Angina pectoris/ atriumfibrilleren: Casus 1 en 8
Casus 1
Een man van 40 jaar komt op eigen verzoek na twee jaar terug op de polikliniek cardiologie. Twee jaar geleden
is hij tijdens een fietstocht met zijn vrienden gecollabeerd direct in aansluiting aan het beklimmen van de
Cauberg. Geen pijn op de borst vooraf, spontaan herstel. Patiënt ging de volgende dag naar zijn HA waar bij
lichamelijk onderzoek en het vervaardigde ECG geen bijzonderheden aan het licht kwamen. Patiënt werd ivm
een familiaire belasting voor HVZ toen toch doorverwezen naar de polikliniek Cardiologie. Een inspannings-
ECG toonde destijds wel cardiale ischemie. Poliklinisch werd een hartkatheterisatie (CAG) verricht hetgeen
significante coronair stenose in 2 kransslagaders liet zien. In het hartteam (cardioloog en cardiochirurg) werd
geadviseerd om patiënt electief te opereren of een PCI procedure te ondergaan. De patiënt wenste op dat moment
geen enkele interventie en er werd tot medicamenteuze behandeling over gegaan.
De reden dat patiënt nu pas na 6mnd terug komt op het spreek uur van de cardioloog is dat patiënt thans wel pijn
op de borst bij geringe inspanning heeft en de pijn duidelijk progressief van aard is
Vraag 1: Wat zijn anamnestisch nu belangrijke gegevens die aan de orde moeten komen?
Man is 2 jaar geleden direct gecollabeerd na inspanning. Geen pijn op de borst vooraf, spontaan herstel. ECG
geen bijzonderheden dus er is hier niet sprake geweest van een transmuraal infarct want dan zou een ST elevatie
gezien zijn. De man heeft nu wel pijn op de borst bij geringe inspanning en is progressief.
Gevraagd moet worden:
- Wanneer pijn op de borst voorkomt?
- Uitlokkende factoren: inspanning, emoties, kou, warmte
- Duur van de aanval?
- Hoe lang bestaan de klachten al?
- Geeft rust verlichting?
- Is het mogelijk om liggend te slapen? Kussens nodig?
- Kortademigheid?
- Vocht ophoping in de benen?
- Vocht in de buik?
- Aangekomen in gewicht?
- Medicatiegebruik/drugsgebruik/roken/voeding (mogelijke oorzaak dat het nu verslechterd is?)
- Familieanamnese
- Klacht eerder gehad?
- Risicofactoren: coronair sclerose, meeroken, DM, hypertensie, verhoogd cholesterolgehalte, psychosociale
factoren, voeding, alcohol, obesitas.
Vraag 2: Wat zijn op dit moment de diagnostische en therapeutische opties?
Diagnostiek
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek waarbij o.a CVD meten
AO
- ECG: nu wel mogelijk ST-elevaties of andere afwijkingen te zien? meestal als 1ste gedaan
- Ergometrie (inspanningstest): meestal als 2de gedaan
- Laboratorium onderzoek (Hb, troponine/CK)
- Echocardiografie (wandbewegingstoornissen, complicaties door ischemie, aortadissectie, longembolie)
- X-thorax
- CAG: om te zien of stenose is toegenomen (hartkatheterisatie)
- Cardiale CT-scan (triple rule out) van aorta dissectie, longembolie en coronairlijden.
- Bloeddruk meten, cholesterol en glucose om risico op hart- en vaatziekten te bepalen.
1
,Behandeling
Medicamenteus
- Trombocyt-aggregatie remmers
o Aspirine
o P2Y12 blokkers (clopidogrel, ticagrelo)
- Anticoagulantia
o LWMH
o Fondaparinux
- Symptoomreductie
o Nitraten (sublinguaal): verwijden van bloedvaten
o BB
o Morfine
- Voorkomen recidief en mortaliteitsreductie
o Aspirine
o BB: verlagen bloeddruk en hartslag
o Statine
o ACE-inhibitor
o Nitraten
o Hartrevalidatie (rookstop, gewichtsreductie, sporten etc.)
o Behandel bloeddruk/cholesterol
Onderhoudsbehandeling: Betablokker, calciumantagonist en/of langwerkend nitraat
Medicamenteus Stappenplan aanvalsbehandeling
- 1 van de volgende:
o Nitroglycerine spray
o Isosorbidenitraat sublinguaal
- Adviseer dit te nemen wanneer de klachten optreden.
