Help! De druk valt weg
Klinische leerdoelen
Bij pre-hospitale traumaopvang is het belangrijk om naast de patient ook
het ongeval te onderzoeken, omdat hieraan veel informatie over de
schade aan en de impact op de patient te relateren is. Duidelijke
verwondingen moeten worden opgespoord en het bewustzijn en de
mobiliteit moet worden onderzocht.
Bij verdrukking moet meteen gestart worden met analgesia (pijnstillers),
intraveneuze vloeistoftoediening en sedatie, omdat verdrukte slachtoffers
meestal snel hypothermisch en hypovolemisch zijn.
Primaire verwondingen = verwondingen die zijn ontstaan door het trauma.
Secundaire verwondingen = verwondingen die een indirect gevolg zijn van
bijvoorbeeld schade aan het brein door hypoxie, vetembolisme door
fracturen of schade aan het ruggenmerg door onstabiele verwondingen
aan de wervelkolom.
Vele secundaire verwondingen zijn te voorkomen door onmiddelijke,
effectieve verzorging, voorzichtige benadering, snelle resuscitatie en
beademing. Vroege stabilisatie van fracturen bij lange botten verbetert de
hemodynamische stabiliteit om vervolgens minder urgente verwondingen
te kunnen onderzoeken.
Het hoofddoel van het spoedteam ter plaatse is om de patient zo snel
mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren en pre-hospitale interventies
hebben maar tot op een zekere hoogte een goede werking.
De ademweg moet eerst worden onderzocht en bij trauma aan het hoofd
en de nek moet dit ook eerst gemobiliseerd worden. Wanneer de patient
kan praten, kan ervan uit worden gegaan dat de ademweg vrij is, de
ventilatie intact en het brein van voldoende perfusie wordt voorzien. Maar
wanneer de patient last heeft van agitatie (onrust), kan dit teen teken zijn
van hypoxie. Bij een bewusteloze patient moet de ademweg open
gehouden worden door middel van de ‘’jaw-thrust’’ of een tube (naso- of
oropharyngeaal).
Endotracheale intubatie is nodig wanneer de ademweg niet veiliggesteld
kan worden of wanneer er slechte ventilatie blijft bestaan. Wanneer dit
niet werkt, word teen laryngeal masker ingebracht bij een standard
verdoving. Als allerlaatste optie, kan de ademweg vrijgemaakt worden
door een naald of een chirurgische cricothroidotomy.
Bij alle acuut gewonde en zieke patienten is zuurstof in een hoge dosering
(15 L/min) vereist!
Een bewusteloze patient na een high-impact botsing heeft een fractuur in
de cervicale wervelkolom tot het tegendeel bewezen is en de patient
wordt dan ook gestabiliseerd: lang bord, half-stijve nekkraag,
ondersteuning aan de zijkanten van het hoofd en alles vastzetten met
klittenband.
Er moeten altijd twee groot-kaliber infusen worden aangebracht en het
geven van intraveneuze vloeistoffen wordt gebaseerd op de verwondingen
en de vitale parameters.
Bij een bewusteloze patient zonder palpabele pols moet er zo snel
mogelijk 250 – 500 mL vocht worden toegediend, totdat er weer pols
voelbaar is.
,Bij een hypovolemische patient is het ook belangrijk om zo snel mogelijk
stollingsfactoren en andere bloedstelpers toe te dienen, om het bloeden zo
snel mogelijk te stoppen.
Wonden moeten gestelpt en afgedekt worden en fracturen moeten
rechtgezet en gestabiliseerd worden om de perfusie te verbeteren.
De hospitale traumaopvang begint met triage, waarbij patienten worden
ingedeeld op ernst van de aandoening. Wanneer traumapatienten in het
ziekenhuis zijn aangekomen, is het golden hour al voorbij en de
standaardprocedure van het ATLS systeem wordt gevolgd:
- eerste controle ABCDE + resuscitatie (reanimatie/op gang brengen
van circulatie)
- herbeoordeling ABCDE + resuscitatie
- twee controle prioriteren van overige verwondingen + behandeling
Alles wordt gedaan volgens het principe: treat first what kills first.
