Samenvatting Structuur en
Financiering
Hoorcollege 1: Historische ontwikkeling van het Nederlandse
zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Volgens Cutler vertoont het overheidsingrijpen in zorgstelsels in OECD landen hetzelfde
patroon:
Fase 1: Deze fase is gericht op het universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen
Fase 2: Deze fase is gericht op kostenbeheersing in de zorg
Fase 3: Deze fase is gericht op verbetering van efficiëntie in de zorg door versterking
van prikkels voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders
en betalers van zorg.
In Nederland hebben de bovenstaande fases zich vertaald tot de volgende fases:
Fase 1: Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Fase 2: Kostenbeheersing door aanbodregulering en budgettering (1971-2005)
Fase 3: Gereguleerde concurrentie (2006-nu)
Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
In de eerste helft van de 20e eeuw is er een toename aan medische prestaties en daarbij
horend toenemende kosten voor een medische behandeling. Het gevolg hiervan is dat de
gezondheidszorg steeds meer wordt beschouwd als een recht in plaats van een privilege
voor degene die het kan betalen.
Tot 1940 is het particuliere initiatief dominant in de gezondheidszorg, dit wordt duidelijk aan
de hand van de volgende punten:
Rond 1900 wordt de zorg door de meeste mensen grotendeels uit eigen zak betaald
Voor de allerarmsten was er de Armenwet (1854-1912) hierbij leverde de gemeenten
en kerkelijke- en liefdadigheidsinstellingen armenzorg.
o Deze instellingen hadden artsen in loondienst die de zorg leverde.
Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen (verzekeraars) voor langere
inkomensgroepen. Denk hierbij aan doktersfondsen, ondernemingsfondsen etc.
o Deze ziekenfondsen hadden huisartsen in loondienst of werden betaald via
een abonnementshonorarium. Is nu het huidige inschrijftarief
Vanaf 1910 kwamen voor de middenstand en hogere inkomensgroepen particuliere
ziektekostenverzekeringen.
Scheiding ziekenfondsen en particuliere verzekeringen (1907-2006)
Bijna een eeuw was er een scheiding tussen de ziekenfondsen en particuliere verzekeringen.
Deze scheiding werd afgedwongen door de artsen zelf namens de Nederlandse maatschappij
,tot bevordering der Geneeskunst (Nu de KNMG). Dit werd afgedwongen door een bindend
besluit over de welstandsgrens (1912).
Dit besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenfonds mochten aansluiten en zorg
mochten verlenen voor ziekenfondsen als een fonds een welstandgrens hanteerde die werd
bepaald door de NMG.
Dat onderscheidt was belangrijk voor de artsen vanwege de wijze van betaling en
vergoeding van medische zorg. Bij een ziekenfonds was er een abonnementstarief voor
huisartsen (risico bij de huisarts). Bij particuliere verzekeraars was er een verrichtingentarief
bij huisartsen. Voor de huisarts dus aantrekkelijk om particuliere patiënten te hebben, al
helemaal als deze gezond zijn en omdat de huisarts minder risico liep.
Zie in onderstaand overzicht de verschillen tussen een ziekenfonds en particuliere
verzekering, dit waren allebei vrijwillige verzekeringen.
Naturavergoeding: Recht op zorg en dit eist dat er een contract moet worden afgesloten
met zorgverleners.
Restitutievergoeding: Recht op vergoeding van zorg en dit vereist geen contractuele relatie
Geen universele en gelijke toegang tot zorg – 1900-1940
In deze tijdsperiode was er ondanks het bovenstaande systeem geen universele en gelijke
toegang tot zorg door de volgende punten:
De omvang en financiële draagkracht van de ziekenfondsen te klein om grotere
risico’s zoals ziekenhuisopnames te dekken.
Ongelijke toegang door premiedifferentiatie bij particulier en selectieve acceptatie
door verzekeraars bij zowel ziekenfonds als particulier.
o Mensen met een hoog risico hadden hierdoor geen toegang tot de zorg die ze
juist zo hard nodig hadden.
Grote lokale / regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg. Doordat
de zorgvoorzieningen zoals aantal huisartsen en ziekenhuizen sterk verschilde per
regio. Geen gelijke toegang op risicogebied en geografisch gebied
Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken
keer op keer.
,Sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Om universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen waren er twee smaken in Europa:
Bismarck systeem: Dit was een sociale verzekeringen voor werknemers beneden een
bepaalde loongrens. Deze werknemers waren verplicht om zich te verzekeren tegen
ziektekosten. Hierdoor werd voor hun zorg een verzekerd recht. De uitvoering van
dit systeem lag bij de zorgverzekeraars en de uitvoering van de zorg lag bij de private
zorgaanbieders.