- Werking treedt binnen enkele minuten op. Bel 112 als de klachten niet binnen 10 minuten verdwijnen.
Medicamenteus Stappenplan Onderhoudsbehandeling
Stap 1 Monotherapie
- Kies afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicatie of bijwerkingen:
o Betablokker (metoprolol of bisoprolol)
o Calciumantagonist
- Bij niet verdragen of contra-indicaties:
o Stap over op de andere optie
o Langwerkend nitraat
- Evalueer na 2-4 weken
Stap 2 Combinatietherapie 2 middelen
Als de klachten onvoldoende onder controle zijn:
- Ga therapietrouw na
- Overweeg de andere optie toe te voegen
- Overweeg een langwerkend nitraat toe te voegen
Stap 3: Combinatietherapie drie middelen
Overweeg behandeling met Betablokker + DHP + langwerkend nitraat indien:
- De diagnose SAP voldoende zeker gesteld is
- De patient is ingesteld op de optimale dosering van 2 middelen, maar de klachten nog steeds niet onder
controle zijn
- Er sprake is van therapietrouw en samen met de pt besloten
is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven
verwijzing naar de cardioloog.
Niet-medicamenteus/chirurgisch
PCI of catheterinterventie
Kan tijdens een CAG al gedaan worden als een stenose wordt
gezien tijdens het in beeld brengen van de coronairen. Een
2
, katheter wordt dan met op de punt een ballonetje via de lies naar de coronairen gebracht. Aangekomen bij de
stenose wordt het ballonnetje opgepompt, wat goed zichtbaar is op de monitor. De slagaderwand wordt zo uit
elkaar gedrukt waarna het ballonetje leegloopt. Zo nodig kan dit aantal keren herhaald worden. Om de
coronairen vast te zetten in hun nieuwe positie wordt de vaatwand vaak versterkt met een miniscuul buisje
(stent).
- Een stent is echter wel een lichaamsvreemd object dus je moet levenslang thrombocyten aggregatie remmers
slikken zoals aspirine en clopidogrel.
- Vaak ook statines
- Vervolgens altijd leefstijl advies.
CABG of bypassoperatie wordt ook bij een coronaire vernauwing gegeven.
- Bij een bypassoperatie maakt de chirurg een omleiding om de vernauwing in de kransslagaders te omzeilen.
Door een extra bloedvat aan te leggen en een aansluiting te maken op het vernauwde bloedvat na de
vernauwing, komt er weer genoeg bloed en zuurstof in de hartspier. Deze komen uit de borstwand (aan de
binnenzijde: de arteria thoracica interna), de benen (vena saphena magna), de slagader rond de maag (arteria
gastroepiploica) of de arm (arteria radialis). Na de operatie gaat de patient naar de intensive care voor 1 dag
of langer als complicaties zoals nabloedingen ontstaan. Daarna ongeveer een week op de verpleegafdeling
thoraxchirurgie.
Vraag 3: Indien patient nu wel met een interventie akkoord gaat. Wat geniet de voorkeur: PCI of CABG?
Beargumenteer uw antwoord.
Voorkeur operatie voor deze patiënt: CABG heeft de 1ste voorkeur en een STENT verlaagt de kwaliteit van
leven meer dan een CABG blijkt uit onderzoek. Deze man is erg jong dus kan een CABG makkelijk overleven.
Dus hierdoor zou ik kiezen voor CABG.
Als het een redelijk eenvoudige lesie is die je kan behandelen met dotterprocedure zou je beter PCI
kunnen doen. Als het in meerdere vaten zit of als je ergens niet goed bij kunt, zou je een CABG doen.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6082779/
PCI is natuurlijk wel minder invasief en minder lang herstel. CABG is namelijk een open hart operatie.