Er wordt gekeken naar de voorgeschiedenis van de patient door middel
van de AMPLE-methode:
- A: allergieen
- M: medicijnen en drugs
- P: medische voorgeschiedenis
- L: laatste maaltijd
- E: events
Bij verdenking op schade aan de cervicale wervelkolom moet de patient
met de grootst mogelijke voorzichtigheid behandeld worden en gedraaid
worden door meerdere mensen (log-rolled).
In het patientdossier worden vastgelegd onder benoeming van de tijd en
plaats:
- behandelingen
- onderzoeksresultaten
- bevindingen
- details van de onderzoeken
Bij ernstig trauma worden er foto’s gemaakt van de cervicale wervelkolom,
thorax en het bekken in de traumakamer en de patient mag alleen een CT-
scan ondergaan als hij/zij stabile is.
Echografie van de abdomen wordt toegepast als de patient verdacht wordt
van trauma in de buik of een interne bloeding.
Bij de eerste bloedtesten worden Hb, bloedgroep, antilichamen en verdere
samenstelling van het bloed bepaald en mocht er heel snel bloed nodig
zijn, dan wordt gekozen voor ongekruist bloed: O-negatief bloed. Tevens
worden glucose en plasma-elektrolyten constant in de gaten gehouden en
arterieel bloedgas alleen op verdenking van respiratoir falen.
Shock is een acuut circulatoir falen met wijdverspreid verstoord
celmetabolisme door onvoldoende perfusie en dit resulteert in
gegeneraliseerde hypoxie, waardoor de shock levensbedreigend kan zijn.
Er zijn 4 vormen van shock:
- hypovolemische shock
- distributieve shock
o neurogene shock
o septische shock
o anafylactische shock
, - cardiogene shock
- obstructieve shock
De klinische kenmerken van hypovolemische shock zijn:
- inadequate weefselperfusie
o huid: koud, bleek, klam, grauw en trage capillaire hervulling
o nieren: oligurie (< 0,5 L/dag) of anurie
o hersenen: slaperigheid, verwardheid en prikkelbaarheid
- Verhoogde sympatische spanning
o Tachycardie, verminderde polsdruk, zwakke pols
o Zweten
o Bloeddruk: in eerste instantie gehandhaafd en daarna
hypotensie
- Metabole acidose
o Compenserende tachypneu
o Bradycadie bij ernstige hypovolemie
De oorzaak van hypovolemische shock is het verlies van circulerend
(bloed)volume en dit wordt veroorzaakt door:
- bloeding: inwendig of uitwendig
- diarree of langdurig braken in combinatie met onvoldoende
vochtinname uitdroging
- brandwonden
De behandeling van hypovolemische shock is het aanvullen van het
circulerend volume en het aanpakken van de oorzaak:
- 500 mL fysiologische zoutoplossing in 5 – 10 minuten
- Bloedtransfusie: gekruist of ongekruist hangt af van de situatie
- Zuurstof geven: perfusie van de weefsels verbeteren
Bij de behandeling van shock is het belangrijk dat de bloedstroom hersteld
wordt, door een adequate cardiac output te verkrijgen en ervoor te zorgen
dat de arteriele bloeddruk voldoende is om perfusie van de vitale organen
te handhaven. Dit wordt gedaan door de preload te verhogen, maar een
‘’overdosis’’ kan leiden tot hartproblemen en longoedeem.
Bloed als volumetherapie wordt toegepast bij hemorrhagische shock,
omdat de draagcapaciteit voor zuurstof wordt verhoogd en tevens is de
oxygenatie van weefsels ook afhankelijk van de viscositeit van het bloed.
Tevens bevat een bloedtransfusie ook stollingsfactoren, die ervoor kunnen
zorgen dat de bloeding vermindert.
Een massieve bloedtransfusie (> 8 – 10 zakken bloed/24 uur) ken took
problemen:
- mogelijke hypothermie
- coagulopathie: problemen met de stolling door het toedienen van
stollingsfactoren.
- Hypocalcemie: in het bloed bevindt zich citraat dat aan calciumionen
bindt, waardoor er minder vrij calcium aanwezig is voor het hart.
- Verhoogde zuurstofaffiniteit: de oxyhemoglobine dissociatiecurve
schuift naar links en de zuurstofmoleculen binden makkelijker aan
Hb, maar laten ook minder gemakkelijk los.