Beveridge systeem: Hierbij wordt de zorg gefinancierd uit belastingen waardoor de
zorg wordt gezien als een voorziening en niet als een verzekerd recht. De uitvoering
van dit systeem ligt bij de overheid die publieke zorgaanbieders in dienst heeft om
deze zorg te leveren.
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Gekozen is voor een sociale ziektekostenverzekering omdat een vrije verzekeringsmarkt
ofwel een particuliere verzekering leidt tot:
Kans solidariteit: Dit staat voor een gelijke premie bij een gelijk ziekterisico.
Maar niet tot:
Risico solidariteit: Dit staat voor een gelijke premie bij een ongelijk ziekterisico
Inkomens solidariteit: De premie wordt berekend naar draagkracht
Zekerheidsgarantie op lange termijn
De doelen van een sociale ziektekostenverzekeringen zijn het garanderen van betaalbare
gezondheidzorg voor iedereen door:
Het afdwingen van solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
Het bieden van een lange termijn zekerheidsgarantie
Bouwstenen sociale ziektekostenverzekering
Om solidariteit af te dwingen is er een goede sociale ziektekostenverzekering nodig.
Hiervoor zijn er vijf bouwstenen:
Premieregulering: Premie moet voor iedereen hetzelfde zijn ongeacht het risico
en/of inkomensafhankelijke premie Afdwingen risico- en inkomens solidariteit.
Pakketregulering: Reguleren wat er precies verzekerd is en dit is voor iedereen
hetzelfde. Huidige basisverzekering
Acceptatieplicht: Iedereen moet worden geaccepteerd om zich te verzekeren
ongeacht het ziekterisico.
Verzekeringsplicht: Elke burger is verplicht om zich te verzekeren vooral gericht op
de burger met een laag ziekterisico.
Vereveningsysteem: Hierbij wordt op basis van het verschil tussen ziekterisico’s van
de verzekerde bij een zorgverzekeraar verevend. Hierin zijn twee systemen:
o Traditionele kostenverevening: Dit is verevening op basis van de
gerealiseerde zorgkosten. Dit zorgt voor geen financieel risico bij de
verzekeraars, omdat alle kosten worden vergoed.
o Risicoverevening: Verevening op basis van de verwachte zorgkosten op basis
van de risicokenmerken van de verzekerde. Waardoor de verzekeraars wel
een financieel risico lopen. (Verschil tussen feitelijke en verwachte kosten)
Kostenbewuste prikkel voor doelmatige zorg
, Sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen in Nederland – 1941-
2005
In 1941 trad het ziekenfondsenbesluit in werking en dit besluit is in 1966 omgezet in de
ziekenfondswet (ZFW). Deze wet had de volgende kenmerken:
Dit was een verplichte verzekering voor werknemers beneden een loongrens (tot
2006)
Een vrijwillige verzekering voor zelfstandigen beneden een inkomensgrens (tot 1986)
Een bejaardenverzekering (1957) voor 65+ beneden een inkomensgrens (tot 1986)
Door bovenstaande verzekering was circa twee derde van de bevolking verzekerd. Hierbij
was wettelijk vastgesteld verstrekkingenpakket van curatieve zorg. De premie werd betaald
door een inkomensafhankelijke premie bij de verplichte- en bejaardenverzekering en een
risico-onafhankelijke premie bij de vrijwillige verzekering. Voor alle drie gold er een
acceptatieplicht.
Naast bovenstaande sociale ziektekostenverzekering was er ook een particuliere
ziektekostenverzekering met de volgende kenmerken:
Dit was een vrijwillige verzekering voor hogere inkomensgroepen
Geen wettelijk pakket en geen premieregulering
In 1986 leidde de stijgende zorgkosten dat mensen met een hoog risico of hoge zorgkosten
moeilijk een particuliere verzekering konden afsluiten tegen een redelijke premie. Dit leidde
tot de Wet toegang ziektekostenverzekering dat een standaardpakket bood met een vaste
risico-onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s. Een deel van de particuliere
verzekeringen zijn in 1986 gesocialiseerd.
AWBZ 1968
In 1968 kwam er nog een nieuwe sociale verzekering bij, namelijk een sociale verzekering
voor langdurige zorg. Dit is een verplichte volksverzekering voor langdurige zorg met een
wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie.
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Dit model vergelijken met het model van de huidige zorgverzekeringswet!
Algemene kas beheert door de toenmalige ziekenfondsraat die de ziekenfondsen betalen op
basis van kostenverevening van de gerealiseerde zorgkosten.