3
Casus 1
Een man van 40 jaar komt op eigen verzoek na twee jaar terug op de polikliniek cardiologie. Twee jaar geleden
is hij tijdens een fietstocht met zijn vrienden gecollabeerd direct in aansluiting aan het beklimmen van de
Cauberg. Geen pijn op de borst vooraf, spontaan herstel. Patiënt ging de volgende dag naar zijn HA waar bij
lichamelijk onderzoek en het vervaardigde ECG geen bijzonderheden aan het licht kwamen. Patiënt werd ivm
een familiaire belasting voor HVZ toen toch doorverwezen naar de polikliniek Cardiologie. Een inspannings-
ECG toonde destijds wel cardiale ischemie. Poliklinisch werd een hartkatheterisatie (CAG) verricht hetgeen
significante coronair stenose in 2 kransslagaders liet zien. In het hartteam (cardioloog en cardiochirurg) werd
geadviseerd om patiënt electief te opereren of een PCI procedure te ondergaan. De patiënt wenste op dat moment
geen enkele interventie en er werd tot medicamenteuze behandeling over gegaan.
De reden dat patiënt nu pas na 6mnd terug komt op het spreek uur van de cardioloog is dat patiënt thans wel pijn
op de borst bij geringe inspanning heeft en de pijn duidelijk progressief van aard is
Vraag 1: Wat zijn anamnestisch nu belangrijke gegevens die aan de orde moeten komen?
Man is 2 jaar geleden direct gecollabeerd na inspanning. Geen pijn op de borst vooraf, spontaan herstel. ECG
geen bijzonderheden dus er is hier niet sprake geweest van een transmuraal infarct want dan zou een ST elevatie
gezien zijn. De man heeft nu wel pijn op de borst bij geringe inspanning en is progressief.
Gevraagd moet worden:
- Wanneer pijn op de borst voorkomt?
- Uitlokkende factoren: inspanning, emoties, kou, warmte
- Duur van de aanval?
- Hoe lang bestaan de klachten al?
- Geeft rust verlichting?
- Is het mogelijk om liggend te slapen? Kussens nodig?
- Kortademigheid?
- Vocht ophoping in de benen?
- Vocht in de buik?
- Aangekomen in gewicht?
- Medicatiegebruik/drugsgebruik/roken/voeding (mogelijke oorzaak dat het nu verslechterd is?)
- Familieanamnese
- Klacht eerder gehad?
- Risicofactoren: coronair sclerose, meeroken, DM, hypertensie, verhoogd cholesterolgehalte, psychosociale
factoren, voeding, alcohol, obesitas.
Vraag 2: Wat zijn op dit moment de diagnostische en therapeutische opties?
Diagnostiek
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek waarbij o.a CVD meten
AO
- ECG: nu wel mogelijk ST-elevaties of andere afwijkingen te zien? meestal als 1ste gedaan
- Ergometrie (inspanningstest): meestal als 2de gedaan
- Laboratorium onderzoek (Hb, troponine/CK)
- Echocardiografie (wandbewegingstoornissen, complicaties door ischemie, aortadissectie, longembolie)
- X-thorax
- CAG: om te zien of stenose is toegenomen (hartkatheterisatie)
- Cardiale CT-scan (triple rule out) van aorta dissectie, longembolie en coronairlijden.
- Bloeddruk meten, cholesterol en glucose om risico op hart- en vaatziekten te bepalen.
1
,Behandeling
Medicamenteus
- Trombocyt-aggregatie remmers
o Aspirine
o P2Y12 blokkers (clopidogrel, ticagrelo)
- Anticoagulantia
o LWMH
o Fondaparinux
- Symptoomreductie
o Nitraten (sublinguaal): verwijden van bloedvaten
o BB
o Morfine
- Voorkomen recidief en mortaliteitsreductie
o Aspirine
o BB: verlagen bloeddruk en hartslag
o Statine
o ACE-inhibitor
o Nitraten
o Hartrevalidatie (rookstop, gewichtsreductie, sporten etc.)
o Behandel bloeddruk/cholesterol
Onderhoudsbehandeling: Betablokker, calciumantagonist en/of langwerkend nitraat
Medicamenteus Stappenplan aanvalsbehandeling
- 1 van de volgende:
o Nitroglycerine spray
o Isosorbidenitraat sublinguaal
- Adviseer dit te nemen wanneer de klachten optreden.