- Hyperkaliemie: de hoeveelheid kalium in het plasma stijgt bij opslag
van kalium in het bloed
- Micro-embolie: in het opgeslagen bloed kunnen micro-aggregaten
Klinische leerdoelen
Bij pre-hospitale traumaopvang is het belangrijk om naast de patient ook
het ongeval te onderzoeken, omdat hieraan veel informatie over de
schade aan en de impact op de patient te relateren is. Duidelijke
verwondingen moeten worden opgespoord en het bewustzijn en de
mobiliteit moet worden onderzocht.
Bij verdrukking moet meteen gestart worden met analgesia (pijnstillers),
intraveneuze vloeistoftoediening en sedatie, omdat verdrukte slachtoffers
meestal snel hypothermisch en hypovolemisch zijn.
Primaire verwondingen = verwondingen die zijn ontstaan door het trauma.
Secundaire verwondingen = verwondingen die een indirect gevolg zijn van
bijvoorbeeld schade aan het brein door hypoxie, vetembolisme door
fracturen of schade aan het ruggenmerg door onstabiele verwondingen
aan de wervelkolom.
Vele secundaire verwondingen zijn te voorkomen door onmiddelijke,
effectieve verzorging, voorzichtige benadering, snelle resuscitatie en
beademing. Vroege stabilisatie van fracturen bij lange botten verbetert de
hemodynamische stabiliteit om vervolgens minder urgente verwondingen
te kunnen onderzoeken.
Het hoofddoel van het spoedteam ter plaatse is om de patient zo snel
mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren en pre-hospitale interventies
hebben maar tot op een zekere hoogte een goede werking.
De ademweg moet eerst worden onderzocht en bij trauma aan het hoofd
en de nek moet dit ook eerst gemobiliseerd worden. Wanneer de patient
kan praten, kan ervan uit worden gegaan dat de ademweg vrij is, de
ventilatie intact en het brein van voldoende perfusie wordt voorzien. Maar
wanneer de patient last heeft van agitatie (onrust), kan dit teen teken zijn
van hypoxie. Bij een bewusteloze patient moet de ademweg open
gehouden worden door middel van de ‘’jaw-thrust’’ of een tube (naso- of
oropharyngeaal).
Endotracheale intubatie is nodig wanneer de ademweg niet veiliggesteld
kan worden of wanneer er slechte ventilatie blijft bestaan. Wanneer dit
niet werkt, word teen laryngeal masker ingebracht bij een standard
verdoving. Als allerlaatste optie, kan de ademweg vrijgemaakt worden
door een naald of een chirurgische cricothroidotomy.
Bij alle acuut gewonde en zieke patienten is zuurstof in een hoge dosering
(15 L/min) vereist!
Een bewusteloze patient na een high-impact botsing heeft een fractuur in
de cervicale wervelkolom tot het tegendeel bewezen is en de patient
wordt dan ook gestabiliseerd: lang bord, half-stijve nekkraag,
ondersteuning aan de zijkanten van het hoofd en alles vastzetten met
klittenband.
Er moeten altijd twee groot-kaliber infusen worden aangebracht en het
geven van intraveneuze vloeistoffen wordt gebaseerd op de verwondingen
en de vitale parameters.
Bij een bewusteloze patient zonder palpabele pols moet er zo snel
mogelijk 250 – 500 mL vocht worden toegediend, totdat er weer pols
voelbaar is.
,Bij een hypovolemische patient is het ook belangrijk om zo snel mogelijk
stollingsfactoren en andere bloedstelpers toe te dienen, om het bloeden zo
snel mogelijk te stoppen.
Wonden moeten gestelpt en afgedekt worden en fracturen moeten
rechtgezet en gestabiliseerd worden om de perfusie te verbeteren.
De hospitale traumaopvang begint met triage, waarbij patienten worden
ingedeeld op ernst van de aandoening. Wanneer traumapatienten in het
ziekenhuis zijn aangekomen, is het golden hour al voorbij en de
standaardprocedure van het ATLS systeem wordt gevolgd:
- eerste controle ABCDE + resuscitatie (reanimatie/op gang brengen
van circulatie)
- herbeoordeling ABCDE + resuscitatie
- twee controle prioriteren van overige verwondingen + behandeling
Alles wordt gedaan volgens het principe: treat first what kills first.
Er wordt gekeken naar de voorgeschiedenis van de patient door middel
van de AMPLE-methode:
- A: allergieen
- M: medicijnen en drugs
- P: medische voorgeschiedenis
- L: laatste maaltijd
- E: events
Bij verdenking op schade aan de cervicale wervelkolom moet de patient
met de grootst mogelijke voorzichtigheid behandeld worden en gedraaid
worden door meerdere mensen (log-rolled).