Financiering
Hoorcollege 1: Historische ontwikkeling van het Nederlandse
zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Volgens Cutler vertoont het overheidsingrijpen in zorgstelsels in OECD landen hetzelfde
patroon:
Fase 1: Deze fase is gericht op het universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen
Fase 2: Deze fase is gericht op kostenbeheersing in de zorg
Fase 3: Deze fase is gericht op verbetering van efficiëntie in de zorg door versterking
van prikkels voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders
en betalers van zorg.
In Nederland hebben de bovenstaande fases zich vertaald tot de volgende fases:
Fase 1: Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Fase 2: Kostenbeheersing door aanbodregulering en budgettering (1971-2005)
Fase 3: Gereguleerde concurrentie (2006-nu)
Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
In de eerste helft van de 20e eeuw is er een toename aan medische prestaties en daarbij
horend toenemende kosten voor een medische behandeling. Het gevolg hiervan is dat de
gezondheidszorg steeds meer wordt beschouwd als een recht in plaats van een privilege
voor degene die het kan betalen.
Tot 1940 is het particuliere initiatief dominant in de gezondheidszorg, dit wordt duidelijk aan
de hand van de volgende punten:
Rond 1900 wordt de zorg door de meeste mensen grotendeels uit eigen zak betaald
Voor de allerarmsten was er de Armenwet (1854-1912) hierbij leverde de gemeenten
en kerkelijke- en liefdadigheidsinstellingen armenzorg.
o Deze instellingen hadden artsen in loondienst die de zorg leverde.
Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen (verzekeraars) voor langere
inkomensgroepen. Denk hierbij aan doktersfondsen, ondernemingsfondsen etc.
o Deze ziekenfondsen hadden huisartsen in loondienst of werden betaald via
een abonnementshonorarium. Is nu het huidige inschrijftarief
Vanaf 1910 kwamen voor de middenstand en hogere inkomensgroepen particuliere
ziektekostenverzekeringen.
Scheiding ziekenfondsen en particuliere verzekeringen (1907-2006)
Bijna een eeuw was er een scheiding tussen de ziekenfondsen en particuliere verzekeringen.
Deze scheiding werd afgedwongen door de artsen zelf namens de Nederlandse maatschappij
,tot bevordering der Geneeskunst (Nu de KNMG). Dit werd afgedwongen door een bindend
besluit over de welstandsgrens (1912).
Dit besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenfonds mochten aansluiten en zorg
mochten verlenen voor ziekenfondsen als een fonds een welstandgrens hanteerde die werd
bepaald door de NMG.
Dat onderscheidt was belangrijk voor de artsen vanwege de wijze van betaling en
vergoeding van medische zorg. Bij een ziekenfonds was er een abonnementstarief voor
huisartsen (risico bij de huisarts). Bij particuliere verzekeraars was er een verrichtingentarief
bij huisartsen. Voor de huisarts dus aantrekkelijk om particuliere patiënten te hebben, al
helemaal als deze gezond zijn en omdat de huisarts minder risico liep.
Zie in onderstaand overzicht de verschillen tussen een ziekenfonds en particuliere
verzekering, dit waren allebei vrijwillige verzekeringen.
Naturavergoeding: Recht op zorg en dit eist dat er een contract moet worden afgesloten
met zorgverleners.
Restitutievergoeding: Recht op vergoeding van zorg en dit vereist geen contractuele relatie
Geen universele en gelijke toegang tot zorg – 1900-1940
In deze tijdsperiode was er ondanks het bovenstaande systeem geen universele en gelijke
toegang tot zorg door de volgende punten:
De omvang en financiële draagkracht van de ziekenfondsen te klein om grotere
risico’s zoals ziekenhuisopnames te dekken.
Ongelijke toegang door premiedifferentiatie bij particulier en selectieve acceptatie
door verzekeraars bij zowel ziekenfonds als particulier.
o Mensen met een hoog risico hadden hierdoor geen toegang tot de zorg die ze
juist zo hard nodig hadden.
Grote lokale / regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg. Doordat
de zorgvoorzieningen zoals aantal huisartsen en ziekenhuizen sterk verschilde per
regio. Geen gelijke toegang op risicogebied en geografisch gebied
Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken
keer op keer.
,Sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Om universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen waren er twee smaken in Europa:
Bismarck systeem: Dit was een sociale verzekeringen voor werknemers beneden een
bepaalde loongrens. Deze werknemers waren verplicht om zich te verzekeren tegen
ziektekosten. Hierdoor werd voor hun zorg een verzekerd recht. De uitvoering van
dit systeem lag bij de zorgverzekeraars en de uitvoering van de zorg lag bij de private
zorgaanbieders.
