB, door:
1. Meer risicofactoren (vooral sociale interactie probleem door beperkingen in sociale
probleemoplossingsvaardigheden), minder beschermende factoren.
2. Vaker somatische en genetische afwijkingen (epilepsie, syndroom) die ook weer
samenhangen met psychische stoornis.
1
, Biopsychosociale model en integratieve benadering: stoornis is resultaat van transactioneel
proces tussen individu en omgeving. Bij mensen met een (L)VB is met name de factor
emotionele ontwikkeling van belang: psychische stoornis ontwikkelt zich mede doordat er in
opvoeding en bejegening van mensen met een LVB onvoldoende oog is voor hun vertraagde
emotionele ontwikkeling en daarmee gepaard gaande behoefte.
Interactie van risicofactoren: veel mensen met lvb opgegroeid in eenouder gezin met
affectieve verwaarlozing, onmacht, armoede, vroege uithuisplaatsing vergroten kans op
ontwikkelen van problemen met de geestelijke gezondheid.
o Onderzoek: lage SES grotere invloed op levensloop van mensen met een lvb dan IQ.
Oorzaken VB: erfelijkheid, verwaarlozing/mishandeling, neonatale complicaties.
o Ernstige VB meestal neurobiologisch bepaald, met geringe invloed van sociale
omgeving.
AGRESSIE (EN VB)
Didden H.7
Gedragsstoornissen en agressief gedrag
ODD (oppositionele-opstandige stoornis)
Boze, prikkelbare stemming, brutaal, ongehoorzaam gedrag of ontevredenheid.
Symptoomclusters:
o Dwars en uitdagend gedrag.
o Problemen met emotieregulatie en stemming.
Symptomen zijn heterogeen.
10% kans op deze stoornis bij kinderen met lvb.
CD (normoverschrijdende gedragsstoornis)
Repetitief en persisterend gedragspatroon waarbij de grondrechten van andere of
maatschappelijke regels of normen worden geschonden.
Symptomen zijn homogeen.
Wordt tegenwoordig niet meer gezien als de ernstigere variant van ODD, maar kunnen beide
gediagnosticeerd worden.
Comorbiditeit van gedragsstoornissen: ADHD, middelenmisbruik, angst, depressie na
behandeling hiervan kunnen symptomen van ODD of CD verdwijnen/verminderen.
Wanneer gedragsstoornis al in kinderleeftijd aanwezig is, dan wel risico voor
ontwikkelen van diverse psychiatrische stoornissen in jeugd en volwassenheid en
risico’s voor sociaal-maatschappelijke problemen. Risico’s nog groter wanneer ook
sprake van VB.
Behandeling: relatief weinig bekend over behandeling gedragsstoornissen bij mensen met
lvb. Moet vaak rekening gehouden worden met wantrouwen richting hulpverleners vraagt
om open communicatie, maar ook duidelijk grenzen stellen.
Wel effectief:
o Oudertrainingen op gedragstherapeutische basis.
o Bij behandeling met adolescenten: systeemgericht behandelingen (MST, MDFT).
o Antipsychotica (risperidon). Effect ervan moet voortdurend geëvalueerd worden
vanwege risico op ernstige bijwerkingen. Mag niet lang voorgeschreven worden.
Dient ook langzaam opgebouwd te worden vanwege verhoogde neurobiologische
kwetsbaarheid bij mensen met vb.
Kans op agressief gedrag is groot bij mensen met een vb, maar de range van
prevalentiecijfers is groot.
2
, Risicofactoren gedragsstoornis ontwikkeling bij mensen met vb: genetische afwijkingen,
executief disfunctioneren, moeilijk temperament, lage verbaliteit, verminderd sociaal inzicht,
armoede, mishandeling, verwaarlozing, verstoorde hechting, lage SES.
Risicofactoren voor agressief gedrag: man, ernstige verstandelijke beperking, ASS, beperking
in sociale, communicatieve en adaptieve vaardigheden, jongvolwassen zijn, vijandigheid,
problemen met sociale-informatieverwerking, maar ook hersenletsel, epilepsie, en bepaalde
genetische afwijkingen.
Diagnostiek: uitgangspunt behandelplan is holistische theorie met uitlokkende en in stand
houdende factoren van agressief gedrag in kaart brengen.
Behandeling:
o Psychosociale behandeling: gedragsinterventies (gebaseerd op leertheoretische
principes, waarbij het uitgangspunt is dat agressief gedrag wordt opgeroepen door
bepaalde stimuli en in stand gehouden door gevolgen die het gedrag bekrachtigen).
1. Wegnemen uitlokkende stimuli en gevolgen die agressief gedrag bekrachtigen.
2. Versterken adaptieve (communicatieve, sociale) vaardigheden.
o Cognitieve gedragstherapie: cognitieve herstructurering, vaardigheidstraining,
ontspanningsoefeningen en emotieregulatie. Richt zich op boosheid en woede
voorafgaand aan agressie. Evidentie effectiviteit niet eenduidig.
o Derde generatie gedragstherapie: mindfulness. In buitenland enige evidentie.
o Psychotrope medicijnen = controversieel. Enige evidentie voor effectiviteit
risperidon.
Impulsiviteit en impulscontrolestoornis bij mensen met een VB
Stadia impulscontrolestoornis:
o Emotionele lading.
o Spanning, boosheid, woede, uitbarsting met agressie of gesublimeerde agressie.
o Ontspanning.
o Spijt, schuldgevoel.
Spijt en schuldgevoel kan ontbreken bij mensen met een VB.
Bij mensen met een matige en ernstige verstandelijke beperking kan een zwakke of
geen impulscontrole verwacht worden. De impulsieve reactie bij deze mensen
worden in de meeste gevallen als agressie geuit.
Bij mensen met een VB vaak discrepantie tussen emotionele en cognitieve
ontwikkeling, die de oorzaak kunnen zijn voor voortdurende conflicten met de
omgeving voortdurend negatieve emotionele lading impulsief reageren.
Mogelijke verklaring voor impulsief gedrag bij bepaalde mensen: verstoring
behavioural inhibition system (BIS).
Andere verklaring: vorming van arousal-attack neuronale circuits door herhaaldelijk
voorkomende intensieve emotionele ervaringen (trauma, stress) vaste
verbindingen tussen bepaalde systemen van zenuwcellen . bij prikkels waarop de
persoon gesensibiliseerd is worden deze circuits in werking gezet. Deze reacties
vinden plaats zonder controle door andere gebieden en zijn meestal zeer heftig.
Behandeling
In de praktijk wordt agressief gedrag bij mensen met een verstandelijke beperking met
medicatie behandeld zonder dat er psychiatrische diagnostiek verricht wordt. Er is ook geen
bewijs voor positief van neuroleptica op agressief gedrag. Ook vaak maatregelen zoals
isolatie, vastbinden, om agressie te beperkingen geen gewenst resultaat.
Bij het aantreffen van een achterliggende stoornis moet de behandeling op deze stoornis
gericht worden.
3