In het patientdossier worden vastgelegd onder benoeming van de tijd en
plaats:
- behandelingen
- onderzoeksresultaten
- bevindingen
- details van de onderzoeken
Bij ernstig trauma worden er foto’s gemaakt van de cervicale wervelkolom,
thorax en het bekken in de traumakamer en de patient mag alleen een CT-
scan ondergaan als hij/zij stabile is.
Echografie van de abdomen wordt toegepast als de patient verdacht wordt
van trauma in de buik of een interne bloeding.
Bij de eerste bloedtesten worden Hb, bloedgroep, antilichamen en verdere
samenstelling van het bloed bepaald en mocht er heel snel bloed nodig
zijn, dan wordt gekozen voor ongekruist bloed: O-negatief bloed. Tevens
worden glucose en plasma-elektrolyten constant in de gaten gehouden en
arterieel bloedgas alleen op verdenking van respiratoir falen.
Shock is een acuut circulatoir falen met wijdverspreid verstoord
celmetabolisme door onvoldoende perfusie en dit resulteert in
gegeneraliseerde hypoxie, waardoor de shock levensbedreigend kan zijn.
Er zijn 4 vormen van shock:
- hypovolemische shock
- distributieve shock
o neurogene shock
o septische shock
o anafylactische shock
, - cardiogene shock
- obstructieve shock
De klinische kenmerken van hypovolemische shock zijn:
- inadequate weefselperfusie
o huid: koud, bleek, klam, grauw en trage capillaire hervulling
o nieren: oligurie (< 0,5 L/dag) of anurie
o hersenen: slaperigheid, verwardheid en prikkelbaarheid
- Verhoogde sympatische spanning
o Tachycardie, verminderde polsdruk, zwakke pols
o Zweten
o Bloeddruk: in eerste instantie gehandhaafd en daarna
hypotensie
- Metabole acidose
o Compenserende tachypneu
o Bradycadie bij ernstige hypovolemie
De oorzaak van hypovolemische shock is het verlies van circulerend
(bloed)volume en dit wordt veroorzaakt door:
- bloeding: inwendig of uitwendig
- diarree of langdurig braken in combinatie met onvoldoende
vochtinname uitdroging
- brandwonden
De behandeling van hypovolemische shock is het aanvullen van het
circulerend volume en het aanpakken van de oorzaak:
- 500 mL fysiologische zoutoplossing in 5 – 10 minuten
- Bloedtransfusie: gekruist of ongekruist hangt af van de situatie
- Zuurstof geven: perfusie van de weefsels verbeteren
Bij de behandeling van shock is het belangrijk dat de bloedstroom hersteld
wordt, door een adequate cardiac output te verkrijgen en ervoor te zorgen
dat de arteriele bloeddruk voldoende is om perfusie van de vitale organen
te handhaven. Dit wordt gedaan door de preload te verhogen, maar een
‘’overdosis’’ kan leiden tot hartproblemen en longoedeem.
Bloed als volumetherapie wordt toegepast bij hemorrhagische shock,
omdat de draagcapaciteit voor zuurstof wordt verhoogd en tevens is de
oxygenatie van weefsels ook afhankelijk van de viscositeit van het bloed.
Tevens bevat een bloedtransfusie ook stollingsfactoren, die ervoor kunnen
zorgen dat de bloeding vermindert.
Een massieve bloedtransfusie (> 8 – 10 zakken bloed/24 uur) ken took
problemen:
- mogelijke hypothermie
- coagulopathie: problemen met de stolling door het toedienen van
stollingsfactoren.
- Hypocalcemie: in het bloed bevindt zich citraat dat aan calciumionen
bindt, waardoor er minder vrij calcium aanwezig is voor het hart.
- Verhoogde zuurstofaffiniteit: de oxyhemoglobine dissociatiecurve
schuift naar links en de zuurstofmoleculen binden makkelijker aan
Hb, maar laten ook minder gemakkelijk los.
- Hyperkaliemie: de hoeveelheid kalium in het plasma stijgt bij opslag
van kalium in het bloed
- Micro-embolie: in het opgeslagen bloed kunnen micro-aggregaten