Beveridge systeem: Hierbij wordt de zorg gefinancierd uit belastingen waardoor de
zorg wordt gezien als een voorziening en niet als een verzekerd recht. De uitvoering
van dit systeem ligt bij de overheid die publieke zorgaanbieders in dienst heeft om
deze zorg te leveren.
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Gekozen is voor een sociale ziektekostenverzekering omdat een vrije verzekeringsmarkt
ofwel een particuliere verzekering leidt tot:
Kans solidariteit: Dit staat voor een gelijke premie bij een gelijk ziekterisico.
Maar niet tot:
Risico solidariteit: Dit staat voor een gelijke premie bij een ongelijk ziekterisico
Inkomens solidariteit: De premie wordt berekend naar draagkracht
Zekerheidsgarantie op lange termijn
De doelen van een sociale ziektekostenverzekeringen zijn het garanderen van betaalbare
gezondheidzorg voor iedereen door:
Het afdwingen van solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
Het bieden van een lange termijn zekerheidsgarantie
Bouwstenen sociale ziektekostenverzekering
Om solidariteit af te dwingen is er een goede sociale ziektekostenverzekering nodig.
Hiervoor zijn er vijf bouwstenen:
Premieregulering: Premie moet voor iedereen hetzelfde zijn ongeacht het risico
en/of inkomensafhankelijke premie Afdwingen risico- en inkomens solidariteit.
Pakketregulering: Reguleren wat er precies verzekerd is en dit is voor iedereen
hetzelfde. Huidige basisverzekering
Acceptatieplicht: Iedereen moet worden geaccepteerd om zich te verzekeren
ongeacht het ziekterisico.
Verzekeringsplicht: Elke burger is verplicht om zich te verzekeren vooral gericht op
de burger met een laag ziekterisico.
Vereveningsysteem: Hierbij wordt op basis van het verschil tussen ziekterisico’s van
de verzekerde bij een zorgverzekeraar verevend. Hierin zijn twee systemen:
o Traditionele kostenverevening: Dit is verevening op basis van de
gerealiseerde zorgkosten. Dit zorgt voor geen financieel risico bij de
verzekeraars, omdat alle kosten worden vergoed.
o Risicoverevening: Verevening op basis van de verwachte zorgkosten op basis
van de risicokenmerken van de verzekerde. Waardoor de verzekeraars wel
een financieel risico lopen. (Verschil tussen feitelijke en verwachte kosten)
Kostenbewuste prikkel voor doelmatige zorg
, Sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen in Nederland – 1941-
2005
In 1941 trad het ziekenfondsenbesluit in werking en dit besluit is in 1966 omgezet in de
ziekenfondswet (ZFW). Deze wet had de volgende kenmerken:
Dit was een verplichte verzekering voor werknemers beneden een loongrens (tot
2006)
Een vrijwillige verzekering voor zelfstandigen beneden een inkomensgrens (tot 1986)
Een bejaardenverzekering (1957) voor 65+ beneden een inkomensgrens (tot 1986)
Door bovenstaande verzekering was circa twee derde van de bevolking verzekerd. Hierbij
was wettelijk vastgesteld verstrekkingenpakket van curatieve zorg. De premie werd betaald
door een inkomensafhankelijke premie bij de verplichte- en bejaardenverzekering en een
risico-onafhankelijke premie bij de vrijwillige verzekering. Voor alle drie gold er een
acceptatieplicht.
Naast bovenstaande sociale ziektekostenverzekering was er ook een particuliere
ziektekostenverzekering met de volgende kenmerken:
Dit was een vrijwillige verzekering voor hogere inkomensgroepen
Geen wettelijk pakket en geen premieregulering
In 1986 leidde de stijgende zorgkosten dat mensen met een hoog risico of hoge zorgkosten
moeilijk een particuliere verzekering konden afsluiten tegen een redelijke premie. Dit leidde
tot de Wet toegang ziektekostenverzekering dat een standaardpakket bood met een vaste
risico-onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s. Een deel van de particuliere
verzekeringen zijn in 1986 gesocialiseerd.
AWBZ 1968
In 1968 kwam er nog een nieuwe sociale verzekering bij, namelijk een sociale verzekering
voor langdurige zorg. Dit is een verplichte volksverzekering voor langdurige zorg met een
wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie.
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Dit model vergelijken met het model van de huidige zorgverzekeringswet!
Algemene kas beheert door de toenmalige ziekenfondsraat die de ziekenfondsen betalen op
basis van kostenverevening van de gerealiseerde zorgkosten.