- Werking treedt binnen enkele minuten op. Bel 112 als de klachten niet binnen 10 minuten verdwijnen.
Medicamenteus Stappenplan Onderhoudsbehandeling
Stap 1 Monotherapie
- Kies afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicatie of bijwerkingen:
o Betablokker (metoprolol of bisoprolol)
o Calciumantagonist
- Bij niet verdragen of contra-indicaties:
o Stap over op de andere optie
o Langwerkend nitraat
- Evalueer na 2-4 weken
Stap 2 Combinatietherapie 2 middelen
Als de klachten onvoldoende onder controle zijn:
- Ga therapietrouw na
- Overweeg de andere optie toe te voegen
- Overweeg een langwerkend nitraat toe te voegen
Stap 3: Combinatietherapie drie middelen
Overweeg behandeling met Betablokker + DHP + langwerkend nitraat indien:
- De diagnose SAP voldoende zeker gesteld is
- De patient is ingesteld op de optimale dosering van 2 middelen, maar de klachten nog steeds niet onder
controle zijn
- Er sprake is van therapietrouw en samen met de pt besloten
is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven
verwijzing naar de cardioloog.
Niet-medicamenteus/chirurgisch
PCI of catheterinterventie
Kan tijdens een CAG al gedaan worden als een stenose wordt
gezien tijdens het in beeld brengen van de coronairen. Een
2
, katheter wordt dan met op de punt een ballonetje via de lies naar de coronairen gebracht. Aangekomen bij de
stenose wordt het ballonnetje opgepompt, wat goed zichtbaar is op de monitor. De slagaderwand wordt zo uit
elkaar gedrukt waarna het ballonetje leegloopt. Zo nodig kan dit aantal keren herhaald worden. Om de
coronairen vast te zetten in hun nieuwe positie wordt de vaatwand vaak versterkt met een miniscuul buisje
(stent).
- Een stent is echter wel een lichaamsvreemd object dus je moet levenslang thrombocyten aggregatie remmers
slikken zoals aspirine en clopidogrel.
- Vaak ook statines
- Vervolgens altijd leefstijl advies.
CABG of bypassoperatie wordt ook bij een coronaire vernauwing gegeven.
- Bij een bypassoperatie maakt de chirurg een omleiding om de vernauwing in de kransslagaders te omzeilen.
Door een extra bloedvat aan te leggen en een aansluiting te maken op het vernauwde bloedvat na de
vernauwing, komt er weer genoeg bloed en zuurstof in de hartspier. Deze komen uit de borstwand (aan de
binnenzijde: de arteria thoracica interna), de benen (vena saphena magna), de slagader rond de maag (arteria
gastroepiploica) of de arm (arteria radialis). Na de operatie gaat de patient naar de intensive care voor 1 dag
of langer als complicaties zoals nabloedingen ontstaan. Daarna ongeveer een week op de verpleegafdeling
thoraxchirurgie.
Vraag 3: Indien patient nu wel met een interventie akkoord gaat. Wat geniet de voorkeur: PCI of CABG?
Beargumenteer uw antwoord.
Voorkeur operatie voor deze patiënt: CABG heeft de 1ste voorkeur en een STENT verlaagt de kwaliteit van
leven meer dan een CABG blijkt uit onderzoek. Deze man is erg jong dus kan een CABG makkelijk overleven.
Dus hierdoor zou ik kiezen voor CABG.
Als het een redelijk eenvoudige lesie is die je kan behandelen met dotterprocedure zou je beter PCI
kunnen doen. Als het in meerdere vaten zit of als je ergens niet goed bij kunt, zou je een CABG doen.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6082779/
PCI is natuurlijk wel minder invasief en minder lang herstel. CABG is namelijk een open hart operatie.
3
